医院环境中早期职业医生处方反馈干预的社会物质性关系：一项范围综述

《Medical Education》：The sociomateriality of prescribing feedback interventions: A scoping review

　　

目标：处方错误频繁威胁患者安全，而早期职业医生书写了大多数处方。处方反馈干预可改善早期职业医生的处方能力。此类干预通常涉及人与物质之间的互动；然而，由于普遍关注人类行为，这些关系往往研究不足。本研究旨在追踪医院环境中产生并维持早期职业医生处方反馈干预的社会物质关系。方法：研究人员遵循Arksey和O'Malley的五步框架，对八个数据库（PubMed Central、CINAHL [EBSCOhost]、Embase、Web of Science、Scopus、ProQuest Education Database、ERIC和Cochrane）2013年至2024年的文献进行了范围综述。提取关键数据，并通过反思性主题分析在纳入论文中生成主题。结果：共纳入19项研究。没有一项研究采取明确的社会物质性视角。主要社会行动者为医院药师、其他医生、护士和高级实践专业人员。主要物质行动者为纸质和电子用药记录单、医学指南和政策、处方错误摘要、反馈工具、物理空间及其他物质人工物。研究人员生成了四个主题：（1）反馈信息的社会物质关系，（2）反馈互动的社会物质关系，（3）目标设定与计划的社会物质关系，以及（4）塑造劳动分工的社会物质关系。讨论：处方反馈干预通过社会物质关系在繁忙的临床环境中被组装和维持。物质在产生处方反馈干预工作中具有主动作用，向电子记录和电子处方的转变改变了社会物质可供性。社会物质性方法显示出改善处方反馈干预并最终使患者获益的强大潜力，但需要更多研究。

1 INTRODUCTION
处方错误频繁发生，威胁患者安全与照护质量。早期职业医生承担大量处方活动，处方错误率最高，尽管其准备不足且需要支持。多年教育、技术（包括电子处方）和系统层面的努力未能显著降低处方错误率，提示需要不同思路。处方不仅限于书写处方，还包括启动、监测、继续和调整药物治疗，并需要特定能力。社会学视角将处方视为社会情境化实践，受临床推理、监管、象征和市场影响。反馈是改善处方表现的重要策略，建议对早期职业医生频繁反馈。反馈被概念化为社会情境化实践，学习者在社会、文化、关系和物质环境中主动理解与表现相关的信息；反馈干预为多阶段过程，包括信息收集与分享、反馈互动和目标设定。临床环境中的嵌入式处方反馈机会受时间限制、轮班模式、处方优先度降低、反馈抵抗和多专业团队动态挑战，难以维持高质量反馈实践。尽管如此，文献中已有在临床环境中实施的处方反馈干预实例，需要识别、综合并从中学习。

2 THEORETICAL PERSPECTIVE
医学教育是复杂干预，处方反馈干预涉及多行动者、人工物和互动，适合社会物质性（sociomateriality）理论视角。社会物质性是一个总括术语，涵盖多种理论，关注实践中人与物质要素不可分割的关系。该视角将人类活动视为与社会（规范、意义、欲望和恐惧）和物质（身体、工具、技术和环境）纠缠。共同原则为：认识到整个系统中人与非人行动者的互联性；将焦点从纯粹人类努力转向承认非人方面对知识、技能和专业行为的显著影响；理解社会物质关系产生或塑造并维持实践。这些原则指导当前研究，揭示医学实践中网络化、技术驱动和不断演变景观中的复杂社会物质关系。社会物质性视角允许对人力和非人能动性（agency）更对称的看法，探索物质行动者如何主动塑造对话互动，而非被动背景。该视角此前用于健康 professions 教育和医疗实践复杂主题，如跨专业教育和协作实践，其中以人为中心观点低估了使教学和实践成为可能的物质。类似地，处方反馈干预的社会物质关系尚未详细考虑。受社会物质性启发的处方反馈干预可能组装更广泛反馈信息（如实际处方与国家和标准的比较），确保在反馈互动中更审慎考虑物质（如用药安全警报以推动特定处方行为），并利用这些人-物纠缠的洞见塑造目标设定和计划（如在线表格捕获目标要点并发送自动提醒）。不考虑反馈干预如何嵌入日常实践，可能导致限制性观点。处方反馈干预难以维持，因为需要医护人员大量时间，但嵌入工作流程可在更广泛支持性教育文化中创造有效、可持续实践。迄今尚无综述范围映射处方反馈干预社会物质性的现有证据，但这可能提供新见解和机会。本研究旨在追踪产生并维持处方反馈干预的社会物质关系。

3 METHODS
3.1 Study design
研究人员选择范围综述（scoping review）方法，因为希望范围映射现有文献广度，识别关键概念和处方反馈干预实例，为未来研究、实践和政策提供信息。遵循Arksey和O'Malley五步框架和系统综述和Meta分析扩展范围综述报告规范（PRISMA-ScR）。预试验后，研究方案注册于Open Science Framework。
3.2 Step 1—Identifying the research question
研究问题：（1）塑造处方反馈干预的社会和物质行动者有哪些？（2）社会物质关系如何塑造医院处方反馈干预？
3.3 Step 2—Identifying relevant studies
研究人员复制并更新了2023年1月运行的已注册范围综述，纳入截至2024年7月的文献。检索八个电子数据库：PubMed Central、CINAHL (EBSCOhost)、Embase、Web of Science、Scopus、ProQuest Education Database、ERIC和Cochrane。关键词包括“drug”（或medication或error）、“prescribing”（或prescription或类似）和“feedback”（或audit and feedback、academic detailing或类似），以及叙词表术语。
3.4 Step 3—Study selection
所有记录导入EndNote^?并去重。两名评审员独立根据纳入/排除标准筛选标题和摘要，分类为全文筛选或排除。纳入所有描述早期职业医生处方反馈干预的实证研究，不论其理论基础。排除2013年前文献，原因：反馈研究重点变化，早期文章更可能假设传输导向而非学习导向反馈概念，后期文章强调反馈对学习的力量；同时医院处方物质基础设施发生重大变化，电子处方系统逐步实施到临床工作流程并对处方实践产生显著后果。排除非英语文献。2024年更新检索后，对纳入文章进行后向和前向引文追踪和专家咨询以补充数据库检索。全文筛选由两名评审员独立完成，分歧通过第三名讨论解决。
3.5 Step 4—Charting the data
从纳入文章提取数据以提供概览并识别模式与趋势。范围综述通常不进行质量评估。
3.6 Step 5—Collating, summarising and reporting the results
研究人员对纳入论文进行反思性主题分析（reflexive thematic analysis），这提供灵活方法以适应社会物质关系追踪和多元视角。基于反复阅读文章归纳生成初始主题。过程中考虑Braun和Clarke描述的不同主题概念，如领域摘要与共享意义模式。通过将新生主题映射到与社会物质研究相关的理论框架和概念，演绎生成额外见解。分析中旨在平等考虑人与非人行动者，以及反馈过程和处方过程的不同阶段及其社会物质关系。主题类别通过进一步团队讨论和写作精炼。
3.7 Team reflexivity
研究团队背景和经验塑造对研究、分析和发现的理解。国际团队带来临床实践和研究的广泛多样经验，如护理、药学、医学、健康 professions 教育和社会学。在英国，K.M.和R.C.研究处方经验和错误，探索社会和专业影响，并确定反馈是改善早期职业医生处方的有前景干预。在澳大利亚和加拿大，R.A.和C.N.开展反馈作为临床环境中关系过程的实证和概念工作，从共同工作和跨专业视角研究处方实践，探索药师工作场所学习经验，识别工作场所学习实践包括反馈对话。团队定期开会讨论和塑造项目各方面。

4 RESULTS
4.1 Descriptive summary
共纳入19篇文章，18篇来自原始检索，1篇来自更新。19项研究中9项在英国，澳大利亚和美国各3项，加拿大、瑞典、尼日利亚和泰国各1项。13项定量研究，4项混合方法，2项定性。最常被描述为参与早期职业医生处方反馈干预的社会行动者为：医院药师、其他医生（同行或更资深医生）、护士和高级实践专业人员。最常参与处方反馈干预的物质行动者为：纸质和电子用药记录单（如澳大利亚National Inpatient Medication Chart、英国书面处方和“To Take Out”出院处方）、医疗记录（如电子健康记录、临床数据和出院摘要）、指南和政策（如临床指南、处方指南和医院政策文件）、处方错误摘要（如反馈报告、PowerPoint演示、图表审计数据、每月绩效记分卡、处方数据电子表格和处方仪表板）、反馈工具（如贴纸、直接观察处方事件表格、行动计划和培训材料）、物理空间（如病房、护士站和安静空间）和物质人工物（如电话、对讲机和警报、处方者姓名印章）。没有纳入研究采取社会物质性视角，少数明确描述其处方反馈干预的理论框架。19项研究中17项干预提供人类行动者之间口头对话机会。
4.2 Thematic analysis
研究人员生成四个相互关联、重叠的主题，说明产生并维持处方反馈干预的人与非人行动者之间的社会物质关系。
4.2.1 Sociomaterial relations of feedback information
该主题探讨处方反馈干预如何通过社会物质关系组装和分享反馈信息。干预中用于生成反馈信息的材料包括手写错误率文档和计算机处方仪表板。这些信息支撑有意义的反馈互动和目标设定。例如，某些干预中，能使处方者被识别的材料（如个性化处方姓名印章）影响谁被邀请参与反馈互动。反馈信息呈现方式及由谁或什么呈现差异很大，具有重要影响。在Coombes等研究中，早期职业医生在3周处方后使用纸质工具自评处方能力，病房药师使用同一工具评估，用药记录单审计提供处方文档和错误信息；因此，人类行动者（如医生和药师）和物质行动者（如自评工具和用药记录单）共同生成反馈信息。这形成表现相关信息，成为反馈互动的基础。某些干预集体组装处方实践反馈信息（如团队和病房层面）而非个体层面，可促成更多协作工作，如使用数据和图表的演示随后进行药师与医生的小组互动。反馈信息也可能产生超出处方反馈干预的涟漪效应，如药师在用药记录单上用绿笔注释，或医疗记录中的贴纸，携带跨专业权威形式，促使药物审查。重要的是，从纸质向电子病历和处方转变改变人类和物质行动者生成的反馈信息性质，导致现有过程中断并呈现机会和挑战。数字系统还生成处方效果的实时见解（如患者数据、实验室结果和影像），改变反馈信息的性质、可得性和及时性。
4.2.2 Sociomaterial relations of feedback interaction
该主题考察处方反馈干预的互动组成部分如何被社会物质配置塑造。多数干预中反馈互动涉及不止人类对话。Ferguson等探索不同处方反馈干预方法，将参与者分为三组4个月：（1）在资深药师主持的研讨会开始时保密提供书面审计和错误数据；（2）通过电子邮件提供书面审计数据，加上可选参加研讨会；（3）在六次直接观察处方事件中提供口头反馈，针对选定高风险药物处方。研讨会参与者讨论具有挑战性的抗菌药物处方和目标设定、影响处方者行为的背景因素、错误如何发生以及安全处方障碍，然后制定实施计划以指导未来处方行为。研讨会内反馈互动强调知识差距和有用资源（如指南和专家建议），并使早期职业医生能对照参考值（如同行、经验丰富处方者和外部指导）校准处方知识和行为。仅接收电子邮件处方错误详情（无药师互动）最不受参与者重视，因为处方被认为是灰色实践领域，受益于讨论。Lloyd等表明用药记录单是核心材料，协调早期职业医生参与反馈对话，塑造决策如何被显现和协商。Lau等表明每月处方记分卡（突出高级领导者对静脉血栓栓塞症（VTE）预防的重视）加上首席住院医师辅导，促使反思和对话，导致VTE预防改善。这些研究中，指南、记录单、仪表板、记分卡和注释等材料不仅携带反馈信息，还组装了谁可以发言、谁被听见以及反馈如何塑造处方实践。口头反馈互动（如团队会议和查房）澄清不确定性，培养协作氛围，跨专业反馈更易被接受。优化时，电子健康记录和电子处方系统中的警报和决策支持功能等数字工具可促使处方者暂停、批判性评估决策并参与处方讨论和更审慎实践。
4.2.3 Sociomaterial relations of goal setting and planning
该主题聚焦处方反馈干预如何支持目标设定和计划，以及这些过程如何被人-物纠缠塑造。尽管该语料中描述不频繁，但纳入目标设定的干预具有强社会物质基础。例如，一项研究中，早期职业医生在与患者完成用药史并按常规处方适当药物时被录像，同时与用药记录单和药物核对表互动。拍摄后，医生与药师会面进行反馈对话，然后商定改进计划。医生常转移到护士站完成患者用药记录单，但视频突显护士站的物理位置导致临床任务中高度中断，此前未被注意。目标设定和计划过程聚焦改变工作实践以避免中断，包括转移到更安静空间完成处方任务或在处方时拒绝中断。类似地，Coombes等描述基于数周处方实践评估，作为一次性处方反馈干预的一部分制定处方计划。两项研究中仍不清楚这些目标在多大程度上被重新审视或随时间监测，以及变化是否持续。
4.2.4 Sociomaterial relations that shape division of labour
该主题探讨处方反馈干预中的社会物质组装如何随时间变化，影响人与物质行动者之间的劳动分工。考虑人-人关系，医院药师现在在早期职业医生处方反馈干预中发挥主要作用，历史上可能由医生承担。考虑人-物关系，电子处方的引入改变权力关系和劳动分工，在线系统的能动性（agency）往往显著。一项研究中，电子处方引入防止对VTE预防的不依从；因此，国家标准作为强大组装协调地方行动。另一项中，转向电子病历改善文档并减少审计时间；因此，确保依从和文档的劳动分工从药师转移到在线系统。Oskvarek等评估个性化反馈和同行比较对急诊临床医生阿片类药物处方率的影响，展示劳动分工如何从地方团队转移到国家团队。起初，国家领导团队通过电子邮件将数据发送给医师主管以在当地分享，但仅提供表现相关信息被证明无效。国家团队随后直接与所有临床医生分享处方仪表板（包含个人处方率、匿名同行率和地区/国家率），并联系负向离群者讨论其高处方率。多个人类行动者（如处方者和国家领导团队）和物质行动者（如处方仪表板、电话、教育材料和电子邮件）互动，将临床医生建构为离群处方者。国家团队的持续参与通过季度干预闭合反馈环，导致阿片类药物处方率下降。

5 DISCUSSION
本研究追踪产生处方反馈干预的社会物质关系，并探索其维持方式。表明处方反馈不仅由个人能力和参与塑造，还通过广泛、互联的人与非人行动者塑造。反馈信息以多种方式生成，如将个人和同行处方实践与国家和机构指南比较。然而仅有反馈信息不足，需要反馈互动和目标设定来优化效果，这些可被物质（如物理空间、个人标识、纸质文档和在线系统）促成或阻止。人与人间以及人与物质行动者之间的劳动分工在处方反馈干预中随时间变化，随着专业演变（如药师扩展角色）和技术主流化（如电子处方系统）。研究人员概述四个关键观察。第一，处方反馈干预是包含多阶段和多行动者的过程。这些阶段包括反馈信息的创造和传递、反馈互动以理解和情境化反馈信息（常涉及对标标准校准）以及目标设定以支撑改变。这些阶段需一起考虑，因为单一阶段（如提供反馈信息）孤立可能无效。反馈互动阶段关键，多数纳入干预包括对话，通常在早期职业医生和药师之间。与多行动者对话使反馈信息重新情境化：没有对话，从数据集提取的处方数据模式可能脱离塑造临床咨询的工作条件，使信息无意义。对话还可激发对反馈信息的更大信任和对目标的更大承诺。对标标准重要，通过物质可见性使个人负责，重构处方行为。目标设定和计划阶段在文献中似乎被忽视，重复循环干预也被忽视。最显著的是，患者作为社会行动者明显缺席。第二，处方反馈干预中的社会和物质行动者互联且不可分割。它们塑造过程所有阶段的可能性；例如，缺乏参考标准使学习者难以理解实践期望，缺乏私密空间可能阻止富有成效的反馈对话。数字警报和决策支持工具整合到临床工作流程说明社会物质纠缠，技术不仅促进反馈，还主动塑造处方决策。与反馈文献一致，使用反馈信息、实时对话澄清不确定性以及目标书面摘要提供社会和物质世界的最佳组合。尽管纳入研究很少甚至没有最优地做到所有这些，但作为集合，它们显示可能性和未来实践应追求什么。第三，电子处方系统引入创造显著变化，如果社会物质方面能被利用，为处方反馈干预提供新改进机会。电子处方系统引入转变处方反馈实践：减少错误、简化文档和改变劳动分工。这一变化说明执行性（performativity），数字系统等物质人工物在处方实践中 enact 新行为。监测技术的存在可塑造处方行为改变，即使未直接接收反馈信息的处方者也是如此，说明社会物质能动性的分布式性质。因此，权力（行动能力）不仅是社会建构，还通过中介权威和影响处方实践的物质安排 enact。对教育实践而言，这意味着设计处方反馈过程者必须很好理解快速变化的医疗技术景观和环境空间，能够批判性评价这些变化提供的新教育机会（和威胁），能够将地方机会转化为处方反馈过程的切实改进，然后评估变化对学习者的成功（或其他）。研究人员怀疑很少医学教育者能做到所有这些，需要具有医疗、教育和/或研究专长的团队合作。第四，如果处方反馈干预更好整合到日常临床实践，可能更可持续。本综述提供的对社会物质关系的更好理解提示反馈过程如何更持久，如通过电子病历、电子邮件、既有会议等渗透工作实践。在繁忙临床环境和竞争需求中不易，但综述表明需要改善处方结果并提供支持性学习环境使学习者和患者获益。
5.1 Strengths and limitations
研究优势是对早期职业医生处方反馈干预社会物质方面的独特关注，提供新见解，以及采用严格证据综合方法。关键局限是纳入研究中关于材料的信息零散且极少，或对复杂性的明确承认不足，可能通过纳入更广泛研究类型克服；依赖英语文献可能遗漏重要研究。第二个局限是排除2013年前文献，这与反馈和处方研究概念重点变化 coincide，但可能遗漏此前相关文献。
5.2 Implications for practice and research
本范围综述突出同行评审文献中研究领域已置于前景的方面（如人-人互动）和被忽视方面（如人-物互动以及处方反馈干预的目标设定和计划阶段）。实践启示是参与设计和参与处方反馈干预者必须认识到社会物质关系如何塑造其影响和可持续性。采取社会物质性理论视角，该研究帮助拓宽思考哪些人和非人行动者可或应参与处方反馈过程不同阶段，并关注这些变化实施方式的影响，如权力动态。医学教育者现在需支持早期职业医生主动参与广泛人和非人反馈信息（如临床信息、处方摘要、多学科团队和患者），反思并有意义地参与对话，通过与指南和外部参考点比较识别学习差距，并设定和重新审视适当学习目标，或许使用自动提醒。理想情况下，多样健康专业人员和 educators 将显著贡献材料和评估设计，以优化物质和人类行动者如何互动及其对工作和学习的影响。临床医生越来越在数据化系统中意识到其实践被审查和监管，例如与苯二氮卓类等受控药物处方相关。监测和随访（闭合反馈环）需以学习导向而非可能强化权威的惩罚性方式嵌入处方反馈干预。研究关键启示是处方反馈干预的全部潜力尚未在医疗中实现，部分由于教育、反馈和处方的过时概念化，负面影响早期职业医生（主要受益者）的学习和体验，并最终影响患者照护。目前处方反馈干预似乎未很好整合到临床工作流程，限制其作为完整过程功能的机会，其中计划和目标被重新审视以闭合反馈环并产生积极影响。作为跨越健康服务和健康 professions 教育研究的反馈研究者，研究人员对这两个领域孤岛化感到沮丧。教育者早知仅提供信息不改变实践，个人必须通过对话理解信息才能回应。然而Cochrane综述将审计和反馈定义为卫生保健提供者临床表现的总结，并结论一般导致专业实践小但潜在重要改善。研究人员对报告改善不够大不惊讶；实际上，预测缺乏反馈互动或目标设定和计划阶段的干预可能无效果甚至负面影响。然而，如果未来Cochrane综述仅纳入“优化”审计和反馈研究，涉及对话和目标设定，研究人员预测将看到更大改善。不幸后果是，直到这些研究领域更好连接，处方反馈干预的全部潜力不会实现，损害学习者和患者。同时，若干领域需进一步研究。需要明确社会物质性理论视角的实证研究，以理解和改善维持处方反馈干预的材料和物理空间。处方反馈干预的目标设定和计划阶段研究不足，视频回顾和结构化表格的作用的社会物质分析将有启发性。优化早期职业医生处方评价性判断发展是重要优先事项——经验丰富处方者和教育者可支架早期职业医生当前处方知识和技能与同行和国家标准的比较、反馈信息情境化和表现校准。研究人员还建议未来研究纳入患者。最后，实施科学研究可能提供如何将处方反馈干预嵌入临床工作流程设计的见解。
6 CONCLUSION
处方反馈干预是多阶段过程，涉及多个不可分割的人和物质行动者，随着技术和专业角色演变随时间变化。如果这些过程关键步骤被遗漏，处方反馈干预的全部潜力未实现就不足为奇。物质在产生处方反馈干预工作中是主动的——不仅是被动。处方反馈干预可通过嵌入临床工作流程（包括电子系统）而变得持久。鉴于处方反馈干预的复杂性及其对人和技术的依赖，需要进一步使用社会物质性视角研究。