《Journal of the International Association of Providers of AIDS Care (JIAPAC)》：Telehealth-Enabled Rapid Antiretroviral Restart for People With HIV Out of Care (ACCELERATE): A Mixed-Methods Study of Staff Perspectives
编辑推荐：
：
背景： ACCELERATE是一项多中心II型混合有效性-实施混合方法研究，旨在评估针对脱治（OOC）的HIV感染者（PWH）的快速抗逆转录病毒治疗（ART）重启模型。研究人员评估了工作人员和医疗服务提供者对其实施的看法。
方法： 密苏里州三个研究地点的医
：
背景： ACCELERATE是一项多中心II型混合有效性-实施混合方法研究，旨在评估针对脱治（OOC）的HIV感染者（PWH）的快速抗逆转录病毒治疗（ART）重启模型。研究人员评估了工作人员和医疗服务提供者对其实施的看法。
方法： 密苏里州三个研究地点的医疗服务提供者和工作人员在基线和第48周（W48）完成了调查，评估实施结局、工作满意度、职业倦怠和远程医疗认知。采用汇聚式混合方法设计对半结构化访谈进行分析。
结果： 31名参与者完成了基线调查，15名完成了W48调查。可接受性、可行性和适当性保持高水平（基线/W48：AIM 4.63/4.47，FIM 4.43/4.50，IAM 4.60/4.42）。工作满意度保持高水平，尽管职业倦怠相关条目略有增加。医疗服务提供者报告称，对远程医疗益处大于弊端的认同度有所提高（p<0.05）。14次访谈确定了包括人员配置、护理协调和沟通在内的障碍，而促进因素包括远程医疗访视、邮寄药物、简化工作流程和多学科支持。
结论： 工作人员对ACCELERATE模型的评价良好；额外的人员配置和基础设施投入可能有助于提高可持续性。
论文解读文章
一、研究背景与目的
尽管高效抗逆转录病毒治疗（ART）已广泛可用，HIV在美国仍是重大公共卫生问题，护理参与度仍不理想。美国“终结HIV流行”（EHE）倡议旨在到2030年将新发HIV感染减少90%，但2022年全国估计仍有约32,000例新发感染，距实现该目标仍有差距。较差的护理保留率与更差的临床结局相关，并促进HIV的持续传播。种族和族裔少数群体以及农村地区个体面临的结构性障碍，如劳动力短缺和专科护理可及性降低，进一步阻碍了护理参与。
快速启动ART可改善达到病毒抑制的时间和护理衔接。然而，关于治疗经验丰富且未实现病毒学抑制的脱治HIV感染者（PWH OOC）快速重启ART的证据仍然有限。快速重启策略的实施可能受到诊所工作流程差异、提供者舒适度和结构性障碍的影响。ACCELERATE是一项多中心II型混合有效性-实施混合方法研究，评估针对PWH OOC的加速ART重启模型。该干预措施包括数据到护理（Data-to-Care）外展、24个工作小时内的快速远程医疗访视、当日处方标准化单片方案比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（B/F/TAF）、邮寄30天启动药包，以及入组后12个月的参与者随访。由于一线医疗服务提供者和工作人员负责实施干预的关键组成部分，其真实世界视角对于理解实施成功和指导可扩展性至关重要。
二、研究方法
本研究采用多中心II型混合有效性-实施设计，结合纵向工作人员调查和半结构化访谈。研究在密苏里州三个地点进行：密苏里大学哥伦比亚分校（以农村为主）、堪萨斯城KC CARE健康中心（城市）和圣路易斯NOVUS健康中心（城市）。工作人员在基线和第48周通过REDCap完成在线调查，收集人口统计学信息、角色、既往远程医疗经验、工作满意度（使用工作满意度短指数SIJS）和职业倦怠（使用Malach-Pines职业倦怠测量简版）以及实施结局数据。实施结局使用干预可接受性测量（AIM）、干预适当性测量（IAM）和干预可行性测量（FIM）进行评估。采用分层目的性抽样选择工作人员进行一对一半结构化访谈，访谈指南基于实施研究综合框架（CFIR）和Proctor实施结局框架制定。定量数据采用描述性统计和配对样本t检验分析，定性数据采用务实迭代定性数据分析方法，通过MaxQDA软件进行编码和主题分析，最终采用汇聚式平行混合方法设计整合两类数据。
三、研究结果
定量调查结果： 31名工作人员完成基线调查，15名完成W48随访调查。总体工作满意度保持高水平且无显著变化（4.46 vs. 4.29，p=0.249）。总体职业倦怠从基线到W48显著增加（1.91 vs. 2.27，p=0.013），但两个时间点的平均分均处于“几乎没有或没有职业倦怠”范围内。探索性条目分析显示，“每天工作似乎永无止境”条目以及“疲倦”、“绝望”和“身体虚弱/生病”条目显著增加。远程医疗分析限于7名完成两次调查的提供者，结果显示“远程医疗益处大于弊端”的认同度显著提高（3.86 vs. 4.71，p<0.05）。AIM、FIM和IAM评分从基线到W48保持高水平，无显著变化。ACCELERATE模型感知条目中，团队协作与基础设施、多专业领导力、利益相关者价值等评分较高，而人员配置充分性和持续反馈/培训评分较低。
定性访谈结果： 11名工作人员参与了14次访谈。主题分析识别出三大类主题：
实施障碍： 患者层面障碍包括结构性障碍（农村地区长途出行、交通限制、经济压力、HIV专科服务可及性有限）、经济不稳定影响护理参与、沟通挑战（电话号码停用、住房不稳定、数字平台访问受限）以及社会心理因素（污名、住房不稳定、物质使用、竞争性生存需求）。运营和资源相关障碍包括能力限制（人员配置不足、排班紧张、诊所空间有限）、HIV专业知识和临床支持需求，以及护理协调资源有限。
实施促进因素： 社会支持和无非评判性护理环境促进患者参与；灵活简化的护理交付（远程医疗访视、邮寄药物、快速ART）减少结构性障碍，特别有利于农村或交通受限患者；项目基础设施和领导力（经验丰富的HIV临床医生、研究协调员、定期沟通）支持实施。
改进领域： 沟通和角色清晰度需要改进（书面工作流程、定期更新会议）；技术挑战（网络不稳定、电话中断、诊所远程医疗基础设施有限）影响护理交付；需要额外护理协调人员和社会工作支持以提高可持续性。
混合方法整合： 定量和定性发现呈现多处汇聚。实施可接受性、可行性和适当性的积极评价在两类数据中得到相互支持；定性数据提供了定量调查未充分捕获的运营挑战细节；两种数据来源均表明加强人员配置和协调基础设施可提高可持续性。
四、讨论与结论
本研究表明，工作人员对整合了主动外展、远程医疗赋能护理、标准化ART处方和协调药物交付的快速ART重启模型在多样化临床环境中评价良好。远程医疗作为ACCELERATE的核心组成部分，被工作人员一致视为促进快速重新衔接护理的有利因素。标准化高耐药屏障ART方案（B/F/TAF）在结构化快速重启工作流程中的应用获得积极评价。尽管职业倦怠总体评分有所增加，但无法归因于ACCELERATE干预本身，因为研究缺乏对照组且未评估其他组织、工作量或个人因素。研究结果与CFIR框架一致，早期整合到临床工作流程表明与“内部环境”领域良好契合，而定性发现凸显了“外部环境”因素的持续影响。
研究结论： ACCELERATE研究表明，医疗服务提供者和工作人员对整合了主动外展、远程医疗赋能护理、标准化ART处方和协调药物交付的快速ART重启模型在多样化临床环境中评价良好。这些发现支持协调、低障碍、快速响应护理路径用于HIV护理重新衔接的实施潜力，尽管本分析未评估患者层面有效性。成功扩展需要政策、基础设施和劳动力领域的协调，包括持续支持远程医疗可及性、投资护理协调，以及与Data-to-Care等公共卫生外展工作的整合。
