《Frontiers in Pain Research》：Receipt of needed care coordination and emergency department utilization among US children with chronic physical pain: a pooled analysis of the 2022–2024 National Survey of Children's Health
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摘要专业翻译
背景： 患有慢性躯体疼痛的儿童通常需要在医疗、行为和社会系统之间获得复杂的多学科服务。然而，照护协调需求的满足是否与该人群的急性医疗利用和医疗可及性相关，目前仍缺乏充分描述。
方法： 研究人员对2022–2024年全国儿童健康调查（Nationa
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背景： 患有慢性躯体疼痛的儿童通常需要在医疗、行为和社会系统之间获得复杂的多学科服务。然而，照护协调需求的满足是否与该人群的急性医疗利用和医疗可及性相关，目前仍缺乏充分描述。
方法： 研究人员对2022–2024年全国儿童健康调查（National Survey of Children's Health，NSCH）进行了汇总横断面分析。分析队列纳入了照护者报告患有慢性躯体疼痛且被认定存在照护协调需求的6–17岁美国儿童。暴露因素为所需照护协调的获得情况。主要结局为过去12个月内全因急诊科（emergency department，ED）利用（≥1次就诊）。采用调查加权多变量logistic回归，并同时报告最小调整模型（社会人口学因素）和完全调整模型（额外纳入保险状态、焦虑、抑郁和功能困难）。
结果： 在6,326名符合条件的儿童中（每年平均代表878,491名儿童），获得所需照护协调者加权12个月ED就诊率为29.0%（95% CI，25.4%–32.5%），而未获得者为40.0%（95% CI，36.4%–43.7%）。在最小调整模型中，获得所需照护协调与较低的ED利用几率相关（调整后比值比[aOR] 0.61；95% CI，0.48–0.76；P < .001；n = 6,310）。该关联在完全调整模型中持续存在（aOR 0.69；95% CI，0.54–0.87；P = .0019；n = 6,145），并且在反复ED就诊中保持一致（≥2次就诊：aOR 0.54；95% CI，0.36–0.79；P = .0015）。获得照护协调还与显著更低的未满足医疗需求几率（aOR 0.32；95% CI，0.23–0.45）和放弃心理健康照护几率（aOR 0.21；95% CI，0.13–0.33）相关。住院的估计值不精确且包含零值（aOR 0.61；95% CI，0.37–1.01；P = .053）。
结论： 在需要照护协调的美国慢性躯体疼痛儿童中，获得所需照护协调与较低的全因ED使用和报告的医疗可及性差距几率相关。这些横断面发现不能确定时间顺序或因果关系，应在前瞻性研究中加以评估。
论文解读文章
研究背景与问题提出
儿童慢性躯体疼痛是一种普遍且令人衰弱的公共卫生挑战，可导致显著的功能损害、缺勤和心理合并症。管理儿童慢性疼痛需要初级保健、专科医学、物理治疗和行为健康服务之间的持续协调。然而，现代儿科医疗体系仍明显碎片化。当多系统照护沟通不畅时，门诊管理常变得支离破碎，家庭可能更依赖医院急诊科进行急性危机稳定。尽管急诊科就诊能提供短暂的症状缓解，但其本质上不适合长期、康复导向的疼痛照护，使儿童暴露于零散且不协调的干预中，同时给家庭和医疗系统带来大量可避免的负担。
结构化照护协调已成为一种重要的医疗系统机制，旨在将不同的医疗、心理和社会资源整合为连续、以患者为中心的照护路径。通过主动同步提供者间沟通、促进及时的专科转诊和建立稳定的门诊治疗计划，有效的协调可能有助于在急性医疗危机发展之前解决症状升级。然而，以往研究主要集中在广泛的、异质性的特殊医疗保健需求儿童队列，或局限于本地单中心项目。关于成功满足照护者识别的照护协调需求是否能在全国人口规模上转化为青少年慢性躯体疼痛患者急性医疗依赖的实际减少，仍存在决定性的实证空白。
研究设计与核心发现
为填补上述知识空白，研究人员利用2022–2024年全国儿童健康调查（NSCH）的汇总数据开展了一项横断面研究。分析队列包含6,326名年龄6–17岁、照护者报告患有慢性躯体疼痛且被认定存在照护协调需求的儿童，加权后每年平均代表约878,491名儿童。研究的主要暴露为所需照护协调的获得情况，主要结局为过去12个月内全因急诊科（ED）利用。
研究结果显示，获得所需照护协调的儿童12个月ED就诊率为29.0%，而未获得者为40.0%。在最小调整模型中，获得照护协调与较低的ED利用几率相关（aOR 0.61；95% CI 0.48–0.76；P < .001）；在完全调整模型中该关联持续存在（aOR 0.69；95% CI 0.54–0.87；P = .0019）。对于反复ED就诊（≥2次），关联更为显著（aOR 0.54；95% CI 0.36–0.79；P = .0015）。住院的估计值不精确且包含零值（aOR 0.61；95% CI 0.37–1.01；P = .053）。此外，获得照护协调还与显著更低的未满足医疗需求几率（aOR 0.32）和放弃心理健康照护几率（aOR 0.21）相关。
关键技术方法
研究人员采用了以下主要技术方法：第一，汇总了2022、2023和2024年三个独立年度的NSCH公开使用专题数据文件，将单年抽样权重除以三以产生有效的年均人口估计，并将分层和家庭初级抽样群明确嵌套在调查年内。第二，通过NSCH中嵌入的经过验证的CSHCN筛查工具定义儿童特殊医疗保健需求状态。第三，采用调查加权多变量logistic回归模型估计调整后比值比（aOR）和95%置信区间。第四，对三个次要结局采用Benjamini–Hochberg错误发现率（FDR）程序进行多重比较校正。第五，采用模型特异性完整病例分析，并开展预先指定的亚组分析和逐年敏感性分析。
研究结果
研究队列和人群临床特征。 分析队列包含6,326名儿童，加权后每年代表约878,491名儿童。与获得所需协调的儿童相比，未获得协调的儿童表现出更高的基线临床脆弱性负担：保险充足率更低（48.1% vs. 68.5%）、当前焦虑（49.9% vs. 35.9%）和抑郁（26.6% vs. 20.3%）患病率更高、功能困难更多（均值2.7 vs. 2.1）、CSHCN资格比例更高（70.0% vs. 55.4%）。
按照护协调状态分层的加权医疗利用和可及性结局。 获得所需照护协调的儿童中，任何ED使用的加权患病率为29.0%，未获得者为40.0%，相差11.0个百分点。反复ED就诊（≥2次）在两组中分别为10.3%和17.5%，住院分别为7.1%和11.4%。任何未满足医疗需求在获得协调组为6.6%，未获得组为20.5%；放弃所需心理健康照护分别为2.1%和12.6%。
急症照护利用的最小调整和完全调整模型。 在最小调整模型中，获得所需照护协调与较低的ED使用几率相关（aOR 0.61；95% CI 0.48–0.76；P < .001）。在完全调整模型中该关联持续（aOR 0.69；95% CI 0.54–0.87；P = .0019）。反复ED就诊的关联为aOR 0.54（95% CI 0.36–0.79；P = .0015）。住院估计不精确且包含零值（aOR 0.61；95% CI 0.37–1.01；P = .053）。
医疗可及性结局。 在FDR校正后，获得照护协调与未满足医疗需求几率降低68%相关（aOR 0.32；95% CI 0.23–0.45；q < .001），与放弃必要心理健康照护几率降低79%相关（aOR 0.21；95% CI 0.13–0.33；q < .001）。
亚组普适性和多年稳定性。 按CSHCN状态分层，CSHCN儿童中aOR为0.76（95% CI 0.59–0.98），非CSHCN儿童中aOR为0.48（95% CI 0.32–0.72）。逐年分析中，2023年（aOR 0.54）和2024年（aOR 0.49）达到统计学显著性，2022年未达到（aOR 0.78），但照护协调与年份的交互作用不显著（P = .176）。
讨论与结论
研究讨论指出，急诊科就诊在儿科慢性疼痛中不仅反映疾病严重程度，还可能提示门诊医疗交付中可解决的脆弱性。当结构化协调缺失时，家庭常面临显著的行政摩擦，可能导致干预延迟和危机驱动的急诊就诊。住院估计不精确的差异在临床上具有合理性：ED就诊常充当门诊安全网，而住院主要由急性医疗不稳定、复杂诊断检查或计划性外科手术决定，对常规门诊协调的敏感性较低。
研究的局限性包括：横断面设计无法确定因果关系或时间顺序；依赖照护者报告而非医疗记录；ED使用为全因测量而非疼痛特异性；缺乏疼痛持续时间、解剖分布、严重程度评分和具体治疗方案等临床细节；以及仅纳入照护者明确识别协调需求的儿童，可能限制对较轻症状或无需正式协调支持家庭的普适性。
研究结论为：在美国需要照护协调的慢性躯体疼痛儿童中，获得所需照护协调与较低的全因急诊科使用、反复急诊就诊以及未满足医疗和行为健康需求几率相关，涵盖最小调整和完全调整模型。这些发现强调了解决儿科慢性疼痛照护中碎片化服务交付的潜在临床重要性。若在前瞻性或干预性研究中得到重复验证，可能为综合儿科疼痛照护路径的设计和评估提供信息，包括专门的照护协调基础设施、多学科沟通网络和协调一致的支付模式。
