便携式超声引导平阳霉素硬化治疗深部口腔颌面部静脉畸形的疗效与安全性：一项回顾性观察研究

《Frontiers in Neurology》：Efficacy and safety of portable ultrasound-guided pingyangmycin sclerotherapy for deep-seated oral and maxillofacial venous malformations: a retrospective observational study

　　

目的：病灶内硬化治疗是静脉畸形（VMs）的主要治疗手段。本研究旨在评估便携式超声引导平阳霉素硬化治疗对门诊深部口腔颌面部静脉畸形患者的疗效与安全性。 方法：这项回顾性研究纳入了2023年8月至2025年9月期间接受便携式超声引导平阳霉素硬化治疗的49例有症状的深部口腔颌面部静脉畸形门诊患者。硬化治疗后的治疗反应分析包括病灶体积缩小和症状改善。采用超声计算病灶体积。患者视角的总体不适感评估采用0–10数字评分量表（NRS）。随访期间记录并发症发生情况。 结果：在49例患者中，每例患者的平均治疗次数为2次（范围，1–5次）。所有患者在硬化治疗后症状均得到缓解。治疗后NRS评分中位数为0（范围，0–1），而治疗前中位数为5（范围，2–10）。在病灶体积方面，21个病灶（42.86%）表现为优效反应（缩小≥90%）。23个病灶（46.94%）表现为中效反应（缩小≥50%且<90%）。5个病灶（10.2%）表现为轻度缩小（缩小<50%）。治疗后平均病灶尺寸为1.54 × 0.87 × 0.96 cm，对应计算体积为0.47 cm3，而治疗前平均尺寸为3.27 × 1.69 × 1.85 cm（体积，3.59 cm3）。所有患者的平均体积缩小率为82%。配对分析显示，硬化治疗后病灶体积和NRS评分均显著改善。本研究未发生严重并发症。 结论：便携式超声引导平阳霉素硬化治疗对于深部口腔颌面部静脉畸形患者是一种可行且耐受性良好的门诊操作。

论文解读

一、研究背景与目的

静脉畸形（venous malformations, VMs）是口腔颌面部区域最常见的低流速血管畸形，其发病机制尚未完全阐明，目前认为多数病灶起源于携带TEK或PIK3CA基因突变的内皮细胞。浅表病灶临床上常表现为蓝紫色、柔软、可压缩的肿块，而深部病灶多位于肌肉内或肌间隙内，早期皮肤和口腔黏膜外观正常。随着病灶进行性生长，可能影响周围正常组织并产生疼痛、出血、肿胀等症状，甚至出现重要结构阻塞、功能障碍和美学损毁等严重并发症。深部口腔颌面部静脉畸形因位置深在、难以触及，且手术切除后复发率高，构成显著的治疗挑战。病灶内硬化治疗是口腔颌面部静脉畸形的金标准治疗方案，目前最常用的硬化剂包括博来霉素、平阳霉素、聚多卡醇和十四烷基硫酸钠。平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素，也是最知名的硬化剂之一，既往临床研究已证实其治疗血管畸形的有效性和安全性。

影像学检查对于深部静脉畸形的诊断和治疗至关重要。超声作为一种成本较低的影像引导工具，可优化低流速血管畸形患者的硬化治疗结局。随着超声设备的发展，更小、更便携的设备如笔记本电脑式超声和无线掌上超声，为门诊患者实施硬化治疗提供了机会。然而，便携式超声引导平阳霉素硬化治疗深部静脉畸形的具体疗效和安全性尚未被探索。便携式设备相对较低的图像分辨率和多普勒灵敏度是否会影响病灶内注射的精准度尚不明确。因此，本研究旨在评估便携式超声引导平阳霉素硬化治疗对门诊深部口腔颌面部静脉畸形患者的疗效与安全性，并假设该技术是一种可行的治疗方法，能够获得良好的临床反应和可接受的、自限性的不良事件。

二、研究设计与方法

这是一项回顾性观察研究，研究方案经四川大学华西口腔医院机构伦理委员会批准。研究人员通过检索电子病历系统，连续识别2023年8月至2025年9月期间在该院口腔颌面外科接受便携式超声引导平阳霉素硬化治疗的72例深部口腔颌面部静脉畸形患者。排除病历资料不完整或缺少基线临床或超声影像的17例患者后，55例符合条件；其中49例具有完整的治疗前后数据并纳入最终分析，6例因初次治疗后失访被排除。纳入标准为根据ISSVA定义经病史、体格检查和影像学检查确诊的深部散发性静脉畸形，且根据Puig分类为I型和II型，伴有疼痛、肿胀和增大症状。

所有操作均在门诊治疗室局部麻醉下进行。平阳霉素溶液配制为：8 mg平阳霉素粉末溶于3 mL 2%利多卡因、4 mL生理盐水和1 mL地塞米松（5 mg），终浓度为1 mg/mL。每次治疗平阳霉素溶液体积取决于病灶大小和剂量限制，理想情况下1 cm²病灶面积注射1–2 mL，成人单次最大剂量限制为8 mg，儿童为4 mg。所有操作均由同一位资深外科医生使用同一台便携式超声设备（M9，迈瑞，深圳）完成，采用L12-4S线性探头，频率范围3–13 MHz，穿刺深度动态调整在1–3 cm之间。在超声实时可视化下，经皮肤或黏膜穿刺点直接插入输血针，回抽见静脉血后缓慢注射平阳霉素溶液，直至溶液在病灶内均匀分布。注射后局部压迫，临床医生监测30分钟。患者每4周随访一次，根据个体反应和剂量限制进行1–5次个性化硬化治疗，成人平阳霉素总量不超过40 mg，儿童1年内不超过20 mg。治疗终点为症状或病灶消失。

结局分析包括人口学和临床数据、治疗反应和并发症。超声用于计算每个受试者的病灶体积，采用椭球体积公式V = π/6 × a × b × c。病灶体积缩小分为优效（缩小≥90%）、中效（缩小≥50%且<90%）、轻度（缩小<50%）和无反应。三位对治疗前后时间点设盲的临床医生独立测量每个病灶，最终取算术平均值。患者总体不适感采用0–10数字评分量表（NRS）评估。严重并发症定义为需要计划外住院、导致永久性功能损害或危及生命的不良事件。

三、研究结果

3.1 治疗前患者特征

最终纳入49例患者，平均年龄37.59岁（范围10–73岁），其中女性36例（73.47%），男性13例（26.53%）。病灶分布：腮腺区14例（28.57%）、颌下区11例（22.45%）、颊部18例（36.73%）、舌部4例（8.16%）、颏下区1例（2.04%）、眶下区1例（2.04%）。13例患者有既往治疗史，其中10例接受过硬化治疗，1例接受过激光治疗，1例接受过手术治疗，1例同时接受过手术和硬化治疗。所有患者初诊时均有症状，治疗前NRS评分中位数为5（范围2–10）。治疗前平均病灶尺寸为3.27 × 1.69 × 1.85 cm，计算体积为3.59 cm³。

3.2 治疗疗效与并发症

49例患者共进行98次硬化治疗，平均每例2次（范围1–5次）。16例（32.65%）患者仅接受1次治疗，21例（42.86%）接受2次，9例（18.37%）接受3次，2例（4.08%）接受4次，1例（2.04%）接受5次。共注射平阳霉素431.5 mg，个体平均剂量8.81 mg（范围2.5–24 mg），每次平均4.4 mg（范围1.5–8 mg）。所有患者治疗后均感到症状缓解，治疗后NRS评分中位数为0（范围0–1），41例（83.67%）患者无症状，8例（16.33%）仅残留轻微不适。病灶体积方面，21个病灶（42.86%）表现为优效反应，23个病灶（46.94%）表现为中效反应，5个病灶（10.2%）表现为轻度缩小。治疗后平均病灶尺寸为1.54 × 0.87 × 0.96 cm，计算体积为0.47 cm³，平均体积缩小率为82%。配对分析显示病灶体积和NRS评分均显著改善，中位随访期为12个月。安全性方面，未发生皮肤或口腔黏膜坏死、过敏反应、肺栓塞等严重并发症。所有49例患者（100%）在72次（73.47%）硬化治疗后出现自限性疼痛和肿胀，1–2周内自行消退；3例患者（6.12%）在4次（4.08%）注射后出现局部口腔黏膜溃疡，2周内完全愈合。无患者因不良事件需要计划外住院或出现永久性功能损害。

3.3 影响治疗结局的因素

研究人员采用有序逻辑回归分析评估年龄、性别和初始病灶体积与病灶缩小和治疗次数的关联。结果显示，病灶缩小程度与年龄、性别和初始病灶体积均无显著相关（P > 0.05）。治疗次数与初始病灶体积呈正相关（P < 0.05），即体积较大的病灶通常需要更多治疗次数才能获得有效结局，而治疗次数与年龄和性别无显著关联。

四、讨论与结论

讨论部分指出，平阳霉素是博来霉素的衍生物，结构相似，近年证据表明其疗效与博来霉素相当，但并发症更少、成本更低。一项涉及1121例患者的荟萃分析报告平阳霉素的轻微并发症发生率低于10%，而博来霉素约为26%，提示平阳霉素具有更优的安全性。本研究中1 mg/mL平阳霉素硬化治疗未发生严重不良事件，但术后局部反应普遍存在，总体安全性在门诊环境中可接受。既往研究多在全麻下使用DSA、常规超声或透视等固定影像系统引导，本研究采用便携式超声设备在门诊无镇静或全麻条件下引导注射，避免了全麻和住院相关的额外成本和风险，缩短了治疗疗程。关于硬化治疗的停止时机，本研究以症状或病灶消失为标准，83.67%患者治疗后无症状。关于复发，本研究在中位12个月随访期内未记录复发，但13例患者有既往硬化治疗史且均在1年以上复发，提示长期随访的必要性。研究局限性包括样本量较小、单中心连续入组可能引入选择偏倚、随访时间不足以捕捉长期复发、NRS量表为适应性改良而非经过正式心理测量学验证的工具、缺乏对照比较等。

结论：便携式超声引导平阳霉素硬化治疗在这一选择性门诊队列中与良好的短期至中期临床和体积学结局相关，未观察到严重并发症。需要采用标准化结局评估和更长随访的对照研究来确认其比较疗效、安全性和长期持久性。