基于德尔菲共识的成人癫痫家庭照护者健康相关生活质量核心结局集构建研究

《Epileptic Disorders》：Core outcome set for quality of life of family caregivers of adults with epilepsy: A Delphi consensus study

　　

摘要 目的：癫痫显著影响患者的日常功能及健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）。目前对成人癫痫患者家庭照护者的HRQOL知之甚少，然而患者与照护者的功能状态相互关联，且照护者未满足的支持需求较高。基于共识的核心结局集（core outcome set）可指导对照护者HRQOL进行更结构化的评估，并有助于及时干预。 方法：开展了一项三轮德尔菲（Delphi）研究，以确定对家庭照护者HRQOL最为重要的结局。招募了三类利益相关者群体：经验专家（照护者/成人癫痫患者）、医疗保健专业人员及研究人员。在两轮问卷调查中，参与者对结局的相关性、可行性及可改变性进行评分。预设共识阈值（相关性同意率≥80%）用于指导结局筛选。在第三轮中，参与者对每个HRQOL领域的三个相关结局进行优先排序。由此产生的初步核心结局集交由第二个利益相关者小组审查其范围、重叠性及可行性，随后最终确定。 结果：来自10个国家的34名经验专家、医疗保健专业人员及研究人员参与了研究。在第1轮（N=34）和第2轮（N=32）中，41项结局达到≥80%的相关性阈值并被保留。在第3轮（N=30）中，参与者优先排序出18项结局。经第二个小组（N=25）审查后，最终核心结局集包括照护者的身体功能（总体健康、睡眠、疲劳）、情绪功能（情绪（不）稳定性、癫痫发作担忧、不堪重负感、心理韧性）、社会功能（个人关系、家庭关系、社会污名）、精神/宗教功能（希望、目的/意义）、任务与责任（理解诊断与治疗、应对行为变化）以及自我照护、喘息服务和经济安全。研究人员建议优先选择具有良好心理测量学特性、语言可及性及低管理负担的结局测量工具，以促进照护者评估。 意义：这项国际德尔菲共识研究确立了成人癫痫患者照护者HRQOL的18项核心结局。使用经过验证的工具对核心结局集进行结构化评估，可支持及时识别并干预以缓解照护者HRQOL问题。 要点 •这项国际德尔菲共识研究确立了成人癫痫患者照护者HRQOL的18项核心结局。 •核心结局反映了照护者身体、情绪、社会及精神/宗教功能的关键方面。 •使用经过验证的工具定期评估核心结局，可实现对家庭照护者HRQOL问题的及时干预。

论文解读：成人癫痫家庭照护者健康相关生活质量核心结局集的德尔菲共识研究

一、研究背景与问题

癫痫是一种常见的神经系统疾病，终生患病率为每千人7.60例。尽管治疗手段不断进步，许多患者仍需终生与疾病共存，因功能损害和持续的社会污名而处于脆弱状态。癫痫对患者健康相关生活质量（HRQOL）的广泛影响已有充分文献记载，涵盖身体、认知、情绪、社会及精神功能等多个维度，且各维度相互关联。高发作负担和低社会经济地位与较差的HRQOL结局密切相关。

然而，既往研究主要聚焦于改善成人患者的照护，对家庭照护者需求与福祉的关注严重不足。在一项包含139篇文献的系统综述中，仅16篇（11.5%）纳入家庭照护者并报告其自身福祉。现有证据表明，照护者负担显著，尤其在照护认知受损患者时更为突出。照护者报告的身体问题包括睡眠障碍、头痛和高血压；社会功能在亲密关系和家庭动态中均受影响；情绪功能以高水平的抑郁、焦虑、对癫痫发作的担忧及总体高压力为特征；就业和经济稳定性也可能因照护癫痫患者而受损。

在临床实践中监测HRQOL对于实现个体化照护、早期发现问题并及时干预至关重要。核心结局集（core outcome set）定义了跨照护情境需测量的最低标准化结局集合，可支持一致且以人为中心的HRQOL监测。由于HRQOL本质上是主观的，最好使用患者报告结局测量工具（patient-reported outcome measures, PROMs）进行评估。尽管针对成人和儿童癫痫患者的核心结局集已相继开发，但哪些结局对癫痫患者家庭照护者至关重要、以及如何测量这些结局，仍不明确。因此，本研究旨在通过德尔菲（Delphi）共识方法，识别并优先排序对成人癫痫患者照护者HRQOL至关重要的核心结局集，以便在临床环境中使用。

二、研究设计与方法

研究采用三轮在线德尔菲共识设计，招募了三类利益相关者群体：经验专家（成人癫痫患者的照护者或患者本人）、医疗保健专业人员（任何专科，具有为成人癫痫患者和/或其照护者提供专业有偿照护经验）以及研究人员（具有癫痫、HRQOL和/或家庭照护研究经验）。参与者通过研究团队网络、声誉识别、研究网页、社交媒体及播客节目等多种途径招募。研究目标为30人左右的群体，以确保不同利益相关者的广泛代表性，并允许轮次间一定程度的流失。

研究程序包括：初始联系符合条件的利益相关者并共享通俗语言项目摘要，随后提供完整参与者信息表和知情同意声明。同意参与者通过Castor电子数据采集（EDC）系统确认同意、提供基本社会人口学信息并开始第1轮调查（2025年10月）。第2轮和第3轮分别于2025年11月和12月进行，每轮发送最多两次提醒。调查提供荷兰语和英语版本，经验专家在完成全部三轮调查后获得价值30欧元的礼品券。

德尔菲调查方法如下：首先根据文献综述（包括癫痫特定照护研究、面临类似挑战的其他照护者人群如脑肿瘤、痴呆或其他神经系统疾病照护者）及项目团队讨论，起草初始结局列表，按身体功能、心理功能、认知功能、社会功能、精神功能、自我照护、工作和财务等领域组织，共51个项目。第1轮中，利益相关者对每个项目按1至9分制评分三项指标：相关性（1=不相关至9=高度相关）、常规照护中测量的可行性（1=完全不可行至9=高度可行）以及可改变性（1=完全不可改变至9=高度可改变）。每个领域提供自由文本框以允许建议其他相关结局。相关性共识阈值预设为≥80%（评分7-9纳入初步结局集）。第2轮对剩余结局采用相同共识阈值。第3轮聚焦于前两轮达成共识纳入的结局，参与者按领域（身体、心理、社会、精神功能，然后自我照护，最后工作和财务合并）选出他们认为对照护者HRQOL最关键的3个结局。最后，利益相关者可表明他们最重视的领域。

初步核心结局集由第3轮中排名第一、第二或第三位的结局构成。项目负责人（FV、FB）审查结局列表以识别概念重叠——例如两个结局可被视为同一潜在构念的正反面。当多个结局排名相似时，优先考虑经验专家的意见。利益相关者对领域重要性的回应指导了每个领域允许的结局数量决策。随后，初步核心结局集提交给外部利益相关者代表小组进行验证，包括医疗保健专业人员和研究人员联合组（n=6）、社会工作者小组（n=12）以及面对面咨询的经验专家（n=7）。讨论为半结构化，聚焦于初步结局集的总体印象、完整性和长度、构念中的矛盾或重叠，以及结局集是否覆盖临床实践中有用的结局。

核心结局集开发完成后，研究团队旨在寻找经过验证的问卷来测量这些结局。通过系统综述确定的经验证PROMs被列出并映射到核心结局集中的构念，同时进行针对性文献检索以识别照护者或特定核心结局的PROMs。结局由首席研究员（FB）匹配至结局测量工具，优先考虑：（1）良好的表面效度；（2）心理测量效度证据，优先考虑满意的重测信度；（3）广泛的语言可及性；（4）简洁性，优先考虑10项以内或5分钟内可完成的工具；（5）工具间评估结局的有限重叠。在建议的结局测量工具列表最终确定前征求了所有合著者的专家意见。

统计分析方面，每轮德尔菲后使用Excel进行描述性统计分析。缺失数据予以描述但不进行插补。计算相关性同意比例并根据共识阈值编码决策。第1轮：相关性共识阈值≥80%（评分1-3移除；7-9纳入下一轮）。第2轮：相关性共识阈值≥80%（评分1-6移除；7-9纳入第3轮）。第3轮：按领域审查各利益相关者的回答，对最优先结局进行排序。当结局排名相同时，将利益相关者分为两组：医疗保健专业人员和研究人员合并（组1）与经验专家（组2），比较组间意见，意见冲突时优先考虑经验专家的意见。

三、研究结果

3.1 参与者

共邀请了33名医疗保健专业人员、27名研究人员和10名经验专家参与，另有13名经验专家通过社交媒体、研究网站和播客节目响应招募。最终34名利益相关者参与，代表医疗保健专业人员（n=19）、研究人员（n=17）和经验专家（n=15），部分个体代表多个利益相关者群体。参与者来自10个国家，样本以女性为主（82.4%），6名男性参与者。第2轮和第3轮分别由32名（94.1%）和30名（88.2%）参与者完成。

3.2 第1轮

第1轮中，51个项目中的36个（71%）被≥80%的参与者评为高度相关（评分7、8或9）。情绪和社会领域项目被评为高度相关的比例特别高。相比之下，低相关性同意率最高的是身体功能领域的"恶心"（35.3%），其次是"糖尿病"（29.4%）。没有结局因低相关性被移除，15个项目保留至第2轮。38条自由文本回复被主题分组为8个新项目用于第2轮（背痛、活动能力、关节问题、无助感、内疚感、拥有自己的梦想、雇主灵活性、住房）。

三个利益相关者群体的回应总体良好一致。经验专家中≥80%认为另外6个结局高度相关（高血压、提前规划、社交活动/爱好、满足感、喘息服务、福利），而医疗保健专业人员和研究人员中≥80%均将希望评为高度相关，但经验专家未如此。

3.3 第2轮

第1轮保留的15个结局加上8个新项目共23个结局进入第2轮。参与者（N=32）对5个项目达成高度相关性共识（≥80%共识阈值：评分7、8或9）：活动能力、无助感、担心他人对癫痫的看法、雇主灵活性和住房。未达到共识阈值的18个结局被删除。三个利益相关者群体的回应再次良好一致。经验专家中≥80%比医疗保健专业人员和研究人员多评了4个结局为高度相关（活动能力、记忆、提前规划、福利）。

3.4 第3轮

第3轮中，参与者按领域选出最相关的3个结局。关于各领域重要性，参与者认为心理功能最重要，精神功能最不重要。身体功能领域：总体健康排名最高，其次是疲劳，再次是睡眠问题。心理功能领域：癫痫发作担忧排名最高，其次是不堪重负感，控制感和心理韧性并列第三。社会功能领域：个人关系排名第一，家庭功能第二，应对社会污名第三。精神功能领域：意义或目的排名第一，希望第二，悲伤第三。任务与责任领域：理解患者的诊断和治疗方案分别排名第一和第二。应对行为变化、认知功能变化和健康素养（从原本空置的"认知功能"领域移至"任务与责任"）并列第三。自我照护、工作和财务领域：自我照护排名最高，经济安全第二，喘息服务第三。

比较利益相关者群体间的回应差异（医疗保健专业人员加研究人员与经验专家），9个优先结局完全一致（总体健康、疲劳、癫痫发作担忧、个人关系、应对社会污名、意义或目的、希望、自我照护、经济安全）。6个结局概念相关但非精确匹配（如睡眠问题与精疲力竭）。最明显的意见分歧出现在"任务与责任"领域，经验专家优先考虑应对相关结局（知道癫痫发作时该怎么做、应对患者认知功能变化、应对患者行为变化），而其他利益相关者优先考虑更多知识相关结局（理解患者诊断、理解患者治疗方案、健康素养）。

3.5 初步核心结局集

第3轮产生21个结局，基于感知重叠（如不同时纳入疲劳和精疲力竭，或控制感和心理韧性）、参与者报告的领域感知重要性（允许心理功能4个结局而精神功能仅2个）压缩为18个结局的初步核心结局集。在组水平分析的基础上，适用时优先考虑经验专家意见。例如，在"任务与责任"中三个结局并列第三，经验专家表现出对应对型结局的偏好，故保留应对行为变化。

3.6 外部验证

共25名外部利益相关者审阅了初步结局集，认可并确认了所包含的结局。基于反馈实施了若干小幅修改：（1）"心理功能"领域更名为"情绪功能"；（2）该领域内新增"情绪（不）稳定性"以允许测量与癫痫发作担忧无关的一般情绪功能；（3）"控制感"和"心理韧性"被认为重叠，保留"心理韧性"；（4）"精神功能"领域更名为"宗教或精神功能"。最终核心结局集由18个结局组成。

3.7 推荐的结局测量工具

在平衡心理测量学特性、语言可及性、简洁性和工具间重叠的基础上，可考虑使用以下工具评估核心结局集：CarerQol7D+CarerQol-VAS（8项，评估总体健康、情绪（不）稳定性、个人关系、经济安全、疲劳、癫痫发作担忧）、改良照护者压力量表（Modified Caregiver Strain Index，13项，评估睡眠问题、不堪重负感、个人关系、应对行为变化、经济安全、自我照护、喘息）、癫痫发作担忧量表（Seizure Worry Scale，2项，直接评估癫痫发作担忧）、Jacoby污名量表修订版（Jacoby's Stigma Scale-Revised，3项，评估应对社会污名）、精神健康指数（Spirituality Index of Well-Being，12项，评估不堪重负感、心理韧性、意义/目的、希望）、家庭APGAR（Family APGAR，5项，评估家庭关系）、BRIEF健康素养筛查工具（BRIEF: Health Literacy Screening Tool，4项，评估理解患者诊断和治疗方案）。共7个工具47个项目，估计完成所有项目约需15分钟。

四、讨论与结论

4.1 主要发现总结

研究通过三轮在线德尔菲共识方法，使用预设阈值和优先排序练习，在10个国家34名专家的参与下设计了初步核心结局集，并经25名进一步利益相关者验证和细化，最终形成涵盖6个类别18个结局的核心结局集。第1轮中51个结局中有36个（71%）达到预设的高度相关性共识阈值；第2轮中23个呈现结局中有5个（22%）达到阈值，共产生41个高度相关结局。情绪和社会功能、任务与责任以及自我照护领域的高度相关性共识尤为强烈。第3轮用于将41个相关结局压缩为初步核心集，优先考虑经验专家意见，平衡利益相关者感知的领域重要性，并检查重叠后再经外部利益相关者小组验证。

由于多达41个结局被≥80%的利益相关者评为高度相关，较短的最终核心结局集不可避免地未包含利益相关者认为重要的所有内容。按领域分类结局虽失去了一些总体重要性排序的灵活性，但有助于保持与HRQOL和照护者负担常见概念化的一致性。研究提供了可用于临床实践评估核心结局的结局测量工具暂定建议，共7个工具47个项目，估计完成约需15分钟。但需注意这些仅为暂定建议，工具通常未在癫痫照护者人群中开发或验证，需要进一步心理测量学评估。

4.2 临床相关性与意义

核心结局集代表了癫痫照护者HRQOL最重要的结局，捕捉了经验专家、医疗保健专业人员和研究人员认为与成人癫痫患者密切相关的日常生活中的最相关挑战。核心结局集将照护者的情绪健康、社会联系、自我照护和责任管理置于前沿，这些领域在临床咨询中往往未被涉及。通过常规评估这些结局，可更早识别问题并及时提供支持，以防止病情升级和对照护者及成人癫痫患者的潜在负面影响。这符合以家庭为中心的照护框架。

随着进一步开发和心理测量学评估，建议的结局测量工具可用于常规照护中以监测照护者结局。虽然HRQOL结局的常规监测在患者照护中日益普遍，但家庭照护者作为患者支持系统的关键组成部分，传统上未被认可为也可能受益于监测和针对性支持提供的个体。照护者HRQOL的常规监测可帮助识别需要进一步支持者，可通过阶梯式照护方法提供支持，从阈下问题的心理教育材料和自我管理建议，到转诊初级保健医生，再到最严重需求时转介心理学家和社会工作者的专科支持。这不仅可能惠及照护者，也可能惠及患者——在其他人群中，照护者福祉与患者结局之间的明确联系已被证实。是否现实或可行地将照护者HRQOL常规监测纳入实践，将很大程度上取决于具体的健康和社会照护环境。

4.3 优势与局限性

研究优势包括经验专家的早期和持续参与，从指导第1轮结局选择的咨询，到德尔菲利益相关者中的平等代表——在第3轮优先排序练习中为其回应增加额外权重——再到核心结局集验证和细化的参与，以及在识别和推荐结局测量工具中的意见征询。虽然经验专家在研究中的参与日益被认为在核心结局集开发早期也带来巨大价值，但他们并不常作为平等伙伴参与。

尽管德尔菲轮次中参与的样本规模相对适中，可能影响发现的可复制性，但研究超过了初始样本量目标并保持了出色的轮次间保留率。虽然利益相关者来自横跨5大洲的10个国家是优势，但应注意样本中略过半（53%）来自荷兰，可能使结果偏向特定健康和社会照护环境中的相关性。研究未评估参与者的社会经济地位，但样本可能偏向更富裕的利益相关者，尽管采用了多种招募方法。因此，可能存在偏向西方高收入国家观点的潜在偏差，在未来应用核心结局集时需加以考虑。事实上，虽然总体而言照护成人癫痫患者的照护者负担被描述为轻度至中度，但发展中国家的照护者可能报告更广泛的问题，与文化和社会经济因素相关。可能需要进一步研究以确认核心结局集的普遍适用性。

利益相关者中女性的过度代表也可能使结果产生偏差。虽然女性确实构成家庭照护者的大多数，但她们似乎也面临更大的照护情绪负担风险。一般而言，女性在PROMs上比男性更差地评价自己的结局，医疗保健专业人员可能对患者及其家庭照护者存在隐性的性别偏见。更平等的性别分布将更为可取。

用于在临床实践环境中评估这些核心结局的结局测量工具暂定建议应仅作为建议的起点使用。几个工具需要在照护者人群中进一步心理测量学评估和/或翻译成不同语言。最后，研究呈现给利益相关者的结局包括积极（如"心理韧性"）和消极（如"不堪重负感"）构念，研究人员务实地按最佳感知匹配将其分组为专题领域。一些结局可能适合多个领域标题，这可能使利益相关者的优先排序更加困难。

4.4 结论

这项国际德尔菲共识研究确立了成人癫痫患者照护者HRQOL的18项核心结局。使用经过验证的工具对核心结局集进行结构化评估，可支持及时识别并干预以缓解家庭照护者的HRQOL问题。