《PLOS One》：A cross-sectional study to evaluate access to antenatal care services in Twifo Hemang Lower Denkyira district of Ghana
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背景：产前保健（antenatal care, ANC）支持熟练助产和孕产妇生存，但关于加纳社区健康规划与服务（Community-Based Health Planning and Services, CHPS）政策如何影响ANC可及性的证据有限。本研究评估
背景：产前保健（antenatal care, ANC）支持熟练助产和孕产妇生存，但关于加纳社区健康规划与服务（Community-Based Health Planning and Services, CHPS）政策如何影响ANC可及性的证据有限。本研究评估了加纳中部地区Twifo Hemang Lower Denkyira区与ANC可及性相关的因素。
方法：在一项横断面研究中，研究人员通过结构化问卷访谈方式调查了310名年龄15–49岁、育有12个月以下子女的女性。ANC启动被定义为：首次ANC访视发生在妊娠0–12周（孕早期）为早期启动，发生在13周及以后为晚期启动。研究人员使用Stata 17进行单因素和多因素logistic回归分析，并报告调整后比值比（adjusted odds ratio, AOR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。
结果：ANC出勤率为93.9%，69.1%的女性早期启动ANC。未婚女性（AOR = 0.125, 95%CI: 0.012–0.926, p = 0.047）和在家分娩的女性（AOR = 0.013, 95%CI: 0.001–0.176, p = 0.001）参加至少一次ANC访视的几率较低。晚期ANC启动与家庭规模达11人及以上（AOR = 3.848, 95%CI: 1.914–6.211, p = 0.046）、ANC接触次数少于四次（AOR = 6.332, 95%CI: 2.049–9.571, p = 0.001）以及CHPS工作人员家访（AOR = 1.813, 95%CI: 1.014–3.243, p = 0.045）相关。较高月收入与较低的晚期ANC启动几率相关（AOR = 0.123, 95%CI: 0.024–0.630, p = 0.012）。调整后，ANC和妊娠知识、在CHPS区域接受服务以及距CHPS区域的距离与ANC出勤或启动时间无显著关联。
结论：ANC出勤率和早期启动率相对较高。然而，婚姻状况、分娩地点、家庭规模、收入、ANC接触次数及CHPS家访与ANC可及性相关。加强基于社区和多部门的干预措施可能有助于改善及时ANC使用和孕产妇健康结局。
论文解读
研究背景与问题
产前保健（antenatal care, ANC）是由熟练卫生保健提供者在妊娠期间为孕妇提供的保健服务，旨在实现良好的分娩结局，是生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康（reproductive, maternal, newborn, and child health, RMNCH）连续照护的重要组成部分。世界卫生组织（WHO）2016年模型建议至少八次产前接触，并从孕早期开始。然而，全球仍有超过4亿人缺乏基本医疗保健服务，其中包括孕妇。在撒哈拉以南非洲（sub-Saharan Africa, SSA），尽管2015至2022年间约88.8%的孕妇至少接受过一次熟练保健提供者的ANC访视，但仅58.4%达到建议的四次或以上访视。资源匮乏环境中女性在妊娠和分娩期间获得熟练照护所面临的挑战是孕产妇死亡的重要促成因素。尽管SSA仅占全球分娩的17%，但该地区却占全球约358,000例孕产妇死亡中的57%。
加纳在过去二十年中一直实施社区健康规划与服务（Community-Based Health Planning and Services, CHPS）政策，旨在通过社区层面提供初级卫生保健服务以减少医疗保健可及性障碍。该政策的核心策略是部署经过在职培训和定向培训的社区保健官员（Community Health Officer, CHO）至明确界定的CHPS区域，并由社区领导结构支持其规划和调动服务资源。CHPS作为该国以社区为中心的服务提供的主要方法，已显著降低孕产妇和儿童死亡，并提高了ANC和疫苗接种服务的绩效，尤其在农村地区。然而，根据2017年加纳孕产妇健康调查，全国有2.3%的女性在最近一次分娩前完全未参加ANC，22%的分娩由非熟练人员协助，仅9.9%的分娩发生在距CHPS区域8公里以内。
Twifo Hemang Lower Denkyira（THLD）区是加纳中部地区的一个农村地区，孕产妇健康指标较差，特别是ANC登记覆盖率低、熟练分娩覆盖率低、产后保健服务覆盖率低、计划生育服务覆盖率低以及少女怀孕率高。该区2020年ANC覆盖率（56.4%）和熟练分娩覆盖率（32.5%）均低于中部地区平均水平（分别为81%和约66%），表明ANC与熟练分娩之间存在差距。尽管有证据表明CHPS是非常有前景的政策，但该地区女性的医疗保健可及性仍然较差。关于CHPS策略下该地区女性获得ANC服务的证据有限，因此本研究旨在探讨CHPS策略背景下影响THLD区女性获得ANC服务的因素。
研究设计与方法
研究人员采用描述性横断面定量研究设计，目标人群为育有12个月及以下子女的育龄女性（15–49岁），居住在该区所有划定的CHPS区域内。样本量使用Cochran公式计算，以加纳CHPS区域女性获得孕产妇保健服务的估计比例76%为基础，加上10%的无应答率，最终确定样本量为310。抽样时选择了THLD区全部13个CHPS区域，使用概率与规模成比例（probability proportional to size, PPS）技术确定各区域样本量，并以各区域儿童福利诊所登记册中的疫苗接种记录作为抽样框架，共获得1751名符合条件的参与者，随后使用简单随机抽样方法从各CHPS区域中选出所需样本量310人。
数据收集使用结构化、访谈员管理的问卷，包含五个部分：社会人口学特征、社会经济特征（包括用于构建财富指数的家庭资产模块）、产前和产科史、ANC和妊娠知识以及CHPS位置/距离特征。问卷从英语翻译成Fantse方言进行管理，并在邻近社区对31对母婴进行了预测试。数据收集于2022年2月15日至3月15日进行，使用开放数据工具包（Open Data Kit, ODK）移动数据收集平台。研究人员从受访者处获取全球定位系统（global positioning system, GPS）坐标，并使用欧几里得距离方法在QGIS中计算从受访者住所到最近CHPS区域的距离。
结果变量为至少一次ANC出勤（至少一次ANC访视；无ANC访视）和ANC启动时间（早期启动定义为首次ANC访视≤12周妊娠；晚期启动定义为首次ANC访视≥13周妊娠）。知识评分由七个项目组成，每个正确答案得1分，得分≥4/7被归类为具有“足够知识”。数据分析使用STATA 17进行，显著性水平为p < 0.05。研究人员进行了双变量分析（卡方/Fisher精确检验）探索结果变量与所有暴露变量之间的关联，随后进行简单logistic回归分析确认双变量关联，将p < 0.05显著的自变量纳入多因素logistic回归模型，并控制多重共线性（方差膨胀因子< 5）。
研究结果
受访者社会人口学特征：310对母婴完全应答，24.2%年龄在30–34岁之间，平均年龄27.6（±6.9）岁。大多数受访者已婚（78.1%），80.6%从事某种职业，几乎全部（95.5%）为基督徒。47.4%属于Fantse族裔，46.1%有2–4个子女。87.1%的受访者及其伴侣（86.1%）接受过某种形式的正规教育。52.9%的受访者家庭规模为6–10人。
受访者社会经济和产前特征：大多数受访者参加了国家健康保险计划（91.6%），96.5%具有较高的ANC和妊娠知识水平，42.3%根据家庭财富指数被归类为贫困。尽管加纳实行免费孕产妇保健政策，但所有女性均声称在卫生机构接受ANC服务时支付了一些费用，26.5%支付1.0–5.0加纳塞地（Ghc）（0.1–0.5美元）。ANC覆盖率几乎普遍（93.9%），71.8%从CHPS区域获得ANC服务。69.1%的女性在妊娠早期启动ANC服务，12.6%在分娩前进行了少于四次的访视。77.4%的女性自行决定参加ANC，32.0%由伴侣陪同。34.8%的受访者接受了CHPS区域工作人员的家访，但家庭分娩率为19.7%。
CHPS区域距离和位置：52.6%的受访者居住在无卫生设施的社区，80.7%报告CHPS综合设施是离她们最近的卫生设施。15.5%的最近CHPS区域为不完全功能区。81.6%的女性前往最近CHPS区域需不到30分钟，主要交通方式为步行（46.5%）或商业摩托车（34.8%）。90.3%的女性每次ANC访视往返最近卫生设施花费1.0–10.0加纳塞地（0.1–1.1美元）。80.7%的女性从住所到最近的功能性CHPS区域距离不足五公里。
产前可及性与背景变量的双变量关联：婚姻状况、母亲教育水平、伴侣教育水平、母亲健康保险状况、家庭财富指数、ANC和妊娠知识、分娩地点、接受CHPS区域工作人员家访、社区内卫生设施、CHPS区域功能状态以及到最近功能性CHPS区域的距离与至少一次ANC出勤存在双变量相关性。与晚期ANC启动显著相关的变量包括家庭规模、母亲平均月收入、家庭财富指数、ANC访视频率、接受CHPS区域工作人员家访、CHPS区域功能状态以及到最近功能性CHPS区域的距离。
产前可及性相关因素的多因素分析：多因素分析后，婚姻状况和分娩地点仍与ANC出勤显著相关，而家庭规模、母亲平均月收入、ANC访视频率和接受CHPS区域工作人员家访与晚期ANC启动显著相关。未婚女性参加ANC服务的可能性比已婚女性低98.7%（AOR = 0.013; 95%CI = 0.001–0.176; p = 0.001）。在家分娩的女性在妊娠期间参加ANC的几率低于在卫生机构分娩的女性（AOR = 0.125; 95%CI = 0.012–0.926; p = 0.047）。家庭规模超过11人的女性晚期启动ANC服务的可能性是其对应者的3.848倍（AOR = 3.848; 95%CI = 1.914–6.211; p = 0.046）。进行少于四次ANC访视的孕妇晚期启动ANC服务的可能性是进行至少四次访视者的6.332倍（AOR = 6.332; 95%CI = 2.049–9.571; p = 0.001）。接受CHPS工作人员家访的孕妇晚期启动ANC的几率比未接受家访者高1.813倍（AOR = 1.813; 95%CI = 1.014–3.243; p = 0.045）。月收入在500–1000加纳塞地（56–111美元）的女性在妊娠中期或晚期启动ANC服务的可能性比无收入女性低87.7%（AOR = 0.123; 95%CI = 0.024–0.630; p = 0.012）。
讨论与结论
研究结果显示，93.9%的受访者至少接受过一次熟练提供者的ANC服务，69.1%在妊娠早期启动首次访视，高于该地区81%的ANC覆盖率和53%的孕早期访视比例。93%的女性在分娩前进行了四次或以上ANC访视，高于加纳全国89%的平均水平。婚姻状况对ANC出勤提供显著保护，未婚女性参加至少一次ANC访视的几率降低，这与加纳和肯尼亚的多项研究一致，可能归因于农村社区对婚姻和妊娠的社会价值观，未婚女性倾向于隐瞒妊娠以避免社会污名化。分娩地点对ANC出勤有显著影响，在家分娩的女性参加至少一次ANC访视的可能性较低，可能与对卫生保健提供者感知的虐待、文化和个人信仰（如对巫术或“邪眼”的恐惧）有关。家庭规模超过11人是晚期ANC启动的显著相关因素，这可能与农村社区中女性承担大量社会责任和压力有关，影响其启动和维持ANC所需的时间和资源。进行少于四次ANC访视的女性更可能在孕早期后启动首次ANC，这可能代表照护利用的累积缺陷而非预测或因果因素。接受CHPS工作人员家访与晚期ANC启动独立相关，可能由于家访建立的信任使女性误解家访服务等同于机构照护，从而自我满足而不去卫生机构。月收入对ANC启动提供显著保护，较高收入的女性晚期启动ANC服务的几率较低，因为高收入使女性能够负担ANC的间接成本（如交通、实验室检查和药物费用）。
研究结论指出，该地区ANC覆盖率和早期ANC启动率较高。未婚和在家分娩与至少一次ANC访视相关。晚期ANC启动的独立相关因素包括较大的家庭规模、较少的ANC接触次数、CHPS工作人员家访和母亲平均月收入。尽管较大比例的受访者从CHPS区域获得ANC服务、居住地靠近CHPS区域且具有足够的ANC和妊娠知识，但这些预期可能因素与ANC出勤和启动时间无统计学关联。因此，需要全面和可持续的卫生保健政策来解决这些差距，消除女性特别是农村社区女性在可及性方面的不公平。加纳政府应通过相关机构加强实施有利于穷人的政策，如脱贫生计赋权计划（Livelihood Empowerment Against Poverty, LEAP）、免费孕产妇保健服务、农民化肥补贴和免费教育等。加纳卫生部（Ministry of Health, MoH）和利益相关者应确保更多农村女性利用免费教育政策，增强其做出知情生殖决策的能力。MoH和加纳卫生服务局（Ghana Health Service, GHS）应加强通过健康促进和教育提供的行为改变沟通策略，并利用社区健康管理委员会、社区健康志愿者、学校、社区支持团体和社区意见领袖等渠道传播信息。MoH和GHS还应加强家访政策，适当配置卫生机构资源以获得所需积极效果，并重新审视服务提供内容，采用更具创新性的方法和必要的适当随访。
