从黑框警告到警钟：大型学术医疗中心的绝经激素治疗处方模式

《Menopause》：From black box warning to wake-up call: menopausal hormone therapy prescribing patterns at a large academic medical center

　　

目标：描述一家大型学术医疗中心18年来更年期激素治疗（MHT）的处方模式，并评估与MHT处方相关的种族和临床因素。方法：我们利用2007年1月1日至2024年12月31日的电子健康档案数据进行了回顾性观察研究。队列包括45岁及以上、至少有1次门诊就诊的生物女性患者（N=305,053）。主要结局指标是有任何记录的MHT处方的女性比例。处方被分为局部、全身或联合（局部+全身）三类。使用χ2检验和多变量逻辑回归评估MHT处方与种族、出生年份、共病负担（Charlson共病指数[CCI]）、保险类型和尿路感染病史之间的关联。结果：总体而言，6.99%（21,327/305,053）的女性有至少一份记录的MHT处方。在MHT处方中，54.61%接受了局部治疗，37.66%接受了全身治疗，7.37%接受了联合治疗，0.37%类型未知。在校正分析中，与非裔美国女性（校正比值比[AOR]=0.513；95%置信区间[CI]=0.486-0.541）、西班牙裔女性（AOR=0.644；95% CI=0.613-0.676）和亚裔女性（AOR=0.760；95% CI=0.688-0.838）相比，白种女性接受MHT处方的几率更高。CCI每增加一分，MHT处方的几率降低（AOR=0.845；95% CI=0.833-0.856）。有记录尿路感染病史的女性接受MHT处方的几率显著增加（AOR=11.056；95% CI=10.556-11.580）。保险类型也与MHT处方显著相关，与商业保险女性相比，参加Medicare Advantage、Medicaid、Medicare及其他保险类别的女性接受处方的几率较低。结论：18年来MHT处方率持续偏低，存在显著的种族差异，共病负担较重的女性处方率较低，且与保险覆盖范围相关。这些发现凸显了循证建议与更年期现实照护之间的持续差距，并表明临床和结构性因素可能影响治疗的可及性。

更年期是不可避免的，但不必经历痛苦。更年期症状普遍存在、持续时间长且具有临床后果，但仍普遍治疗不足。血管舒缩症状、睡眠障碍、情绪变化、认知主诉、性功能障碍和更年期泌尿生殖综合征（GSM）在更年期过渡期期间影响大多数女性，且往往持续数年或数十年，严重影响生活质量和功能健康。1 MHT是这些症状最有效的治疗方法，并有数十年的临床证据和共识指南支持。2 尽管如此，目前MHT的使用率仍然很低。

更年期是影响全球约一半人口的普遍生物转变。它代表了女性生命历程中一个可预测的阶段，通常伴随着健康、功能和生活质量方面的临床有意义的干扰。从临床角度定义，更年期指连续12个月无月经，通常发生在45至55岁之间，平均年龄约为51岁。3 世界卫生组织估计，女性将在绝经后状态度过一生中的三分之一以上，随着全球预期寿命的上升，这一比例还在继续增加。? 鉴于这一生命阶段的持续时间和普遍性，有效的症状管理是女性医疗保健的一个基本组成部分。

在2002年之前，MHT被广泛处方，并被接受为有症状中年女性的标准治疗。最初用于治疗血管舒缩症状的MHT被深度整合到常规临床实践中，并越来越被框定为既是症状治疗也是预防治疗，有观察性数据支持其对心血管和骨骼健康的益处。??? 到20世纪90年代末，美国的年度处方量达到约9000万张，估计有1500万女性正在积极使用MHT。??? 这一使用水平远高于当代估计，后者表明在美国MHT使用率仍低于绝经后女性的5%。?

2002年妇女健康倡议（WHI）雌激素加孕激素试验的发表标志着更年期照护的转折点。? 该试验旨在评估MHT在50至79岁一般健康绝经后女性中慢性疾病预防中的角色，报告了乳腺癌、卒中、冠心病和静脉血栓栓塞的风险增加，在接受联合雌激素加孕激素治疗的研究人群中无总体心血管获益。1? 临床和社会反应迅速且深刻。MHT处方急剧下降，许多患者在强烈的媒体覆盖影响下停止了MHT，这种覆盖传达了激素治疗不安全的简化信息。11?12

尽管后续的WHI出版物，包括针对既往子宫切除术后女性的单雌激素试验，引入了重要的细微差别，但早期解释在临床实践中持续存在。13 WHI之后，更年期照护发生了重大转变，MHT处方显著下降，临床医生和患者对考虑激素治疗存在持续犹豫，即使对于适当的症状管理也是如此。基于人群的调查证据表明，这些影响在二十多年后仍继续影响着更年期照护。11?13 在此期间，医学培训项目中关于更年期管理的正式教育减少，照护责任在初级保健、妇科和专科设置之间变得碎片化。1? 随着对激素治疗风险的担忧超出了最初的WHI发现，处方不仅用于疾病预防而下降，也用于更年期症状治疗而下降，导致证据与实践之间的差距持续存在。1?

在接下来的二十年中，对WHI数据的广泛重新分析以及额外的随机试验和观察性研究从根本上重塑了对MHT的理解。年龄分层分析表明，在50至59岁女性和在更年期发作后10年内启动MHT的女性中，与治疗相关的绝对风险显著较低，导致了时间假说以及对有症状女性风险-获益概况的重新定位。1??1? 因此，主要专业学会现在推荐MHT作为适当选择的患者中度至重度血管舒缩症状的一线治疗。来自更年期学会（前身为北美更年期学会）、内分泌学会、美国妇产科学会和国际更年期组织的指南强调个体化风险评估、适当的配方和给药途径选择以及共享决策。1??2? 多学科共识进一步强调了低剂量阴道雌激素对泌尿生殖症状的安全性以及在有心血管代谢风险因素的女性中优先使用经皮制剂。1??21?23

尽管有这些强健且一致的指南，但临床实践并未实质性反弹。症状负担、治疗效果和现实世界处方模式之间的持续脱节可能反映了早期WHI解释对临床实践的持久影响。1?1? 为了更好地表征当代MHT处方模式，我们检查了一家大型学术医疗中心18年来的处方模式，重点放在患病率以及与治疗使用相关的种族和临床因素上。

**研究目的和目标**

本研究旨在利用大型学术医疗中心从2007年1月至2024年12月的电子健康档案（EHR）数据来表征MHT的现实世界处方模式。具体而言，本研究旨在量化近二十年来临床照护中45岁及以上生物女性患者中MHT处方的患病率。

主要目标是确定研究期间有记录的MHT处方的合格女性比例。次要目标包括按患者年龄、种族和共病负担检查处方模式。

**方法**

**研究设计和数据来源**

我们使用洛约拉大学医疗中心的EHR数据进行回顾性观察分析，该中心是一家服务于芝加哥都会区临床和社会经济多样化患者群体的大型学术医疗中心。研究期间从2007年1月1日持续到2024年12月31日，涵盖了近二十年的临床实践。这些数据代表了方案制定时可用且最新的信息。EHR包括全面的纵向门诊数据，包括患者人口统计和处方记录。

选择洛约拉大学医疗中心作为研究地点是因为调查团队作为与该机构有关联的教员，能够访问EHR数据基础设施并获得查询生成和回顾性数据提取的机构支持。此外，作者们长期致力于在女性健康方面改善可及性、公平性和循证照护。其中一位作者是执业医师，具有正式的公共卫生培训（M.P.H.）并对更年期照护和医疗保健公平有专注的兴趣。该机构多样化的患者群体和强大的纵向数据资源为评估当代MHT处方模式提供了一个重要场所。

处方记录反映了EHR内处方的药物，并作为MHT处方模式的衡量指标。数据集不包括药房填充数据或药物依从性的直接衡量；因此，研究无法确认所处方治疗是否被分发或为患者使用。此外，回顾性数据集没有系统记录关于药物使用的定性临床信息，如患者报告的依从性、副作用、治疗停止或在临床就诊期间记录的剂量调整讨论。

**人工智能（AI）披露**

在数据提取、数据分析、统计建模、研究结果、图表生成或发现解释中未使用任何AI工具。所有作者审阅并批准了最终手稿，并对其内容承担全部责任。

**研究人群**

分析队列包括45岁及以上且研究期间至少有1次临床就诊的生物女性患者，共305,053人。对于纳入决定，年龄基于就诊时EHR中记录的出生日期确定。无论是否记录更年期状态，患者均被纳入，反映了现实世界临床实践中更年期通常被推断而非明确编码的情况。

每位患者与处方数据匹配以确定首次MHT处方日期。如果患者在研究期间有至少一份记录的处方，则被归类为已接受MHT。处方按治疗类型进一步分类：

- 无MHT：没有记录任何激素治疗处方的女性。
- 全身MHT：被处方全身形式的MHT（口服、经皮或注射）的女性。
- 局部MHT：被处方局部阴道MHT（乳膏、环剂或片剂）的女性。
- 联合：被处方全身和局部MHT的女性。

**统计分析**

主要结局指标是2007年至2024年间45岁及以上女性中有任何记录的MHT处方的比例。次要描述性分析按出生年份和种族检查记录的处方。

此外，使用Charlson共病指数（CCI）评估共病负担，这是一个经验证的综合测量指标，为慢性医学状况分配加权分数以估计总体疾病负担和死亡风险。CCI常用于回顾性观察研究中以考虑患者群体之间基线健康状况的差异，并在我们机构的临床数据提取框架中是一个常用的测量指标。在本研究中，CCI总分作为协变量纳入回归分析，以评估共病负担较大是否与MHT处方模式相关。

最后，构建了一个以MHT状态为响应变量，出生年份（包括二次效应）、种族、保险类型和共病数量为协变量的逻辑回归模型。所有统计分析均使用R统计编程语言完成。

**伦理批准和数据安全**

研究方案经洛约拉芝加哥大学机构审查委员会审查，并确定符合适用联邦法规关于人类受试者研究的豁免标准，因为分析涉及对现有电子病历数据的回顾性审查。

所有数据均根据机构数据治理政策存储在安全服务器上。对数据集（包括包含直接或间接标识符的任何文件）的访问仅限于机构审查委员会批准的方案中列出的研究人员。

由于数据集包含可识别信息，因此未下载、传输或在大学服务器之外访问任何数据。所有分析均在受保护的机构计算环境中进行，以确保保密性、数据完整性和符合机构及法规要求。

**结果**

在可用数据集中，6.99%的女性（305,053人中有21,327人）有至少一份观察到的MHT处方（表1）。在处方MHT的女性中，大多数接受了局部治疗处方（54.61%），其次是全身治疗（37.66%），而较小比例接受了MHT联合治疗（7.37%）（表2）。

百分比代表MHT处方的比例。

**表1 绝经激素治疗（MHT）处方的患病率（2007-2024）**

| MHT类别 | 女性人数 | 占总队列百分比 |
|---------|---------|-------------|
| 任何MHT | 21,327 | 6.99% |
| 无MHT | 283,726 | 93.01% |
| 总队列 | 305,053 | 100.00% |

45岁及以上女性绝经激素治疗（MHT）的使用患病率，2007-2024年。

**表2 MHT类型分布**

| MHT类型 | 女性人数 | 占MHT处方百分比 |
|---------|---------|---------------|
| 局部（阴道） | 11,647 | 54.61% |
| 全身性 | 8,031 | 37.66% |
| 联合（局部+全身性） | 1,571 | 7.37% |
| 未知 | 78 | 0.36% |
| MHT处方总数 | 21,327 | 100.00% |

接受MHT处方的女性中MHT类型分布。

为更详细地描述时间趋势下的处方模式，我们考察了研究期间每年首次获得MHT记录处方的女性人数。2007至2024年间首次MHT处方的年度总数见图1。

**图1** 研究期间在学术医疗中心内首次获得MHT记录处方的45岁及以上女性人数。数据反映的是在电子健康记录中识别到的新处方，并不代表每年活跃使用者的总数。MHT，绝经激素治疗。

按种族分层分析显示，MHT处方存在明显的差异。在纳入研究的305,053名女性中，187,594名自认为白人，其中8.53%在任何时间点至少有一次MHT处方记录，这一比例几乎是大多数其他种族群体的两倍。亚裔女性的患病率位居第二，5.71%的个体报告有任何MHT处方。所有其他种族群体的使用率均低于5%，包括非裔美国女性为4.03%，西班牙裔女性为4.68%。归类为"其他"种族的女性MHT处方率为4.86%，而种族未知的女性处方率为4.52%。按种族分列的详细结果见表3。

**表3 种族与MHT处方的相关性（χ2检验，P<0.001）**

| 种族 | 女性总数 | MHT女性数 | MHT处方百分比 | 相对于白人的比值比（95% CI） |
|------|---------|---------|-------------|------------------------|
| 非裔美国 | 41,209 | 1,662 | 4.03% | 0.451（0.428-0.475） |
| 亚裔 | 7,898 | 451 | 5.71% | 0.650（0.589-0.714） |
| 西班牙裔 | 45,476 | 2,130 | 4.68% | 0.527（0.503-0.552） |
| 其他a | 14,611 | 710 | 4.86% | 0.549（0.508-0.593） |
| 未知 | 8,376 | 379 | 4.52% | 0.509（0.458-0.564） |
| 白人 | 187,594 | 15,995 | 8.53% | — |

按种族分布的MHT处方情况，包括女性总数、接受MHT处方的人数、MHT处方百分比以及相对于白人的比值比。P值来自χ2相关性检验。

a "其他"种族未定义。

保险类型与MHT处方模式差异相关（表4）。在接受MHT处方治疗的女性中，比例最大的是商业保险（51.6%），其次是医疗保险（22.4%），其他保险类型（17.7%），医疗补助（5.7%），医疗保险优势计划（2.5%）。在所有保险类别中，局部阴道治疗的处方频率均高于全身性治疗。商业保险女性占所有全身性MHT处方的近半数（22.1%）以及所有局部治疗处方的四分之一（25.0%）。医疗保险受益人接受局部治疗的可能性高于全身性治疗，这与绝经后老年女性使用阴道雌激素治疗泌尿生殖道症状的做法一致。相比之下，由医疗补助和医疗保险优势计划覆盖的女性在MHT处方中占相对较小的比例。

**表4 按保险类型分列的MHT情况**

| 保险类型 | 联合MHT | 局部MHT | 全身性MHT | 未知MHT | 总计 |
|---------|--------|--------|----------|--------|------|
| 优势计划，n (%) | 9（0.0） | 445（2.1） | 83（0.4） | 539（2.5） | 539（2.5） |
| 商业保险，n (%) | 918（4.3） | 5,332（25.0） | 4,712（22.1） | 49（0.2） | 11,001（51.6） |
| 医疗补助，n (%) | 90（0.4） | 721（3.4） | 402（1.9） | 9（0.0） | 1,222（5.7） |
| 医疗保险，n (%) | 274（1.3） | 3,196（15.0） | 1,294（6.1） | 7（0.0） | 4,771（22.4） |
| 其他，n (%) | 280（1.3） | 1,953（9.2） | 1,540（7.2） | 11（0.1） | 3,784（17.7） |
| 总计，n (%) | 1,571（7.4） | 11,647（54.6） | 8,031（37.7） | 78（0.4） | 21,327（100.0） |

MHT，绝经激素治疗。

表5呈现了数据集中305,053名个体MHT与尿路感染（UTI）发生之间关系的分析。总体而言，7.0%的人接受过MHT处方，3.5%的人在接受研究期间至少经历过一次UTI。在有UTI病史的女性中，36.7%有MHT处方记录，而相比无UTI病史的女性，这一比例显著更高。曾有UTI与曾接受MHT处方之间的关联具有统计学显著性（P<0.001）。

**表5 MHT与UTI发生的关系**

| | 从未使用MHT | 曾使用MHT | 总计 |
|--|-----------|---------|------|
| 从未有UTI | 276,904 | 17,371 | 294,275 |
| 曾有UTI | 6,822 | 3,956 | 10,778 |
| 总计 | 283,726 | 21,327 | 305,053 |

研究期间MHT处方与记录UTI诊断的交叉制表分析。P值来自χ2检验。

MHT，绝经激素治疗；UTI，尿路感染。

分层分析表明，MHT处方中的种族差异在所有合并症负担水平上均持续存在，如表6所示。无论合并症状态如何，白人女性的MHT处方率始终最高，而非裔美国女性和西班牙裔女性即使在无记录合并症的女性中，处方率也显著较低。这些发现表明，所观察到的种族差异不能仅用潜在疾病负担的差异来解释，可能反映了获取医疗服务的可及性、咨询方式、医疗利用或治疗决策方面更广泛的差异。

**表6 按种族/族裔和合并症数分列的MHT情况**

| 种族/族裔 | 0合并症 | 1合并症 | 2+合并症 |
|----------|--------|--------|---------|
| 非裔美国 | 3.74%（n=31,917，3.53%-3.95%） | 7.68%（n=6,396，7.37%-7.98%） | 6.19%（n=2,861，5.30%-7.07%） |
| 亚裔 | 5.98%（n=6,341，5.39%-6.56%） | 3.98%（n=1,255，2.90%-5.07%） | 7.28%（n=302，4.35%-10.22%） |
| 西班牙裔 | 4.23%（n=37,968，4.02%-4.43%） | 6.02%（n=5,898，5.41%-6.63%） | 10.59%（n=1,605，9.09%-12.10%） |
| 其他a | 5.02%（n=12,350，4.64%-5.41%） | 3.91%（n=1,792，3.01%-4.80%） | 4.64%（n=431，2.65%-6.63%） |
| 未知 | 4.59%（n=7,402，4.12%-5.41%） | 4.41%（n=839，3.02%-4.80%） | 1.64%（n=122，-0.61%-3.89%） |
| 白人 | 8.65%（n=149,433，8.51%-8.79%） | 7.68%（n=28,948，7.37%-7.98%） | 9.25%（n=9,193，8.65%-9.84%） |

"未知"反映的是基于现有电子健康记录数据无法明确分类的处方。

MHT，绝经激素治疗。

a "其他"种族未定义。

为控制混杂变量，我们拟合了一个多元逻辑回归模型，纳入出生年份（以1950年为基线）及其二次项效应、种族、保险类型和CCI评分。表7呈现了预测任何MHT记录处方的逻辑回归模型结果。与白人女性相比，非裔美国、西班牙裔和亚裔女性接受MHT处方的比值比显著更低。具体而言，与白人女性相比，亚裔女性的MHT处方比值比低24.0%。西班牙裔女性低35.6%，非裔美国女性低48.7%。例如，一位1950年出生、CCI评分为0、无UTI病史、拥有商业保险的女性，预计接受MHT处方的概率为14.9%（95%置信区间[CI]=14.4%-15.4%）。

**表7 预测任何MHT记录处方的多元逻辑回归模型**

| 协变量 | AOR | P | 95% CI |
|-------|-----|---|--------|
| 截距 | 0.175 | <0.001 | 0.169-0.182 |
| 出生年份1950a | 0.984 | <0.001 | 0.982-0.986 |
| 出生年份19502b | 0.998 | <0.001 | 0.998-0.999 |
| **种族** | | | |
| 白人（参考） | — | — | — |
| 非裔美国 | 0.513 | <0.001 | 0.486-0.541 |
| 亚裔 | 0.760 | <0.001 | 0.688-0.838 |
| 西班牙裔 | 0.644 | <0.001 | 0.613-0.676 |
| 其他c | 0.630 | <0.001 | 0.582-0.681 |
| 未知 | 0.551 | <0.001 | 0.495-0.612 |
| CCI | 0.845 | <0.001 | 0.833-0.856 |
| UTI=1 | 11.056 | <0.001 | 10.556-11.580 |
| **保险类型** | | | |
| 商业保险（参考） | — | — | — |
| 优势计划 | 0.469 | <0.001 | 0.427-0.514 |
| 医疗保险 | 0.647 | <0.001 | 0.619-0.677 |
| 医疗补助 | 0.481 | <0.001 | 0.452-0.512 |
| 其他 | 0.651 | <0.001 | 0.624-0.678 |

AOR，校正后比值比；CCI，Charlson合并症指数；MHT，绝经激素治疗；ref，参考类别；UTI，尿路感染。

a 出生年份。

b 以1950年为基线的出生年份二次项。

c "其他"种族未定义。

"未知"反映的是基于现有电子健康记录数据无法明确分类的处方。

此外，CCI评分每增加一个单位，接受MHT处方的比值比约降低15.5%（校正后比值比[AOR]=0.845，95% CI=0.833-0.856）。值得注意的是，我们指出这一结果可能源于合并症指数所关联的预期寿命缩短。与拥有商业保险的女性相比，由医疗保险优势计划覆盖的女性接受MHT的比值比低53.1%，医疗补助受益人低51.9%，医疗保险受益人低35.3%，拥有其他保险类型的女性低34.9%。最后，在其他所有变量保持不变的情况下，有UTI记录诊断的患者接受MHT处方的比值比约为无UTI记录诊断女性的11.1倍（AOR=11.056；95% CI=10.556-11.580）。这一发现与阴道雌激素治疗在预防复发性UTI方面的已知作用一致。23

**讨论**

在本次对2007至2024年间在一家大型学术医疗中心接受治疗的305,053名女性进行的事后分析中，不足7%的女性有任何MHT处方记录。尽管经过数十年的循证演进，以及专业学会持续推荐对适当选择的有症状女性使用MHT，处方率在近二十年的临床实践中仍持续处于极低水平。?,1?–1?

考虑到绝经症状的高患病率和临床影响，本队列中观察到的使用不足程度令人震惊。血管舒缩症状、睡眠障碍、情绪变化、性功能障碍和GSM（泌尿生殖道绝经综合征）是常见的，且往往持续较长时间。当有效治疗存在但未被广泛实施时，后果是持续的症状负担，可能损害生活质量、工作表现以及身心健康。虽然部分女性可能恰当地拒绝治疗或存在禁忌症，但处方率低下的大规模和持续性表明，临床犹豫可能超出了个体化风险评估的范畴。

研究结果还揭示了MHT处方率中存在的有意义的差异。与白人女性相比，非裔美国、西班牙裔和亚裔女性接受MHT的校正后比值比显著更低，即使已对出生年份、合并症负担和UTI发生率进行调整。与白人女性相比，非裔美国女性的MHT处方比值比降低超过48%，西班牙裔女性降低近35%。这些差异凸显了绝经评估、咨询和治疗获取方面可能存在的公平性问题。重要的是，分层分析显示，这些差异在所有合并症负担水平上均持续存在。白人女性的MHT处方率始终最高，而非裔美国女性和西班牙裔女性即使在无记录合并症的女性中也明显较低。这一发现表明，仅凭潜在健康状况的差异不太可能解释所观察到的差异，并指向医疗服务可及性、咨询模式、患者偏好或结构性医疗障碍的潜在影响。这些差异究竟反映了症状报告、临床医生咨询、患者偏好、结构性可及性障碍还是隐性偏见方面的差异，需要进一步研究。然而，所观察到的差异幅度凸显了绝经护理需要采取以公平为导向的方法。

合并症负担也与处方模式相关。每增加一个合并症，曾接受MHT处方的比值比约降低15%。虽然对有复杂病史的女性保持临床谨慎是适当的，但当代证据表明，MHT相关的风险因制剂、给药途径和起始时机而异。合并症负担较高与MHT处方较低之间的关联可能反映了普遍的风险厌恶或对个体化风险分层细微差异的教育不足。

既往UTI与MHT处方之间的强关联可能反映了临床对阴道雌激素作为减少绝经后女性复发性UTI的有效策略的认识。有UTI病史的女性接受MHT的比值比显著更高，这与支持局部雌激素治疗用于泌尿生殖道健康的既定证据一致。这一发现表明，当适应证明确界定并被广泛接受时，处方模式与循证医学更为一致。

与保险相关的MHT处方差异进一步表明，绝经护理的可及性可能受到结构性因素的影响。超过半数的MHT使用者拥有商业保险，而医疗补助或医疗保险优势计划覆盖的相对较少。虽然本研究并非旨在直接评估保险相关障碍，但这些发现提出了一个可能性，即覆盖政策、转诊途径、专科医生可及性和社会经济因素可能影响接受绝经相关护理的概率。医疗保险受益人中局部治疗的普遍性可能反映了老年女性的GSM治疗。未来研究应考察在考虑年龄、种族、合并症负担和医疗利用后，保险状态是否独立预测MHT处方。

一个重要的背景因素可能是本机构绝经教育和临床基础设施的演变。绝经管理是妇产科住院医师培训的必修组成部分，并通过讲座、考试和执照备考予以强化。在研究期末前约18个月，一个专门的绝经诊所成立，专注于激素治疗管理、GSM和性健康问题。近年来，机构对绝经护理的重视程度有所增加；然而，在研究期间未进行任何正式的大众宣传或社交媒体推广活动。由于这些教育和临床举措是在18年研究期的后段实施的，它们对整体处方模式的影响可能是有限的，但可能代表着改善循证绝经护理可及性的重要一步。

历史背景同样重要。女性健康倡议（WHI）在2002年根本性地改变了处方模式。11,12尽管后续分析澄清了年龄特异性和时机相关的风险差异，但早期强调危害的解释在临床文化中持续存在。本文呈现的数据表明，那次中断的下游影响仍在塑造现实中的实践。值得注意的是，在一个学术医疗中心内部也观察到了使用不足的情况，而该中心理应通过获取亚专科专业知识和更新的指南来缓解过时的实践规范。在这样环境下处方率持续低下，表明障碍超出了缺乏信息的范畴，可能反映了根深蒂固的临床习惯、绝经护理责任的碎片化以及医疗系统中优先级的不足。

最近的监管行动可能代表一个转折点。

2025年11月，美国食品药品监督管理局启动了对绝经激素治疗（MHT）产品黑框警示的移除程序，原因是此前针对全类别的警示对许多女性的风险评估过高，尤其是对那些在绝经初期开始治疗的女性。24 截至2026年2月，第一批产品已获得标签变更批准，包括：全身性联合治疗（雌激素与孕激素）、全身性单独雌激素治疗、使用全身性雌激素的有子宫女性的全身性单独孕激素治疗、局部阴道雌激素治疗。24 尽管对于子宫完好的女性使用全身性单独雌激素产品的子宫内膜癌黑框警示仍然保留，但此次监管修订承认过去二十年的风险沟通未能充分反映当代证据。25 此举是否能实质性地改变处方模式仍有待观察。

**局限性**

本研究存在若干局限性。作为一项基于单一学术医学中心电子健康记录数据的回顾性分析，研究结果可能无法完全推广至其他医疗环境。绝经状态是通过年龄标准推断而非经临床文档确认，这虽然反映了实际临床做法，但可能导致错分类。处方数据仅涵盖医疗系统内开具的药物，可能无法反映在其他机构开具的治疗方案、激素使用情况或实际服药依从性。此外，处方记录未提供治疗时长、适应症或症状严重程度。尽管分析中纳入了人口统计学和合并症变量，但仍可能存在残余混杂因素。所观察到的关联应作描述性解读，而非因果关系。最后，研究时段大部分早于近期监管变化，包括FDA于2025年移除MHT产品广泛黑框警示的行动。

此外，本研究未正式测量教育暴露和机构倡议。尽管绝经期教育是产科与妇科住院医师培训项目的必修内容，且在研究后期设立了专门的绝经期诊所，但我们无法评估这些因素对处方模式的影响。未来研究应探讨绝经期教育和医疗人员培训如何影响激素治疗的使用。

**结论**

在跨越近二十年的大型学术医学中心队列中，仅有不到7%的45岁及以上符合条件的女性被处方了MHT。持续偏低的患病率，加之显著的种族差异和与合并症负担的关联，凸显了循证推荐与实际医疗之间的差距。

自女性健康倡议（WHI）以来，支持绝经期激素治疗在症状性女性中适当使用的证据已有相当大的进展。当代数据支持个体化风险评估、基于时机的决策制定，以及对制剂和给药途径的审慎选择。然而，处方模式并未出现有意义的反弹。

FDA近期修订黑框警示的行动承认，此前的风险框架可能高估了多数女性的危害。然而，仅靠监管澄清不太可能扭转几十年来根深蒂固的临床谨慎态度。弥合证据与实践之间的差距，需要重新重视绝经期教育、在医疗系统内明确绝经期照护的责任归属，以及持续努力确保症状评估和治疗的可及性与公平性。

绝经是可预见且漫长的生命阶段。当有效的循证疗法可用时，女性不应因过时的风险认知或医疗服务提供中的结构性障碍而继续遭受未治疗的症状困扰。

**数据可用性声明**

本研究结果所依赖的数据包含可识别的私人健康信息，根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）的患者隐私和保密要求，不可共享。即使在申请下也无法授予数据访问权限，因为在本研究伦理审批的条款下禁止共享。

所有统计分析均使用R统计编程语言完成。26

用于数据处理和分析的代码已在GitHub上公开可用：https://github.com/noraleer/From-Black-Box-Warning-to-Wake-Up-Call-Underutilization-of-Menopausal-Hormone-Therapy.