《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Health care providers’ perspectives on county-level barriers and facilitators to HPV vaccination: A socio-ecological approach (2022–2023)
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在印第安纳州，HPV疫苗系列完成率为59.6%。本研究采用社会生态学模型（SEM）方法，调查县级卫生部门提供者对提高印第安纳州青少年HPV疫苗启动与完成率的看法。研究人员开展了半结构化访谈，以探索卫生部门提供者对青少年父母在HPV疫苗系列启动与完成过程中所遇障
在印第安纳州，HPV疫苗系列完成率为59.6%。本研究采用社会生态学模型（SEM）方法，调查县级卫生部门提供者对提高印第安纳州青少年HPV疫苗启动与完成率的看法。研究人员开展了半结构化访谈，以探索卫生部门提供者对青少年父母在HPV疫苗系列启动与完成过程中所遇障碍及促进因素的看法，并随后对访谈转录稿进行了主题分析。研究共访谈了印第安纳州24名县级卫生部门提供者，其中54.2%（n=13）担任疫苗协调员（Vaccine Coordinator）职务。在个体层面，感知到的启动障碍包括父母缺乏对HPV疫苗及预防重要性的教育。在人际层面，错误信息以及父母和青少年双方繁忙的日程安排阻碍了启动与完成。此外，诊所对疫苗的呈现方式可影响启动与完成率（既有正面影响也有负面影响）。在组织层面，设有关于后续接种预约的提醒系统是完成系列接种的促进因素。社区层面的障碍包括提供者不足、交通不便和语言问题，但灵活的安排选项则属促进因素。政策层面的障碍包括HPV疫苗非学校要求接种疫苗。参与者为认识HPV疫苗以及印第安纳州HPV疫苗系列启动与完成的障碍和促进因素提供了宝贵见解。系列完成的障碍包括信息缺乏和时间冲突。系列完成的促进因素包括提醒系统和灵活的接种安排选项。可开发包含这些促进因素的干预措施以提高系列完成率。
论文解读：县级HPV疫苗接种障碍与促进因素的社会生态学分析——基于印第安纳州卫生保健提供者的质性研究（2022–2023）
一、研究背景与问题提出
人乳头瘤病毒（HPV）感染已被证实与多种癌症存在因果关联，包括宫颈癌、肛门癌、阴道癌、阴茎癌、口咽癌，以及生殖器疣和复发性呼吸道乳头状瘤病（RRP）。HPV DNA在98.8%的宫颈原位癌和90.6%的浸润性宫颈癌病例中被检出。美国每年约有37,800例癌症可归因于HPV感染。HPV疫苗安全且有效，目前美国唯一可用的疫苗为Gardasil?9，可预防9种HPV病毒株的感染，这些病毒株导致了大多数HPV相关癌症、生殖器疣和RRP。研究提示，HPV疫苗可预防高达90%的HPV所致宫颈癌和肛门癌，且在接触病毒前接种效果最佳。因此，专家建议儿童最早可在9岁开始接种系列疫苗；若在15岁生日前启动系列接种，推荐接种2剂（间隔6–12个月）；若在15岁及以上启动，则需接种3剂。美国儿科学会（AAP）、美国家庭医师学会（AAFP）和免疫实践咨询委员会（ACIP）均持续推荐15岁以下人群采用2剂方案。自2006年疫苗在美国上市以来，青少年女孩中致癌性HPV型别感染率下降了88%，年轻成年女性中下降了81%。
尽管HPV疫苗效果显著，但美国青少年HPV疫苗系列完成率仍远低于“健康人民2030”（Healthy People 2030）设定的80%覆盖目标。2022年，美国13–17岁青少年中76.0%启动了系列接种，但仅62.6%完成了系列接种。各州接种率差异显著，常与疫苗相关政策差异有关。罗德岛州和波多黎各等要求HPV疫苗作为入学条件的地区，启动率和完成率均较高。在印第安纳州，HPV疫苗并非学校要求接种疫苗，2022年该州青少年系列启动率为75.5%，但完成率仅为59.6%。保险覆盖状况也与接种率相关，2022年参保青少年启动率为71.8%–77.2%，而未参保青少年仅为58.3%。此外，各种健康社会决定因素也会影响接种率，这些因素可嵌入社会生态学模型（SEM）中进行分析。SEM考察行为在多个影响层面上的表现，认为个体与环境存在交互关系，环境涵盖个体、人际、社区、组织和政策多个层面。研究团队此前的定量研究发现，印第安纳州各县HPV疫苗启动率与收入、保险状况等个体因素以及初级保健可及性和农村化程度等社区层面因素相关。
为进一步阐明各SEM因素如何影响系列完成，本研究旨在通过质性方法评估县级卫生部门卫生保健提供者（其中多人担任疫苗协调员职务）所感知的印第安纳州各县青少年父母在HPV疫苗系列启动和完成过程中遇到的障碍与促进因素。选择县级卫生部门提供者作为研究对象，是因为他们服务的HPV疫苗适龄人群范围广泛、每县均有分布，且可通过印第安纳州卫生部门提供的联系信息便捷抽样。
二、研究设计与关键方法
本研究经印第安纳大学机构审查委员会审查批准为豁免研究，参与者通过电子邮件在访谈前获得书面知情同意。研究人员对印第安纳州县级卫生部门附属的24名卫生保健提供者进行了一次性访谈。联系名单通过印第安纳州卫生部门的“儿童疫苗”（Vaccine for Children）项目名单获取。参与者从HPV系列完成率最高和最低的县中有目的地招募，以更好地代表该州的感知障碍与促进因素。访谈于2022年8月至2023年7月间通过Zoom进行，每次访谈平均时长26分钟（范围16–48分钟）。访谈由第一作者（RAK，时为公共卫生硕士生）实施，她接受了研究团队（MLK、GDZ、KJH）关于研究方案和质性研究方法的培训。访谈采用半结构化方案，涵盖SEM全部五个层面。访谈录音由专业机构转录，第一作者和最后作者进行了质量检查。数据分析由第一作者和最后作者主导，遵循Braun & Clarke的主题分析方法，采用归纳式编码，并使用Dedoose软件进行编码。研究团队最初计划按高完成率县与低完成率县分层呈现结果，但经仔细审查后发现高低接种县之间的主题存在显著重叠，因此合并为单一分析。主题饱和在第18次访谈时开始出现，最终在24名参与者时达到饱和。
三、研究结果
参与者特征：共联系了383名卫生保健提供者，最终24名参与者完成访谈。所有参与者均为女性（100.0%），大多数为白人（95.8%），多数担任正式疫苗协调员职务（54.2%）。大多数诊所拥有1–2名初级保健提供者（PCP）（62.5%），位于农村地区（62.5%），每周接诊11–17岁患者少于25人（50.0%），接诊符合VFC资格的患者（75.0%）。近半数诊所在过去一个月内接种了0–15剂HPV疫苗（45.8%）。
个体层面：预防重要性方面，参与者普遍认为，如果父母自身愿意参与预防性行为，他们更可能将这种态度延伸到子女身上，预防文化甚至可能代际传递。疫苗知识方面，许多参与者报告父母对HPV疫苗缺乏具体了解，这导致疫苗犹豫并影响系列启动；但仅进行教育性对话往往足以使父母选择启动并完成系列接种。缺乏性活动方面，一些提供者识别出父母否认子女未来可能发生性行为的障碍，父母将HPV疫苗主要视为预防性传播感染而非预防癌症，担心接种会鼓励性行为；有参与者以非自愿性接触也可能传播病毒作为反驳论点。
人际层面：可信赖的信使方面，父母常依赖提供者的建议做出健康决策，医生或护士的倡导有助于提高启动率和完成率。繁忙日程方面，系列疫苗剂量间隔数月与父母繁忙日程的交集是系列完成的最大障碍之一，约60%的父母因六个月后分心或遗忘而未返回接种。流动人群方面，联系方式变更或搬迁导致失访是另一障碍。社交媒体/错误信息/不信任方面，互联网尤其是社交媒体上的反疫苗观点使父母可能决定不继续系列接种，来自亲友的信息也常被更信任。框架呈现方面，医护人员口头呈现疫苗的方式可影响系列启动，不同医护人员呈现不一致可能导致父母不启动；HPV疫苗非学校要求疫苗导致部分父母认为其不重要，提供者会如实告知并主动以美国癌症协会等可靠来源教育父母该疫苗可预防癌症。
组织层面：提醒系统方面，许多提供者报告设置适当的提醒系统促进了系列完成，尤其是针对多剂次疫苗间隔数月的遗忘问题。多数诊所采用电话、短信、电子邮件、纸质邮件等两种或以上成分组成的多层面提醒系统。部分县根据可用资源开发了更具创造性的提醒方式，甚至可覆盖非当前患者。部分县已在学校系统内整合提醒系统，被视为确保儿童疫苗及时接种的有效方式。一些县没有提醒系统，仅安排下一次预约并期望父母跟进，参与者后来评论这可能正是其县系列完成率低的原因之一。
社区层面：诊所方面，增加疫苗可及性非常重要。父母繁忙日程和有限诊所时间使其难以安排多次正式预约完成系列，因此将HPV疫苗纳入社区活动和诊所（如返校活动）有助于系列完成。灵活安排选项如延长/周末时间和免预约接种对启动和完成均有益。可及性障碍方面，语言障碍是障碍之一，配备口译员有助于提高启动和完成率。交通不便尤其在农村县是另一障碍，社区或学校诊所可帮助无交通条件的儿童及时接种。保险在启动和完成中也起重要作用，许多家庭因不了解某些疫苗可不受保险状态限制提供而面临可及性困难。
公共政策层面：学校和社区诊所方面，学校诊所的可用性取决于时间安排、学校董事会/行政部门的批准以及流动诊所能否进入社区等因素。部分县有外展项目可进入学校提供各种疫苗接种，另一些县在学校内开展频繁的正式接种诊所。部分县获得资助聘请学校联络员开展入校接种工作，并报告HPV系列完成率及其他疫苗率均有所提高。两剂与三剂方案方面，参与者评论多剂次需求阻碍了系列完成，强调尽早接种可确保只需2剂而非3剂，这被报告为有效的“议价工具”，因减少往返次数和注射次数。学校要求方面，参与者报告部分父母优先安排学校要求疫苗，因HPV不属于此类而不予优先考虑，且不完成系列不会产生直接负面后果。
四、讨论与结论
本研究发现，缺乏疫苗教育、错误信息（经社交媒体进一步传播）以及HPV疫苗的呈现方式是系列启动的障碍；系列完成的突出障碍包括繁忙日程和有限诊所时间；系列启动的促进因素包括强调两剂方案以鼓励15岁前启动；提醒系统、灵活安排选项以及社区或学校接种诊所是系列完成的主要促进因素。个体层面，父母自身定期参与预防性照护与其为子女接种HPV疫苗的意愿相关。错误信息影响所有疫苗，疫苗可预防疾病发病率显著下降后，部分父母低估疾病危险而关注接种的微小风险。与全科医生的对话对父母接种决定影响最大，缺乏提供者推荐是系列完成意愿缺乏的最常见原因。提供者将疫苗呈现为“到期应接种”或“重要”是效果较差的启动理由，而“可预防某些癌症”和“具有持久益处”是最佳理由。提醒系统兼具障碍与促进因素的双重属性，有研究报道89%启动但未完成的父母本有意完成系列，但因未收到提醒或遇到其他后勤障碍而未完成。扩大诊所时间并利用学校诊所对促进系列完成至关重要，随机临床试验显示每年3次与HPV疫苗日程对齐的学校接种诊所大幅提高了多种青少年疫苗率，其中HPV疫苗增幅最大。COVID-19大流行对所有疫苗均产生负面影响，且因HPV为可选疫苗受影响尤为严重，并增加了公众对联邦和州卫生机构的不信任。
本研究结论指出，卫生保健团队通过传播准确信息和以目的明确、一致的信息积极对抗疫苗错误信息，在HPV系列完成中发挥不可或缺的作用；采取措施解决可及性障碍（语言、交通、有限诊所时间）可扩大HPV疫苗覆盖面；利用资金建立全面提醒系统可提高完成率。本研究存在若干局限性：样本限于回复电子邮件的提供者；参与者以女性和白人为主，可能未识别少数群体特有的主题；存在回忆偏倚；研究有意限于该州系列完成率最高和最低的县。尽管如此，本研究结果可为类似环境中的决策提供有益起点，未来工作应基于已识别的障碍提高对男孩和女孩疫苗重要性的认识，投资于全面提醒系统，并制定政策解决导致HPV系列完成率较低的人口统计学差异。
