《International Journal of Mental Health and Addiction》：Social Exposure to Gambling and Gambling Involvement Among 4176 Italian Adolescents: A Cross-Sectional Study
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赌博行为可被视为个体特征与社会环境相互作用的产物。研究人员分析了4176名14–17岁意大利学生的横断面数据，使用改良Poisson广义估计方程（GEE）模型并考虑学校层面聚类，以探讨社会人口学因素及报告的不同社会圈层中习惯性（每日/几乎每日）赌博暴露与赌博参
赌博行为可被视为个体特征与社会环境相互作用的产物。研究人员分析了4176名14–17岁意大利学生的横断面数据，使用改良Poisson广义估计方程（GEE）模型并考虑学校层面聚类，以探讨社会人口学因素及报告的不同社会圈层中习惯性（每日/几乎每日）赌博暴露与赌博参与之间的关联。总体而言，53.7%的参与者报告终生赌博经历；其中，20.1%报告常规（≥1次/月）赌博。终生赌博和常规赌博在年龄、性别、国籍和学校类型方面呈现不同的社会人口学模式。在有终生赌博经历者中，经社会圈层相互调整后，在密切亲属、朋友或熟人中认识习惯性赌博者与常规赌博独立相关，朋友中关联最强（调整患病率比[aPR]：1.90，95%置信区间[CI] 1.47–2.45）。常规赌博也随参与者认识习惯性赌博者的社会圈层数量增加而增加（趋势p<0.001），尽管估计值在三个和四个圈层之间趋于平台。这些发现提示青少年赌博倾向于在人际网络中聚集，并支持同时考虑社会人口学特征和更广泛关系背景的预防策略。
一、研究背景与问题
赌博日益被视为公共卫生威胁。青少年赌博尤其值得关注，因为他们可能更易受到赌博相关伤害，且这一阶段的赌博可能干扰发展与教育轨迹，并对成年期产生潜在持久后果。尽管存在法定年龄限制，全球青少年过去一年赌博参与率估计约为18%，意大利属于参与水平最高的国家之一。赌博可在社会生态模型（social ecological model）框架下理解，即健康相关行为是个体特征与社会环境多层面影响相互作用的结果。以往研究表明，除个人背景和心理因素（如冲动性、感觉寻求）外，人际影响在青少年赌博参与中起重要作用。例如，同伴群体中的赞成赌博意见、父母认可及对赌博的宽容态度与青少年赌博参与相关；父母不赞成似乎可抑制青少年赌博，不赌博的青少年更可能有同样不赌博的朋友。这些模式可能反映两种规范过程：描述性规范（descriptive norms，指对他人赌博行为的感知）和指令性规范（injunctive norms，指感知到的社会认可）。因此，在不同社会圈层中认识赌博者，如家庭成员、朋友、学校同伴或熟人，可能塑造关于赌博普遍性和可接受性的感知，从而强化描述性和指令性规范。从这一角度看，赌博参与不仅由心理和情境因素导致的个体易感性塑造，也可能由社会网络中赌博行为暴露塑造，类似传染病发生取决于宿主易感性和暴露模式。以往研究广泛考察了青少年赌博的个体决定因素，但一些相关社会人口学因素，尤其是教育因素和移民背景，关注较少；同时，关于父母和同伴态度的研究较多，但对更广泛人际环境中常规赌博暴露的作用知之甚少。考察多个社会圈层中的这种暴露，有助于澄清不同影响来源是否独立贡献于赌博参与，以及其效应是否在青少年网络中累积。2000年代前二十年，意大利北部Pavia曾因赌博而受到关注。研究人员利用Semi di Melo研究中心Selfie Project于2022年在Pavia十所高中收集的数据，研究青少年赌博参与如何随社会人口学特征和报告的习惯性赌博社会暴露而变化。具体目标为：评估法定性别、出生年份、学校类型和国籍与终生赌博及常规（≥1次/月）赌博的关联；确定在有既往赌博经历者中，认识不同社会圈层（家庭成员、密切亲属、朋友和熟人）中每日或几乎每日赌博者是否与常规赌博相关。
二、研究开展、结论与意义
该研究采用横断面设计，在意大利北部Pavia开展，分析4176名14–17岁学生。结果显示，53.7%报告终生赌博经历，其中20.1%报告常规赌博。终生赌博和常规赌博呈现不同社会人口学模式：终生赌博在较年长者和意大利出生者中更常见，而常规赌博在男性和技术学院或职业学院学生中更普遍。在有终生赌博经历者中，经社会圈层相互调整后，认识密切亲属、朋友或熟人中的习惯性赌博者与常规赌博独立相关，朋友关联最强；常规赌博还随认识习惯性赌博者的社会圈层数量增加而增加，但三个和四个圈层之间估计趋于平台。这些发现提示青少年赌博倾向于在人际网络中聚集，支持预防策略同时考虑社会人口学特征和更广泛关系背景。其意义在于，将青少年赌博置于个体易感性与社会暴露共同作用的框架中，并提示可借鉴传染病控制思路，既增强个体抵抗，也减少社会和环境暴露。
关键技术方法：研究采用横断面设计，数据来自Semi di Melo研究中心Selfie Project于2022年1—6月在意大利Pavia十所高中（普通高中、技术学院、职业学院）开展的匿名计算机辅助网络访谈（CAWI）问卷。原始数据6004份，保留2004—2008年出生未成年人4668份，排除492份内部不一致记录，最终分析4176份。终生赌博指曾参与至少一种所列赌博形式，常规赌博指过去一年≥1次/月。社会暴露指在密切亲属、其他亲属、朋友、熟人中认识每日/几乎每日赌博者。采用改良Poisson广义估计方程（GEE）估计调整患病率比（aPR），按学校机构聚类，使用exchangeable工作相关结构、CR2偏差校正聚类稳健协方差估计与Satterthwaite自由度，并估计组内相关系数（ICC）；另做全样本、教育轨道聚类、出生年分类和Benjamini–Hochberg错误发现率敏感性分析。
三、研究结果
（一）样本特征。研究通过描述性分析显示，4176名学生中女性2309名（55.3%），男性1867名（44.7%）。出生年份为2004年21.0%、2005年24.3%、2006年26.6%、2007年26.3%、2008年1.8%。约一半学生就读普通高中（49.6%），30.5%就读技术学院，20.0%就读职业学院。大多数为意大利籍（85.2%），4.9%为外国出生，9.9%为外国国籍但在意大利出生。报告的社会暴露因圈层而异：8.8%认识至少一名习惯性赌博的密切亲属，15.8%认识其他亲属，21.0%认识朋友，30.0%认识熟人。54.7%报告没有任何社会圈层含习惯性赌博者，23.8%报告一个，14.9%报告两个，4.3%报告三个，2.3%报告四个。总体2241名（53.7%）报告终生赌博经历；其中有终生赌博经历者中450名（20.1%）符合常规赌博定义。
（二）终生赌博与常规赌博的社会人口学关联。通过调整模型分析，终生赌博在2005年出生者（aPR=0.93；95% CI 0.86–1.00）、2006年出生者（aPR=0.88；95% CI 0.80–0.96）和2007—2008年出生者（aPR=0.86；95% CI 0.79–0.93）中低于2004年出生者。外国出生者终生赌博患病率低于意大利籍者（aPR=0.64；95% CI 0.50–0.82）。法定性别或学校类型与终生赌博未观察到明确关联。在有终生赌博经历者中，常规赌博在男性中高于女性（aPR=1.81；95% CI 1.49–2.21），在技术学院学生（aPR=1.39；95% CI 1.04–1.84）和职业学院学生（aPR=1.53；95% CI 1.08–2.17）中高于普通高中学生。常规赌博与出生年份或国籍未观察到明确关联。
（三）社会圈层暴露与常规赌博。通过调整社会人口学特征，认识密切亲属（aPR=1.79；95% CI 1.43–2.24）、其他亲属（aPR=1.38；95% CI 1.02–1.87）、朋友（aPR=2.43；95% CI 1.90–3.11）或熟人（aPR=2.14；95% CI 1.67–2.75）中的习惯性赌博者，均与常规赌博较高患病率相关。同时调整四个社会圈层后，密切亲属（aPR=1.42；95% CI 1.23–1.63）、朋友（aPR=1.90；95% CI 1.47–2.45）和熟人（aPR=1.64；95% CI 1.28–2.11）的关联仍存在，而其他亲属关联不再明显（aPR=0.98；95% CI 0.74–1.29）。朋友中的习惯性赌博关联最强。常规赌博也随报告认识习惯性赌博者的社会圈层数量增加而增加：与没有此类圈层者相比，一个圈层aPR=1.81（95% CI 1.52–2.15），两个圈层aPR=2.70（95% CI 1.95–3.74），三个圈层aPR=3.84（95% CI 2.26–6.52），四个圈层aPR=3.86（95% CI 2.36–6.32）。序数分析支持总体分级关联，每增加一个社会圈层aPR=1.47（95% CI 1.30–1.67；趋势p<0.001），但类别估计在三个和四个圈层之间趋于平台。
（四）聚类、排除比较和敏感性分析。学校机构层面组内相关系数（ICC）为终生赌博0.045，有终生赌博经历者中常规赌博0.029；嵌套模型提示教育轨道层面额外聚类有限。在4668名合格参与者中，纳入者与排除者在法定性别（p=0.002）、学校类型（p<0.001）和学校机构（p=0.002）分布上不同，而出生年份（p=0.693）或国籍（p=0.431）无差异。针对以终生赌博为条件可能带来的选择偏倚，全样本敏感性分析显示关联模式基本不变：密切亲属（aPR=1.52；95% CI 1.30–1.77）、朋友（aPR=2.63；95% CI 1.94–3.57）和熟人（aPR=1.82；95% CI 1.39–2.38）仍与常规赌博相关，其他亲属则无（aPR=1.02；95% CI 0.71–1.47）。以教育轨道为聚类层面、保留2007和2008为独立出生年类别、以及Benjamini–Hochberg错误发现率调整的补充分析，均得到实质一致结果。
四、讨论部分总结与研究结论翻译
讨论部分指出，该研究结果进一步支持现有证据，即赌博在意大利青少年中广泛存在：超过一半参与者报告终生赌博，其中约五分之一报告常规赌博。终生赌博和常规赌博呈现不同社会人口学模式：终生赌博在较年长者和外国出生者中较少，而常规赌博在男性及技术学院或职业学院学生中更普遍。报告的习惯性赌博社会暴露常见，近一半参与者认识至少一名每日或几乎每日赌博者。在有终生赌博经历者中，报告密切亲属、朋友或熟人每日或几乎每日赌博与常规赌博较高患病率相关，朋友关联最强。常规赌博还与社会圈层数量呈总体分级关联，但三个和四个圈层之间估计趋于平台。
讨论认为，学生终生赌博和常规赌博比例与其他意大利青少年研究一致，提示尽管存在监管限制，未成年人赌博仍持续，需要加强预防和执法。赌博参与的社会人口学相关因素因参与水平而异。常规赌博在男性中更普遍，与既往研究一致；男性可能因心理和文化因素在赌博上花费更多时间和金钱，赌博参与也可能反映性别角色社会化过程。学校类型与终生赌博在调整后无明确关联，但常规赌博在技术学院和职业学院学生中更普遍；在意大利，较高社会经济背景青少年更可能就读普通高中，较低社会经济背景者更可能进入技术或职业学院，而较低社会经济地位与更高赌博参与及相关风险行为相关，因此学校类型差异可能部分反映未直接测量的社会经济差异。外国出生者终生赌博可能性较低，可能反映意大利赌博自由化和接受度较高，而外国国籍者可能来自赌博不被主流文化接受或不合法的国家；在有终生赌博经历者中，国籍组间常规赌博无明确差异，提示文化因素可能更多影响赌博开始而非进展。
在不同社会圈层中，报告习惯性赌博暴露与常规赌博相关。相互调整后，朋友关联最强，其次为熟人、密切亲属，而其他亲属关联不再明显。朋友关联特别强，与社会生态模型及既往研究一致，即同伴比密切亲属对年轻人选择影响更大。但需要注意，赌博者可能更可能与同样赌博的同伴建立社会联系，反映社会选择过程；此外，赌博参与和感知社会环境中的赌博均由同一受访者报告，假共识偏差等知觉过程也可能贡献于观察到的关联。据研究人员所知，熟人态度和行为与青少年赌博的关系此前未 examined；但该研究发现熟人可能起相关作用，因为调整其他社会圈层暴露后，熟人关联仍存在。同时，这也可能反映共同赌博环境。常规赌博与社会圈层数量呈总体分级关联，支持累积模式，但三个和四个圈层估计相似，反对将其解释为严格单调关系。横断面数据不能区分社会影响、社会选择、共享环境和知觉过程，但观察模式可在社会传染和复杂传染理论机制下解释，即当相似行为在多个interpersonal情境中遇到时，行为规范可能被强化。
这一视角提示，预防策略可借鉴传染病控制：既通过教育项目提高赌博素养、批判思维、情绪调节和赌博风险意识，增强个体抵抗，也可通过限制赌博广告、在线推广和赌博机会等环境措施减少暴露，并通过同伴主导活动及家庭项目重塑社会规范、降低赌博行为可见性和可接受性。研究局限包括：横断面设计限制因果推断和时间性评估；赌博参与与社会环境赌博均由同一受访者报告，可能存在共同方法偏倚和假共识偏差；来自Pavia学生的非随机样本可能限制外推性；部分合格记录因内部不一致被排除，排除者与纳入者在性别和学校相关变量上不同，不能排除选择偏倚；性别仅以法定性别评估，未收集性别认同信息；未直接测量社会经济地位；自报数据可能引入社会赞许、回忆和误解偏倚；数据收集于2022年，解释当代适用性时需考虑赌博可获得性变化，尤其是数字环境。
研究结论翻译：总之，研究人员的发现提示，青少年赌博倾向于在人际网络中聚集，常规赌博尤其与朋友中报告的习惯性赌博相关，但也与密切亲属和熟人相关。多个社会圈层中观察到的分级关联进一步提示，更广泛的关系背景可能与青少年赌博参与相关。尽管横断面设计不能确立社会传播，这些发现与社会生态视角一致，即个体特征和人际环境共同塑造赌博行为。该模式类似于传染病中观察到的宿主易感性与传染机会相结合。与此观点一致，应对青少年赌博的公共卫生策略可能受益于不仅关注个体风险因素，也关注可能促进赌博相关规范和行为传播的社会环境。特别地，家庭（初始暴露常发生）和同伴网络（青春期尤为突出）可能代表有前景的预防目标。基于这些发现，未来研究应调查社会影响如何随时间运作，以及基于社会生态模型的干预能否有效减少青少年赌博行为。
