无症状颈动脉蹼患者卒中一级预防的抗血小板治疗：一项前瞻性队列研究

《Frontiers in Neurology》：Antiplatelet therapy for primary prevention of stroke in patients with carotid web: a prospective cohort study

　　

背景： 颈动脉蹼（carotid web）已成为年轻患者缺血性卒中的一种病因，且复发率较高。然而，无症状颈动脉蹼的最佳预防策略仍不确定。 方法： 这项前瞻性队列研究于2017年6月至2022年6月在青岛大学附属医院开展，纳入经CT血管造影（CTA）诊断为无症状颈动脉蹼的患者，以评估抗血小板治疗作为卒中一级预防的疗效。主要结局为缺血性卒中的发生率。排除接受口服抗凝药治疗或存在其他卒中病因的患者。研究人员采用Firth惩罚最大似然法的Cox回归评估抗血小板治疗与卒中之间的关联。在敏感性分析中应用了倾向性评分。 结果： 共纳入105例患者（中位年龄61岁；范围19–80岁），其中53例（50.5%）为男性。共有31例患者接受单一抗血小板治疗。在中位随访31个月（范围9–89个月）期间，抗血小板组31例患者中有3例发生缺血性卒中（发病率3.51/100人年，95% CI = 0.72–10.25），非抗血小板组74例患者中有10例发生缺血性卒中（5.16/100人年，95% CI = 2.18–9.50）。估计的关联倾向于抗血小板治疗，但结果不精确（HR = 0.755，95% CI = 0.215–2.653，p = 0.642）。在调整动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险和合并狭窄后，以及倾向性评分校正分析中，均观察到相似结果。对无高ASCVD风险患者的亚组分析显示，抗血小板治疗与卒中之间无显著关联（HR = 0.671，95% CI = 0.108–4.191，p = 0.638）。 结论： 在这项前瞻性队列中，单一抗血小板治疗的卒中发生率在数值上较低，但估计值不精确，既可能获益也可能有害。

论文解读

一、研究背景与目的

颈动脉蹼是一种通常起源于颈动脉球后壁的膜样缺损，通过改变局部血流动力学并诱导血液淤滞，促进原位血栓形成及随后的远端栓塞。尽管相对罕见，但其作为隐源性卒中病因的认识日益增加，尤其在年轻患者中。颈动脉蹼在年轻隐源性卒中患者中的患病率据报道为8%至37%，而在非卒中人群中低于1%。有症状的颈动脉蹼卒中复发率高达17%至56%，使得二级预防至关重要。

目前颈动脉蹼的最佳治疗方案仍不明确。现行预防指南基于病例系列研究，推荐对分布于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）区域的颈动脉蹼患者（在未发现其他病因时）使用抗血小板治疗。然而，抗血小板治疗对无症状颈动脉蹼的效果尚不清楚。因此，研究人员开展了这项前瞻性队列研究，以评估单一抗血小板治疗作为无症状颈动脉蹼卒中一级预防的有效性和安全性。

二、研究设计与方法

该研究为在青岛大学附属医院开展的前瞻性观察性队列研究。患者于2017年6月至2022年6月期间在CT血管造影（CTA）发现颈动脉蹼后前瞻性入组。CTA的临床指征包括年度体检中超声发现的血管异常、术前评估以及出现头晕、头痛、晕厥或眩晕的患者。CTA图像由两名神经放射科医生独立审阅。颈动脉蹼定义为斜矢状位上颈动脉球后壁或颈内动脉起始处的薄层膜样充盈缺损，轴位图像上对应薄层隔膜。无脑缺血事件史且基线磁共振成像（MRI）无脑梗死的患者被归类为无症状颈动脉蹼。

阿司匹林的处方由主治医生基于个体化临床评估决定，包括ASCVD风险、颈动脉狭窄程度以及颈动脉蹼的临床评估。接受单一抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/天）的患者纳入抗血小板队列，否则纳入非抗血小板队列。排除接受抗凝治疗、转为颈动脉血运重建、停用抗血小板治疗或存在其他卒中病因（如心房颤动、大动脉粥样硬化、脑小血管疾病或结缔组织疾病）的患者。在识别颈动脉蹼时接受颈动脉血运重建的两例患者被排除。

三、主要研究结果

抗血小板治疗

抗血小板队列患者显著年长于非抗血小板队列（中位年龄67岁 vs. 58岁，p = 0.001）。高血压在抗血小板队列中更常见（64.5% vs. 35.1%，p = 0.006）。此外，高或极高ASCVD风险的患者比例在抗血小板队列中显著更高（58.1% vs. 23.0%，p = 0.001）。

缺血性卒中的一级预防

随访期间，抗血小板组31例患者中有3例发生卒中，非抗血小板组74例患者中有10例发生卒中。相应的发病率分别为3.51（95% CI = 0.72–10.25）和5.16（95% CI = 2.47–9.50）/100人年。单变量Firth惩罚Cox回归得出HR为0.755（95% CI = 0.215–2.653，p = 0.642）。调整ASCVD风险和颈动脉狭窄后，HR为0.665（95% CI = 0.167–2.655；p = 0.553）。在倾向性评分校正的敏感性分析中，HR为0.982（95% CI = 0.246–3.916，p = 0.979）。关于不良反应，1例患者报告牙龈出血，1例患者报告便血。两名患者尽管出现这些轻度出血事件仍继续抗血小板治疗，症状在数天内缓解。

无高ASCVD风险患者的一级预防

在70例无高ASCVD风险患者的分层分析中，13例（18.6%）接受抗血小板治疗。在中位随访31个月（范围12–66个月）期间，抗血小板队列13例患者中有1例（7.7%）发生卒中，非抗血小板队列57例患者中有8例（14.0%）发生卒中。与主要分析一致，该亚组中未检测到抗血小板治疗与卒中之间的显著关联（HR = 0.671，95% CI = 0.108–4.191，p = 0.638）。

四、讨论与结论

无症状颈动脉蹼的最佳管理仍不确定。在这项前瞻性队列研究中，单一抗血小板治疗的缺血性卒中发生率在数值上较低，但关联无统计学显著性。非抗血小板组同侧缺血性卒中的发病率为5.16/100人年。所有13例事件的同侧分布和孤立或多灶性皮质模式，以及排除主要竞争性卒中病因，支持与颈动脉蹼相关的血栓栓塞机制。这一发现提示部分无症状颈动脉蹼患者可能仍处于临床相关风险中。

研究存在若干局限性。第一，基于13例观察事件和观察到的抗血小板暴露分布，在80%功效和双侧α为0.05时，近似可检测HR≤0.18或≥5.49，表明只有非常大的治疗效果才能被可靠检测。因此，缺乏统计学显著性不应被解释为无治疗效果的证据。第二，非随机观察性设计引入了固有的指征混杂，因为ASCVD风险较高或合并轻度狭窄的患者更可能被处方单一抗血小板治疗。第三，未根据详细的解剖和血管构筑特征对抗血小板治疗效果进行分层。第四，随访期间未通过双功能超声或CTA评估亚临床血栓，可能低估事件负担。最后，考虑到颈动脉蹼假定的终生累积卒中风险，中位随访31个月可能不足以完全捕获长期临床结局。

结论：在这项前瞻性队列研究中，卒中发生率在数值上低于单一抗血小板治疗，但估计值不精确，既可能获益也可能有害。需要进一步开展大规模、多中心、随机对照试验，以建立无症状颈动脉蹼的最佳管理指南。