围术期免疫营养对口腔鳞状细胞癌术后恢复模式的影响：一项前瞻性观察性队列研究

《Journal of Nutrition and Metabolism》：Perioperative Immunonutrition and Postoperative Recovery Patterns in Oral Squamous Cell Carcinoma Surgery: A Prospective Observational Cohort Study

　　

摘要 背景：营养不良和肌少症对接受口腔鳞状细胞癌（OSCC）手术患者的预后产生负面影响。免疫营养已被提出可改善围术期恢复，但证据仍然有限，尤其是在口腔癌手术领域。本研究旨在评估接受围术期免疫营养方案的OSCC患者术后体重变化、肌肉状态、并发症及住院时间。 方法：研究人员开展了一项单中心前瞻性观察性队列研究，纳入2022年1月至2024年1月期间接受手术治疗的22例OSCC患者。所有患者在四个时间点（T0：术前；T1：术后即刻；T2：出院时；T3：术后30天）经口或鼻胃管接受围术期免疫营养。所有患者在每一个研究时间点均进行人体测量、肌力评估及生物电阻抗分析（肌肉质量、相位角和总体水）。 结果：研究人群由62%的女性组成，平均年龄为65±10岁，17%的患者在基线时存在临床相关的营养风险。患者在术后早期住院期间平均体重下降2.1 kg，随后在30天内部分恢复1.2 kg（p < 0.001）。在整个随访期间，相位角和握力保持稳定，表明细胞完整性和肌肉功能得以维持。伤口裂开发生率为38%，但愈合后无重大后遗症。平均住院时间为13.8±6.9天。尽管这些结果低于同类OSCC病例文献报道的数据，但由于研究设计和围术期管理的差异，进行比较时应谨慎。 结论：在接受OSCC手术的患者中，围术期免疫营养方案与最小的术后体重减轻和稳定的功能性肌肉状态相关。此外，该队列的术后恢复模式良好，并发症发生率较低。 临床意义：将免疫营养整合到加速康复外科（ERAS）路径中，可能优化手术结局、降低住院成本并改善患者生活质量。

一、研究背景、存在问题与研究目的

口腔鳞状细胞癌（OSCC）是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率、致残率和死亡率在全球范围内均较高。尽管手术技术、放疗和全身治疗不断进步，但长期生存率仍不理想，术后并发症持续影响患者预后和生活质量。大量研究表明，营养不良在头颈癌患者中的发生率高达30%-50%，并与肌肉质量和功能下降、伤口愈合延迟、术后感染风险增加、住院时间延长以及对肿瘤治疗的耐受性降低密切相关。导致营养状况恶化的机制包括肿瘤相关的吞咽困难、疼痛、食欲减退以及治疗相关的毒性反应。近年来，肌肉减少症（sarcopenia）已成为重要的负面预后标志物，与更高的并发症发生率和更低的生存率相关。

为对抗上述不良效应，围术期营养支持已成为多模式肿瘤治疗的重要组成部分。免疫营养（immunonutrition）是一种富含精氨酸（arginine）、omega-3脂肪酸（omega-3 fatty acids）、核苷酸（nucleotides）和抗氧化剂（antioxidants）的特殊配方，被认为能够调节免疫反应、减轻系统性炎症并促进伤口愈合。多项随机对照试验和荟萃分析已证实，围术期免疫营养可降低感染性并发症、缩短住院时间并改善接受大型胃肠和头颈癌手术患者的整体预后。然而，现有证据大多来源于胃肠道或混合头颈癌队列，专门针对口腔癌的数据仍然匮乏。尽管近期指南推荐将免疫营养作为加速康复外科（ERAS）项目的一部分，但其在OSCC手术中的效果尚未得到系统评估。因此，本研究旨在评价围术期免疫营养对接受OSCC手术患者术后体重减轻、肌肉保存、并发症发生率和住院时间（LOS）的影响。

二、主要关键技术方法

1. 1.
   研究设计与样本来源：在意大利卡坦扎罗大学医院颌面外科单元联合临床营养科开展的一项单中心前瞻性观察性队列研究，研究周期为2022年1月至2024年1月。
2. 2.
   营养与功能评估：在四个时间点（术前15天T0、术后1-2天T1、出院时T2、术后30天T3）进行标准化评估，包括人体测量（体重、身体质量指数BMI）、营养风险筛查（患者主观全面评定量表PG-SGA，评分≥4视为临床相关营养风险）、肌力评估（Jamar握力计，取三次平均值，依据EWGSOP2标准判断可能的肌少症）以及生物电阻抗分析（BIA，Akern BIA 101，测定骨骼肌质量、相位角和总体水）。
3. 3.
   免疫营养方案：所有患者接受高蛋白（每份6.7-7.6 g）、富含omega-3多不饱和脂肪酸（每份1.1-1.3 g）的免疫营养配方（约1.3-1.4 kcal/mL，每日200-250 mL）。方案为：术前7-14天口服每日2份；术后即刻通过鼻胃管给予每日2-3份直至耐受经口进食；出院后继续口服至术后30天，并根据需求和耐受调整。
4. 4.
   统计分析：采用配对Student t-检验比较各时间点间的差异，显著性水平设为p < 0.05。

三、研究结果

3.1 基线特征

研究共纳入22例患者，其中女性12例（54.54%），男性10例（45.46%），平均年龄65±10岁。基线平均BMI为26.6±5.0 kg/m²，17%的患者存在临床相关营养风险（PG-SGA≥4），25%的患者因握力降低被判定为可能的肌少症。肿瘤部位分布以舌部最多（50%），其次为上牙槽嵴（18.18%）、口底（13.64%）、颊黏膜（9.09%）和硬腭（9.09%）。所有患者均接受了鼻胃管喂养，平均持续时间7.7±3.1天。

3.2 体重变化

患者体重在术后早期显著下降，从T1到T2平均减轻2.1 kg（SD 3.3；95% CI -3.4至-0.8；p < 0.001），效应量为中等（Cohen’s d=0.64）。随后从T2到T3部分恢复1.2 kg（95% CI 0.3至2.1；p = 0.013）。

3.3 总体水和肌肉质量变化

总体水在T0至T1间显著减少1.8±0.6 L（95% CI -2.5至-1.1；p = 0.004），至T3恢复正常。肌肉质量在T1至T2间显著下降2.7 kg（95% CI -5.3至-0.1；p = 0.045），随后在T2至T3间显著恢复1.8 kg（95% CI 0.5至3.1；p = 0.010）。

3.4 功能参数变化

握力在整个随访期间呈现轻微但持续的下降趋势，但所有时间点间的变化均无统计学意义（所有p > 0.05）。相位角从T0的约5.1°逐渐降至T2的4.8°，此后保持稳定至T3，表明细胞完整性虽有短暂受损但趋于平稳。

3.5 并发症与住院时间

伤口裂开发生率为40.91%，但均为部分裂开，可通过再次缝合（13.64%）或二期愈合（27.27%）处理，未发生皮瓣丢失、瘘管形成或严重感染。3例患者（13.64%）出现短暂下颌缘支神经麻痹，1例（4.54%）出现面神经/副神经联合功能障碍，均在治疗后恢复。平均住院时间为13.8±6.9天（95% CI 11.0-16.6），低于既往文献报道的异质性OSCC手术队列数据，但直接比较受限。

四、讨论总结与结论翻译

讨论总结：本研究发现，接受围术期免疫营养的OSCC手术患者术后早期体重减轻有限，住院时间相对较短。尽管术后早期总体水和肌肉质量出现暂时性下降，但握力和相位角等功能指标在整个随访期间保持稳定，提示功能性营养储备得以维持。这一发现与既往关于免疫营养可调节炎症和免疫反应、促进伤口愈合的理论相符。与历史队列相比，本研究的住院时间较短，但这可能是由于早期活动、结构化预康复和多学科综合护理的综合作用，而非单纯归因于免疫营养方案。研究同时指出，较高比例（68%）的患者接受了超过5天的术后抗生素治疗，这可能成为解读术后恢复结果的混杂因素。本研究的局限性包括样本量小、单中心设计、缺乏随机化和对照组，以及排除了基线严重营养不良患者，这可能导致选择偏倚，限制了结果的普适性。

结论翻译：总之，接受围术期免疫营养的OSCC手术患者表现出良好的术后恢复模式和相对较短的住院时间。本研究提供了关于将结构化营养方案整合入口腔癌围术期护理路径的初步观察性证据。然而，仍需通过随机对照试验进一步确认。