《Food Science & Nutrition》：Differential Associations of Dietary Inflammatory Index and Dietary Antioxidant Indices With Mortality Risk From MASLD/MetALD: Results From a Large Population-Based Study
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代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）及其亚型——代谢功能障碍与酒精相关肝病（MetALD）——正构成日益严峻的全球健康挑战。尽管膳食干预在当前指南中占据核心地位，但关于抗炎与抗氧化膳食对脂肪性肝病（SLD）人群生存获益的协同作用，尤其是对中等量饮酒人群的影
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）及其亚型——代谢功能障碍与酒精相关肝病（MetALD）——正构成日益严峻的全球健康挑战。尽管膳食干预在当前指南中占据核心地位，但关于抗炎与抗氧化膳食对脂肪性肝病（SLD）人群生存获益的协同作用，尤其是对中等量饮酒人群的影响，现有证据仍然有限。本研究旨在阐明膳食炎症/抗氧化质量与SLD各亚型死亡率之间的关联，并为此类患者群体的膳食建议提供见解。研究分析了2005–2018年美国国家健康与营养调查（NHANES）中3048名个体（2146名MASLD患者，902名MetALD患者）的数据。采用加权Cox回归分析估计死亡风险评估的风险比（HRs）及95%置信区间（CIs）。通过中介分析探讨炎症相关指标的中介效应。在随访期间，共记录306例死亡。在MASLD患者中，较高的DII（T3）与全因死亡率增加相关（HR = 1.97，95% CI：1.12–3.47，p = 0.019）。CDAI和DAQS均呈负相关，T3组的HR分别为0.50（0.28–0.89）和0.47（0.24–0.93）（均p < 0.05）。在MetALD患者中，较高的DII与死亡风险增加相关（T2 HR = 4.95，T3 HR = 3.91，均p < 0.05）。联合分析提示，与低膳食抗氧化质量的MASLD组相比，较高的膳食抗氧化质量与SLD各亚型较低的死亡风险相关。中介分析提示，炎症相关标志物（血小板和PHR）可能参与MASLD患者膳食指数与死亡率之间的关联，而在MetALD亚组中未观察到统计学显著的中介效应。研究结果揭示了膳食质量在降低SLD患者死亡率中的关键作用，提示富含抗炎和抗氧化成分的膳食可改善SLD谱系患者的长期生存。本研究结果有望为膳食干预提供新视角，作为当前MASLD/MetALD国际指南的补充。
论文解读
一、研究背景与问题
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），即既往所称的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），已成为全球范围内日益严峻的公共卫生挑战。2023年EASL等学会发布的共识声明提出了“MASLD”这一新术语，其定义更为严格且受多因素限制，旨在更准确地反映驱动疾病的潜在病理生理和代谢因素。同时，新增了“代谢功能障碍与酒精相关肝病”（MetALD）这一类别，用于描述伴有中等量饮酒的MASLD患者。若不及时干预，MASLD阶段进展为脂肪性肝炎，进而发展为肝硬化和肝细胞癌，将导致不可逆的恶化。与单纯MASLD相比，MetALD患者与更高的死亡风险和更严重的肝脏结局相关，因此针对中等量饮酒的MetALD患者进行干预具有重要的临床意义。目前，尽管FDA已批准Resmetirom作为首个治疗代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的药物，但针对MASLD或MetALD的有效精准治疗手段仍然有限，因此当前预防建议更多聚焦于膳食改善。
MASLD/MetALD的共同特征包括脂质代谢失衡、慢性炎症和氧化应激。膳食营养素作为可调控因素，在调节人体氧化应激和炎症中可能发挥重要作用。膳食炎症指数（DII）用于评估膳食的炎症潜能，较高的DII评分提示膳食促炎效应更强，较低评分则反映抗炎特性更强。复合膳食抗氧化指数（CDAI）和膳食抗氧化质量评分（DAQS）包含维生素A/C/E、锌、硒和类胡萝卜素，可在个体水平定量评估总体膳食抗氧化摄入模式。已有证据表明高DII与MASLD的发生发展相关，近期研究也证实DII升高与MASLD成人死亡风险增加相关。然而，这种关联是否扩展到SLD谱系中的其他类型，尤其是以中等量饮酒为特征的MetALD，尚不清楚。此外，抗氧化膳食模式与SLD人群死亡结局之间的关联，以及炎症相关标志物是否中介膳食抗氧化能力与死亡风险之间的关联，均缺乏系统的前瞻性证据。
二、研究内容与结论
本研究基于2005–2018年美国国家健康与营养调查（NHANES）数据，最终纳入3048名受试者（2146名MASLD，902名MetALD），系统评估了膳食炎症潜能（DII）和两种膳食抗氧化指标（CDAI、DAQS）与SLD总人群及各亚型死亡风险之间的关联。研究发现，促炎膳食（较高DII）在所有人群中均显著增加全因死亡风险，其中MetALD患者中的关联最强。相反，较高的膳食抗氧化水平（CDAI）和较高的膳食抗氧化质量（DAQS）在SLD总人群和MASLD人群中发挥保护作用，但在MetALD患者中该获益未达到统计学显著性。联合分析显示，更健康的膳食模式与不同SLD亚型中较低的死亡风险相关。即使在中等量饮酒背景下，维持高抗氧化摄入和低炎症摄入也与降低死亡风险相关。该研究为当前国际指南提供了新颖的补充视角：高抗炎膳食联合高质量抗氧化膳食模式可为SLD谱系人群带来降低全因和心血管死亡风险的获益。对于无法完全戒酒的MetALD人群，增强膳食抗炎能力和采用高质量抗氧化膳食可能是关键的救生生活方式干预措施。
三、主要技术方法
研究人员使用2005–2018年NHANES 7个周期的数据，最终纳入3048名受试者。采用加权Cox回归分析评估DII、CDAI、DAQS与全因死亡率和心血管死亡率之间的关联，构建三个逐步调整的模型。使用限制性立方样条回归（RCS）分析膳食指数与死亡率之间的非线性关系。通过联合分析探讨膳食指数与SLD亚型对死亡风险的交互作用。采用基于Bootstrap方法的中介效应模型探讨炎症相关指标的中介作用。此外还进行了亚组分析和敏感性分析。
四、研究结果
4.1 基线特征
研究共纳入3048名参与者，其中2146名诊断为MASLD，902名为MetALD。MASLD组平均年龄为51.56 ± 0.60岁，MetALD组为48.87 ± 1.14岁。女性在MASLD组占57.36%，男性在MetALD组占56.19%。MetALD组的尿酸（UA）水平显著高于MASLD组（6.11 mg/dL vs. 5.35 mg/dL，p < 0.001），AST和ALT水平也显著升高。MetALD组血小板计数显著低于MASLD组（224.69 vs. 241.08 × 103 cells/μL，p < 0.001）。UHR在MetALD组显著更高（0.113 vs. 0.100，p < 0.001），而PLR和PHR在MetALD组显著更低。膳食指标方面，MetALD组的DII显著低于MASLD组（0.85 vs. 1.55，p < 0.001），而CDAI和DAQS在MetALD组显著更高（CDAI：4.94 vs. 1.75；DAQS：3.64 vs. 3.26；均p < 0.001）。
4.2 膳食炎症指数和膳食抗氧化指数与全因死亡率的关联
通过Kaplan-Meier生存曲线和加权Cox回归分析发现，在SLD总人群中，DII与全因死亡率呈正相关（T3 vs. T1：HR 2.04；95% CI 1.28–3.27），而CDAI和DAQS显示保护性关联（CDAI：HR 0.44；95% CI 0.26–0.74；DAQS：HR 0.57；95% CI 0.35–0.92）。在MASLD人群中观察到类似趋势：DII与死亡风险增加相关（HR 1.97；95% CI 1.12–3.47），CDAI和DAQS与较低死亡风险相关（CDAI：HR 0.50；95% CI 0.28–0.89；DAQS：HR 0.47；95% CI 0.24–0.93）。在MetALD人群中，DII与全因死亡率呈更强的正相关（HR 3.91；95% CI 1.46–10.49），而CDAI和DAQS呈负相关趋势但未达统计学显著性。RCS分析显示促炎膳食可能增加死亡风险，而富含抗氧化剂的膳食可能降低死亡风险。
4.3 膳食炎症指数和膳食抗氧化指数与心血管死亡率的关联
DII总体上呈心血管死亡风险增加的趋势，在MetALD亚组中关联尤为显著和稳定，但多数组未达统计学显著性。CDAI总体呈负相关，但多数组缺乏统计学显著性。DAQS在总人群和MASLD人群中表现出相对一致的保护效应，T3组降低死亡风险（HR 0.42；95% CI 0.24–0.74），总人群中调整协变量后的Model 3显示统计学显著性（p-trend = 0.029）。RCS曲线呈L形模式。
4.4 膳食指数与SLD状态对死亡风险的联合关联
以膳食质量最差的MASLD参与者（最高DII或最低CDAI/DAQS）为参照，坚持最优膳食在所有SLD亚型中均持续降低全因死亡风险。较高的DAQS在MASLD（HR：0.380，95% CI：0.193–0.747）和MetALD（HR：0.188，95% CI：0.077–0.461）中均观察到保护性关联，较低的炎症潜能（DII T1）和较高的抗氧化摄入（CDAI T3）也呈现类似模式。对于心血管死亡率，较高的DAQS与MASLD中较低的心血管死亡风险相关（HR：0.309，95% CI：0.092–1.044）；MetALD患者在最高DAQS和CDAI三分位组中观察到相对更大的风险降低（HR：0.073，95% CI：0.015–0.348；HR：0.154，95% CI：0.046–0.514）。最优膳食模式可减轻SLD谱系人群的死亡风险，且对MetALD个体赋予相对更大的获益。
4.5 炎症相关指标的中介作用
在MASLD患者中，DII通过PHR（8.41，95% CI：2.06–19.74；p = 0.008）和血小板（9.19，95% CI：1.72–20.70；p = 0.018）观察到显著的间接效应，中介比例分别为?16.9%和?17.9%。CDAI也通过PHR（?1.09，95% CI：?2.45至?0.24；p = 0.008；比例：10.2%）和血小板（?1.18，95% CI：?2.82至?0.20；p = 0.018；比例：?0.5%）显示出显著间接通路。由于直接效应和间接效应常方向相反，且总效应缺乏统计学显著性，这些模式提示复杂的抑制效应（不一致中介）而非常规的部分中介。在MetALD患者中，所有膳食指数（DII、CDAI、DAQS）均未发现血小板和PHR的中介效应。
4.6 亚组分析和敏感性分析
按年龄、性别、吸烟状况、BMI、FIB-4、癌症和糖尿病进行分层分析发现，膳食指数与全因死亡率之间的关联受这些因素显著修饰。当FIB-4 < 1.3时，DII与死亡率呈最强正相关（HR = 1.428），而CDAI（HR = 0.978）和DAQS（HR = 0.563）呈显著负相关。随着FIB-4升高，关联强度减弱。当FIB-4超过2.67时，DII的关联不再显著，CDAI和DAQS的保护效应减弱。敏感性分析显示，在调整不同混杂因素后，膳食指数与全因死亡率之间的关联持续存在，表明研究结果具有稳健性。
五、讨论与结论
讨论部分指出，炎症和氧化应激在MASLD/MetALD的发病机制中发挥关键作用。研究结果支持现有证据，即促炎膳食或低抗氧化能力膳食增加MASLD人群的死亡风险。研究进一步揭示，促炎膳食的有害效应延伸至MetALD人群。在MetALD中，CDAI和DAQS与死亡率的关联未达统计学显著性，研究人员推测膳食质量对死亡风险的影响可能受SLD表型修饰，MetALD队列中酒精暴露的显著异质性可能削弱了膳食因素的独立效应，且该亚组死亡事件数量有限可能导致统计效力不足。联合分析表明，即使在中等量饮酒背景下，维持高抗氧化摄入和低炎症摄入与降低死亡风险相关，提示优化膳食习惯可作为改善MetALD患者结局的有利策略。中介分析提示膳食质量与炎症和血液标志物之间存在复杂交互网络，而非简单直接的中介关系。
研究结论指出：促炎膳食增加SLD患者的死亡风险；较高的膳食抗氧化水平和质量（CDAI/DAQS）对MASLD亚组的生存发挥保护作用；联合分析揭示低炎症和高抗氧化膳食可减轻酒精的不良效应，即使在MetALD中，改善膳食抗炎和抗氧化质量也能带来生存获益。优化膳食抗炎和抗氧化质量应作为改善SLD谱系患者预后的关键营养干预策略。
