金沙萨医护人员术后新生儿疼痛评估的知识与实践：一项多中心横断面调查

《Frontiers in Pain Research》：Knowledge and practices regarding postoperative neonatal pain assessment among healthcare professionals in Kinshasa: a multicenter cross-sectional survey

　　

背景：新生儿疼痛仍未被一致评估，尤其是在资源有限环境中。研究人员评估了刚果民主共和国（DRC, Democratic Republic of the Congo）金沙萨医护人员关于术后新生儿疼痛评估的知识与报告实践。方法：研究人员于2025年8月至2026年5月在十家有儿科手术活动的医院开展了一项多中心横断面调查。医护人员完成了一份20项问卷，该问卷经专家内容审查和预试验开发。主要结局为自我报告的标准化新生儿疼痛评估工具使用情况。构建了四项知识评分（0–4），以≥3表示高知识水平，作为务实的研究特定阈值。多变量logistic回归采用医院层面聚类稳健标准误。结果：在580名被联系的医护人员中，536名返回问卷；6名因缺失数据>30%被排除，最终纳入530份完整问卷进行分析。尽管86.8%认识到新生儿疼痛，但仅10.0%报告使用标准化疼痛评估工具，15.3%报告定期进行术后疼痛评估。几乎所有参与者（99.8%）报告未接受专门的新生儿疼痛培训。平均知识评分为2.16 ± 0.84，34.7%具有高知识。较高知识与报告使用标准化工具独立相关（调整比值比（OR, odds ratio）4.90，95%置信区间（CI, confidence interval）3.10–7.70；p < 0.001）。在预设敏感性分析中，使用简化三项知识评分，关联仍显著但减弱（调整OR 1.93，95% CI 1.23–3.03；p = 0.004）。结论：尽管广泛认识到新生儿疼痛，报告使用标准化新生儿疼痛评估工具和定期术后疼痛评估的比例较低。较高知识与报告工具使用相关，尽管从知识评分中排除量表识别后关联减弱。这些发现突出新生儿疼痛评估和培训中的缺口，而横断面设计排除了因果解释。

新生儿疼痛（neonatal pain）长期在临床实践中被忽视，部分原因在于历史上对新生儿感知、表达和回应疼痛的能力存在不确定性，包括认为皮层不成熟限制伤害性处理。后续临床和神经生理学证据表明，新生儿和早产儿能够处理有害刺激。此外，新生儿期反复暴露于未治疗疼痛可能对神经发育及后续疼痛处理产生短期和长期影响。因此，识别新生儿疼痛已成为高质量新生儿照护的重要组成部分。准确评估至关重要，因为新生儿不能口头报告疼痛，临床人员必须依赖行为与生理指标。已有多种临床评定量表用于新生儿疼痛评估，但这些工具在目标人群和临床情境上不同，包括急性操作性疼痛、持续性疼痛和术后疼痛。近期系统证据识别了广泛的新生儿疼痛评估量表，并提出对其效度、信度及在不同新生儿人群和临床环境中适用性的证据质量担忧。新生儿疼痛发生在多种情境中，包括反复疼痛性操作和术后照护。手术操作可能使新生儿暴露于显著急性和持续性疼痛，使适当评估尤为重要。非药物干预，包括母乳喂养、皮肤接触、促进性包裹和其他支持性方法，可能减少操作性疼痛，但其有效性和适用性因干预和临床情境而异，因此应被视为新生儿疼痛评估与管理更广泛框架的一部分，而不能假定等同于术后镇痛。尽管对新生儿疼痛的认识增加，标准化疼痛评估的实施仍不一致。在撒哈拉以南非洲，现有证据显示儿科疼痛评估和管理持续存在缺口，而研究仍有限且在不同人群和临床环境中异质。在刚果民主共和国（DRC），既往工作已记录与临床操作相关的新生儿疼痛，包括使用Douleur Aigu? du Nouveau-né（DAN）量表评估。据研究人员所知，此前尚无多中心研究评估金沙萨医护人员关于术后新生儿疼痛评估的知识和报告实践。本研究旨在评估金沙萨医护人员关于术后新生儿疼痛评估的知识和报告实践，并识别与报告使用验证过的新生儿疼痛评估量表独立相关的因素。

关键技术方法概括：研究采用多中心横断面调查，覆盖金沙萨十家提供儿科手术活动的医院（3家三级、7家二级）。样本队列来源为2025年8月27日至2026年5月20日接触的580名参与围手术期新生儿照护的医护人员；536名返回问卷，排除6份缺失>30%后，530份完整问卷纳入分析。工具为研究专门开发的20项法语自填问卷，经15名儿科和公共卫生专家内容效度评价，计算I-CVI和S-CVI/Ave，并以15名医护人员预试验调整措辞。数据由两名培训操作员独立录入。分析采用多变量logistic回归，使用医院层面聚类稳健标准误；知识评分和良好实践评分为预设研究特定指标；另以主成分分析（PCA, principal component analysis）和层次聚类探索机构模式。

研究结果部分保留原文小标题并浓缩如下。3.1 参与者特征：在580名被接触者中，536名完成问卷（应答率92.4%），6份因>30%缺失被排除，530份无缺失问卷纳入分析。参与者分布于十家医院，比例从Hospital 10的3.3%到Hospital 1的21.3%。护士为最大专业组（n=114；21.5%），其次为全科医生（n=104；19.6%）和医学受训者（n=78；14.7%）。儿科医生、外科医生、麻醉/重症监护专业人员、住院医师和麻醉技师分别占10.2%、6.2%、6.0%、6.0%和4.5%。总体130名参与者（24.5%）报告知道至少一个疼痛评估量表，53名（10.0%）报告使用标准化新生儿疼痛评估工具。3.2 新生儿疼痛识别与报告评估实践：高声持续哭闹是最常被识别的临床征象（81.7%），其次为生命体征变化和退缩运动或躁动（各61.1%），面部表情或皱眉被55.1%识别。量表知识有限，400名（75.5%）报告不知道任何量表，130名（24.5%）知道至少一个量表。53名（10.0%）报告使用标准化疼痛评估工具，其中DAN 33名（62.3%）、NIPS 21名（39.6%）、EDIN 13名（24.5%）、PIPP 10名（18.9%）、EVENDOL 9名（17.0%）、NFCS 8名（15.1%）、Comfort/Comfort Behavior 7名（13.2%）；允许多选，故百分比不互斥。关于术后疼痛评估频率，81名（15.3%）报告定期评估（如每4 h），其中61名（11.5%）仅选择定期评估；40名（7.5%）报告从不评估术后新生儿疼痛。3.3 报告镇痛与非药物实践：对乙酰氨基酚是最常报告镇痛药（89.4%），其次为布洛芬（43.6%）。报告阿片类使用包括吗啡（23.4%）、芬太尼（18.5%）和曲马多（5.1%）。394名（74.3%）报告非药物疼痛管理方法。全部530名参与者报告使用至少一种药物镇痛；其中394名（74.3%）也报告非药物方法，136名（25.7%）仅报告药物方法；无人仅用非药物或两者均无。由于允许多选，个体干预百分比不互斥。这些结果描述自我报告用药，不能确定药理适当性，因为未系统评估剂量、给药途径、时机、适应证、孕龄、出生后年龄和禁忌证。3.4 知识与良好实践评分：探索性评估与分布：四项知识评分均值为2.16 ± 0.84，中位数为2（IQR 2–3）；184名（34.7%）评分≥3，按研究特定阈值归为相对高知识。四项知识条目覆盖不同但相关的领域；Cronbach's alpha为0.71，因条目为二分变量，该值在标准评分下数学等价于KR-20系数。因量表识别与主要结局概念重叠，另构建简化三项知识评分用于敏感性分析。良好实践评分均值为1.42 ± 0.96，中位数为1（IQR 1–2）；89名（16.8%）达到≥3指标，归为良好报告实践。3.5 与新生儿疼痛评估知识和报告实践相关的因素：双变量分析中，报告使用验证过的新生儿疼痛评估量表与专业类别（χ²=17.915，df=4；p=0.0013）、机构（χ²=21.520，df=9；p=0.0105）和知识水平（χ²=352.491，df=2；p<0.0001）相关。知识评分因专业类别和资历不同（分别为p<0.001和p=0.007）。较高知识水平还与更多报告使用非药物方法相关（χ²=34.268，df=2；p<0.0001）。资历和机构与良好实践评分相关（分别为p<0.001和p=0.034）。机构与报告阿片使用相关（p=0.035），但与报告非药物方法不相关（p=0.469）。3.6 与新生儿疼痛管理结局相关的多变量因素：三个预先设定logistic回归模型未进行逐步选择。Model 1中，较高知识评分独立与报告使用标准化新生儿疼痛评估工具相关（aOR 4.90，95% CI 3.10–7.70；p<0.001）。预设敏感性分析使用简化三项知识评分后，关联仍显著但减弱（aOR 1.93，95% CI 1.23–3.03；p=0.004），判别力较低（AUC 0.745，近似95% CI 0.68–0.81），校准较差（Hosmer–Lemeshow χ²=22.4；p=0.004）。Model 2中，较高简化三项知识评分（aOR 2.15，95% CI 1.47–3.15；p<0.001）和医学专家身份相对于护理人员（aOR 2.70，95% CI 1.30–5.61；p=0.008）独立与良好报告实践相关；模型判别力可接受（AUC 0.806），无校准不良证据（Hosmer–Lemeshow χ²=4.74；p=0.78）。Model 3中，医学专家身份相对于护理人员独立与高知识（四项知识评分≥3）相关（aOR 4.85，95% CI 1.95–12.06；p<0.001）。3.7 机构结构分析：对十项标准化绩效指标进行PCA，前两个成分解释76.6%方差（PC1=53.1%，PC2=23.4%）。PC1反映“实践成熟度”（知识、量表使用和定期评估），PC2对比非药物方法与阿片使用。Ward层次聚类识别三个探索性机构模式：Cluster 1为Hospitals 2、3、6、8（低知识、高非药物方法使用）；Cluster 2为Hospitals 1、4、10（总体最佳）；Cluster 3为Hospitals 5、7、9（更频繁阿片使用）。最佳三聚类解由轮廓系数0.51和inertia肘部支持。鉴于机构数仅10家，这些聚类被视为探索性，而非稳定或可推广的机构表型。

讨论部分总结：该多中心调查纳入金沙萨十家医院530名医护人员，发现新生儿疼痛识别与报告使用验证过的新生儿疼痛评估量表之间存在显著缺口。尽管86.8%参与者识别新生儿疼痛，仅10.0%报告使用标准化新生儿疼痛评估工具，15.3%报告定期术后疼痛评估。这些发现与撒哈拉以南非洲其他环境报告大致一致，但由于人群、医疗环境、问卷和结局定义不同，直接比较百分比应谨慎。新生儿疼痛评估量表知识也有限；鉴于DAN既往局部使用及其用于新生儿操作性疼痛，DAN识别率低值得注意。研究预设分类中纳入的量表在不同疼痛情境中验证，并不一定专门针对术后新生儿疼痛；NIPS和DAN主要验证于急性操作性疼痛，EDIN用于早产儿持续性疼痛，EVENDOL在新生儿人群中有针对操作性和急性非操作性疼痛的支持性验证证据。因此，报告识别或使用这些工具不应解释为识别或使用专门验证于术后新生儿疼痛的量表，而是按研究预定义分类反映报告使用在新生儿人群有发表验证证据的工具。主要发现是知识与报告使用验证过的新生儿疼痛评估量表独立相关；四项知识评分中每增加一分，报告量表使用比值约高五倍。然而，量表识别本身是知识评分组成部分，且与主要结局概念相关；预设敏感性分析排除该条目后，关联仍显著但明显减弱。横断面设计不能确立较高知识导致更多报告使用。知识还与良好报告实践独立相关；Model 2中简化三项知识评分每增加一分与良好报告实践几率更高相关，医学专家身份相对于护理人员也与良好报告实践相关。这些关联应解释为观察性而非因果性。报告镇痛药和非药物方法也需谨慎解释：对乙酰氨基酚最常报告，非药物方法广泛报告，阿片类报告较少；布洛芬在新生儿中使用需特别谨慎，因其在该人群中的使用不同于较大儿童和成人，并受年龄和情境特异性安全考虑影响，但本调查未收集足够临床信息确定报告布洛芬使用的适应证或适当性。曲马多使用信息有限，不能对其在新生儿中的适当性得出结论。总体而言，这些发现描述自我报告镇痛使用，不能评估处方适当性，因为未系统收集适应证、剂量、途径、时机、孕龄、出生后年龄和患者特异性禁忌证。母乳喂养、皮肤接触、安抚奶嘴或包裹应理解为报告术后支持/镇痛措施，不能假定具有等同镇痛效应或替代标准化疼痛评估。机构发现也为探索性；机构间在知识、评估实践和镇痛模式上存在差异，但PCA和层次聚类仅基于十家机构，应视为假设生成而非稳定或可推广机构表型。优势包括多中心设计、纳入研究期间金沙萨十家提供儿科手术照护的医院、样本量较大，以及分析策略区分认知知识与报告实践并纳入预设敏感性分析。局限包括：实践为自我报告，存在回忆、社会期望和错分偏倚；所考虑验证量表在不同疼痛情境开发或验证，而非专门针对术后新生儿疼痛；研究特定问卷虽经专家内容审查和预试验，但未正式验证为测量工具；知识与良好实践评分为研究特定构念，不应解释为外部验证的临床或心理测量指标；量表识别与主要结局概念重叠，但排除该条目的敏感性分析仍显示持续但减弱的关联；横断面设计不能因果推断，且尽管应答率高，残余非应答偏倚不能排除；机构PCA和层次聚类仅基于十家医院，应视为探索性；Model 2包含18个参数和89个结局事件（约4.9事件/参数），存在过拟合和模型不稳定可能，其估计尤其机构特异效应应谨慎解释。

研究结论翻译：在金沙萨十家参与医院的医护人员中，术后新生儿疼痛评估的报告频率较低，尽管对新生儿疼痛的识别广泛存在。较高知识与报告使用验证过的新生儿疼痛评估量表强相关，但横断面设计以及知识与量表识别之间的概念重叠排除了因果解释。研究结果还显示，报告缺乏专门培训的比例很高，并且报告使用验证过的新生儿疼痛评估量表有限。这些发现突出未来干预研究需要评估多学科培训、机构方案和实施策略。