《BMC Global and Public Health》：A qualitative evidence synthesis on perinatal screening for sickle cell disease in high-burden countries
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背景：镰状细胞病（sickle cell disease, SCD）筛查可通过预防和靶向治疗改善生活并降低死亡率，但筛查项目在那些最能从中获益的环境中尚未普遍可及。研究人员旨在运用健康社会生态学模型（socioecological model of healt
背景：镰状细胞病（sickle cell disease, SCD）筛查可通过预防和靶向治疗改善生活并降低死亡率，但筛查项目在那些最能从中获益的环境中尚未普遍可及。研究人员旨在运用健康社会生态学模型（socioecological model of health），了解SCD活产患病率高国家中产前和新生儿SCD筛查项目的实施考虑因素。方法：研究人员对SCD病例与活产比最高的30个国家中与产前和新生儿SCD筛查项目相关的定性证据进行了系统综述。纳入2004年至2024年间发表的18篇论文，覆盖9个国家，并对每篇论文实施定性研究批判性评价技能项目清单（Critical Appraisal Skills Programme Qualitative Studies Checklist）。通过与数据的递归互动，研究人员使用反思性主题分析（reflexive thematic analysis, RTA）解释性地形成4个主题，并使用GRADE-CERqual方法评价关键发现。结果：研究人员使用健康社会生态学模型构建结果，该模型将健康影响组织为个体、社区和系统层面。从宏观到微观层面，主题为：（1）可持续的SCD筛查项目需要政府的财政和政治支持，并整合入现有医疗基础设施；（2）对SCD的经历和知识共享促进对新生儿筛查的进一步接受和机会；（3）进行SCD检测的决定对儿童和家庭均有广泛影响；（4）产前和新生儿筛查模式为受影响儿童的父母提供了不同的行动选择。政策建议聚焦于从一开始规划项目可持续性、利用现有社区知识、减轻污名化，并为家庭提供不同检测选择。结论：研究人员确定需要更多关于SCD筛查项目系统层面实施及外部资金影响的定性探究。研究人员呼吁通过支持植根于当地理解模式的知识共享项目来减少污名化，并认识到SCD筛查决定既对家庭具有重大后果，又由父母随时间推移的经历所塑造。
Background
估计显示，低收入和中等收入国家（LMICs）中50–90%的SCD患儿在5岁前死亡；超过90%的SCD病例发生在LMICs，撒哈拉以南非洲占全球负担的75%。一项2026年综述与建模研究发现，撒哈拉以南非洲5岁以下儿童SCD患病率为1.51%。Meta分析估计，非洲5岁以下SCD死亡率为每100观察年7.3例，超过全球平均的10倍。SCD并发症包括频繁疼痛危机、器官衰竭、卒中、脾功能受损和肺部问题。近年来，全球对SCD及其他非传染性疾病（NCDs）关注增加，世界卫生组织（WHO）通过基本非传染性疾病干预包-Plus（PEN-Plus）将SCD纳入初级保健。Lancet Haematology Commission于2023年对SCD新生儿筛查（NBS）进行了全面综述，包括筛查检测类型和全球筛查项目覆盖。SickleInAfrica和非洲SCD新生儿筛查联盟（CONSA）等组织致力于扩大NBS可及性以降低5岁以下死亡率。部分国家亦推动行动，如加纳2025年发布国家SCD筛查与病例管理指南，尼日利亚同年立法建立国家SCD机构；2026年尼日利亚NBS专家国家研讨会决定将SCD和先天性甲状腺功能减退作为NBS启动优先筛查目标。筛查可同时实现预防和治疗，产前或新生儿阶段早期筛查对及时开始治疗至关重要；SCD患儿越早开始预防性治疗，最好在生命最初数月且症状出现前，越可能存活过5岁。尽管婚前筛查可提示青少年和成人携带者状态，本综述聚焦产前和新生儿筛查以识别需治疗者并降低5岁以下死亡率。SCD筛查项目受政策、卫生系统、社区和个体多层因素影响，涉及可接受性、可行性、诊断后果等社会、物流和伦理问题。高负担SCD国家政策制定者可从实施考虑因素探索中获益。本定性证据综合（QES）旨在系统综述现有定性证据，支持政策制定者进行SCD筛查实施和指南制定。高负担国家SCD筛查常由外部资助项目拼凑提供，研究多关注诊断准确性而非实施。2024年一项关于NBS项目可持续性的定性系统综述发现，将NBS整合入国家医疗系统以及政府自项目开始即参与和资助可提高可持续性。本研究在此基础上采用更宽纳入标准，包括产前筛查且不要求特定报告结局，并使用健康社会生态学模型探索高活产患病率国家产前和新生儿SCD筛查实施考虑因素。
Methods
研究人员于2025年2月在Embase、MEDLINE、Global Health、CINAHL和Global Index Medicus进行检索，方案注册于Open Science Framework。使用PICo框架（Population、Interventions/Phenomena of Interest、Context），纳入标准为：来自任何人群的原始定性数据，报告在30个根据2021 Global Burden of Disease数据SCD病例率高于每100,000活产500例的国家中开展产前或新生儿SCD筛查。研究人员将这些国家称为“高活产患病率”国家，并承认这不等同于传统“高负担”国家。检索无时间限制，截止2025年2月18日，纳入研究发表于2004年至2024年。检索词包括国家名称多种拼写、SCD、筛查及产前或新生儿，未纳入定性数据术语，而于后续阶段筛选。最终18篇文章符合标准。两名筛选者独立在Covidence中筛选，AS筛选两阶段100%文章，AL筛选标题/摘要阶段和全文阶段各50%；冲突通过与第三作者HvdW对话解决。报告使用ENTREQ清单。对每篇论文进行CASP定性清单质量评价。18篇中5篇方法学严谨性存在主要担忧：3篇为会议报告，未报告数据分析细节；1篇主要为定量并附少量定性引文；1篇为详细民族志但缺乏招募和数据分析信息。因数据少且可能增加新见解，研究人员仍纳入这些研究。分析采用Braun和Clarke的反思性主题分析（RTA），在NVivo Version 14.24.3中进行系统编码和主题发展。AS先归纳编码6篇厚文生成饱和码本，经HvdW审查同意；随后用码本演绎编码半数论文并生成初始主题，讨论后编码另一半并同步发展主题；最后由AS、HvdW和AL精炼主题并确定关键发现。随后使用GRADE-CERQual评估每个关键发现的信心。
Results
18项纳入研究在9个国家开展：安哥拉、喀麦隆、刚果民主共和国、加纳、利比里亚、尼日利亚、塞内加尔、坦桑尼亚和乌干达。所有文章均发表于2000年后，其中11篇发表于2020年以来。13篇关于NBS，3篇关于产前筛查，2篇关于两种筛查，因此NBS证据显著多于产前筛查。研究人员通过RTA形成4个主题。主题1关注影响大规模SCD筛查项目的系统层面因素，其余主题关注社区影响和个体决策。主题2关注关于父母和儿童SCD经历的知识共享如何促进NBS接受和摄取；主题3考察SCD检测责任归属及诊断对家庭影响；主题4探讨产前和新生儿筛查选择及父母看法。
Theme 1: Sustainable SCD screening programmes require financial and political support from government and integration into existing healthcare infrastructure
主题1探讨SCD项目资金来源、基础设施、领导力和可持续性，属于社会生态模型的政策与系统宏观层面。纳入研究中，NBS项目资金多由外部非政府行为者提供，常在预先设定项目结束后无法持续。外部资金被视为“双刃剑”：既使项目得以启动，又因缺乏永久外部资金而复杂化长期可持续性。政府常仅切向参与，如公私合作，但通常不拥有项目。倡导者向政策制定者提供证据，鼓励政府优先资助和支持SCD。卫生工作者和政策制定者建议政府通过国家支出来支持SCD优先事项，确保维持筛查等国家利益项目所需资源。研究还建议在外部资助项目中加强卫生人力，提供技术培训和减少污名工具，并早期规划后续资金。多国研究显示，政府参与和所有权是项目延续的关键，而缺乏政府所有权是长期可持续挑战的主因。将试点整合入现有国家卫生服务基础设施受到强烈倡导，应在初级和二级卫生设施增加SCD护理和检测，而非仅限三级医院。社区健康护士和初级保健一线人员可将检测移至更接近患者处；加纳社区健康护士对增加SCD筛查职责反应积极。研究人员强调将SCD筛查、护理和咨询整合，并建议政府通过与其他疾病项目结合实现成本分担和物流支持，最常见例子为HIV/AIDS项目，也包括免疫规划。
Theme 2: Experiences of and knowledge-sharing about SCD fosters further acceptance and opportunity for NBS
主题2关注NBS的社会和社区层面促进因素。参与者强调，在SCD高负担地区，社区成员通常掌握SCD知识，政策制定者可利用这些知识开展意识项目并促进信息传播。多数有SCD患儿或大家庭SCD患者的父母支持检测。自身SCD经历不仅增加为其子女检测的意愿，也促进社区他人检测。坦桑尼亚研究者观察到，SCD患儿母亲在社区中成为新SCD诊断的促进者，通过鼓励母亲带孩子检测，有时甚至支付诊断费用。这种促进包括实际帮助和社区知识共享，被视为社会生态模型中的保护因素。加纳咨询员希望创建更多“同伴教育”机会。许多父母认为其他父母拒绝NBS的主要原因是了解SCD及检测益处；增加理解可提高筛查摄取。教育社区是最常见建议之一。坦桑尼亚参与筛查项目的母亲反馈，教育应始于产前诊所，因为分娩当天信息过多难以记住。喀麦隆农村卫生工作者指出，服务可能存在但照护者不知晓，存在错误信息和错误沟通，需要再教育。除生物医学模型外，父母和社区成员也使用宗教和传统信仰理解SCD。有时宗教和传统信仰被视为NBS和SCD护理的破坏性影响，如将SCD与巫术联系阻碍NBS，或“检测无用，只需祈祷”。但许多参与者同时结合医疗系统、宗教或传统框架理解SCD，因此宗教既可为风险因素也可为保护因素；父母有时称SCD为“上帝的计划”，并用宗教应对诊断。加纳城市卫生工作者示信仰常引导决策和对经历的理解。这种混合理解影响父母检测和护理决策。
Theme 3: The decision to conduct a SCD test has extensive ramifications for both child and family
主题3位于中观和微观层面，考察SCD筛查在社区和家庭中的影响。SCD筛查在纳入研究国家并非普遍可及，检测通常由父母和卫生工作者根据资源决定。多数父母支持母亲和父亲共同决定是否检测，但有时父母双方均感到独自负责。父母认为不应就筛查咨询大家庭和其他社区成员，因为儿童照护是父母责任，宗教领袖在决策中被认为不客观。父母收到孩子SCD检测结果后，许多人难以理解和接受诊断，尤其当孩子看起来不生病或家人健康时。遗传模式教育或接触其他SCD患者有助于理解，时间和实用疾病管理信息促进接受。母亲描述丈夫震惊，因双方无SCD，后经医院教育逐渐理解；利比里亚照护者多从拒绝诊断转向接受，并强调寻求护理和药物的重要性。多数父母最终接受诊断，但责备常归母亲，尽管患儿必须从父母双方继承SCD等位基因。阳性结果后婚姻压力常见，原因包括照护和财务负担、将疾病与通奸联系的神话及污名。慢性病儿童财务负担被称为显著挑战，SCD患儿有时被称为“钱会用完”。经济负担超出医疗就诊费用，还包括药物、交通和误工。喀麦隆青少年SCD父母表示治疗费用高且内疚，需要财务支持或降低治疗费用。经济负担与污名交织，部分父母内化羞耻和压力。多个父母指出SCD患儿因外貌如眼黄、腿溃疡、瘦长身体或常患病而被社区视为弃儿。因诊断可致母亲和儿童被拒绝，一些母亲选择不向伴侣、孩子、家庭、卫生工作者或社区披露检测结果，主要担心污名或遗弃。污名也可能阻止检测，加纳意见领袖表示若社区污名，部分父母不愿送孩子筛查。
Theme 4: Prenatal and newborn screening modalities offer parents of affected children different options for action
主题4在微观或家庭层面，关注照护者决定是否及如何筛查。产前和新生儿筛查均提供儿童SCD状态信息，但各有附加效用。产前筛查在极早期提供信息，一些父母认为尽早知道孩子状态有助于家庭尤其是母亲准备SCD诊断，减少压力。有母亲认为产前检测可令人安心，因可提前知道妊娠结局。但其他父母相反，认为产前诊断会引起孕期过度压力和焦虑，最好等出生后筛查。纳入研究父母对终止患病妊娠（TAP）感受混合，TAP常与产前筛查相关，但常因宗教原因被拒绝。加纳有SCD经历参与者表示多数夫妇不想知道，因无法行动且不会堕胎，可能凭信仰期待改变，或认为上帝知道自己能照顾孩子。参与者描述新生儿SCD筛查给父母心理准备时间较少，但仍为相对早期信息来源，允许家庭及时获得医疗护理以减少痛苦和并发症。坦桑尼亚SCD女性解释早期检测重要性，其父母在其4个月时知晓并开始良好护理和就诊；若不知晓且拒绝检测，儿童可能死亡。纳入研究中父母和社区成员理解早期诊断益处。组织层面筛查可及性和家庭所处社会环境会影响其参与筛查服务的能力。总体而言，研究中对SCD筛查持积极态度，NBS比产前筛查接受度更高。
Discussion
本QES纳入过去25年18篇论文，覆盖9个高活产患病率SCD国家，使用RTA发展主题和关键发现，并用GRADE-CERQual评估信心。研究发现，缺乏政府资金和潜在污名被视为维持产前或新生儿SCD筛查项目的障碍，而基于社区经验的知识共享和提供多种筛查选择可增加摄取。随着SCD和其他NCDs在全球卫生中受关注，理解卫生系统中不同行为者对SCD的看法及其转化为政策的方式日益重要。多数纳入定性文献关注个体决策，尤其是父母对子女筛查的感受和原因，这遮蔽了卫生系统基础设施、筛查项目可及性、护理可及性等重要背景因素。本综述表明，更多深入、定性、以卫生系统为重点的SCD筛查研究将有益。中等信心发现：SCD试点项目呈拼凑状态，未成为持续且整合的政府资助项目；政策制定者应自项目初期考虑长期财务支持。主题1强调需要系统层面定性研究理解资金来源和治理变化对卫生项目的影响。外部资金对LMICs全球卫生工作至关重要，但也有缺点；参与者强调捐赠依赖问题，即国家无法填补捐赠资金减少后的缺口，项目常随捐赠结束而终止。研究人员和参与者强调政府应承担这些项目，但纳入论文很少考虑国家政府财政约束和竞争性优先事项。宏观层面服务提供变化常见；外部到国内融资转变已有研究，但在全球卫生资金大幅削减的当今，过渡期研究尤为必要。高信心发现：参与者使用多种疾病模型理解SCD，包括生物医学、传统和宗教模型。非洲大陆存在多元健康信念，本综述提示SCD亦如此。SCD政策需植根社区和文化理解。主题2强调社区知识共享对提高筛查摄取的重要性；需通过参与多种疾病模型促进教育和理解。另一高信心发现：SCD污名是筛查障碍，减少污名可增加护理寻求行为。政策制定者应与社区领袖合作，将SCD筛查和护理定位为支持性实践，同时尊重当地理解方式。支持SCD筛查的政策应减少污名和其他负面后果，如家庭经济负担。坦桑尼亚SCD患儿母亲在社区促进新诊断，显示父母互助和社区层面行动机会；应提供更多资源共享途径，赋权社区利用现有知识。知识共享项目还应包括卫生工作者，后者需要额外专业培训、新筛查技术和与父母有效沟通的资源。主题3和4聚焦筛查对个体和家庭的影响。筛查决定虽看似一时个体事件，实则由决策者一生经历塑造并可影响其一生；决定受疾病原因认知、医疗角色期望、对TAP看法及所见SCD患者生活等影响。低信心发现：收到、理解和接受阳性结果之间存在时间差。污名信念和行为可能强烈影响筛查决策。高信心发现：持续污名是儿童确诊SCD的常见后果，也是选择筛查的后果，可能持续终生，并常与财务负担不可分。家庭和社区中的污名与财务困难可负面影响儿童，政策制定者有机会在政策和社会层面缓解。产前保健可提供咨询和教育机会，影响决策。母亲知道携带SCD胎儿所致心理痛苦，加上缺乏可行干预，导致产前检测接受度低于NBS。产前筛查发现因研究不足而信心低；但促进SCD健康素养早期化可被解释为呼吁替代筛查形式，如婚前筛查或非侵入性产前诊断，以扩展家庭选择。早期筛查也便于在准父母有更多时间和精力时开展针对性教育，并可能减轻焦虑。本证据综合聚焦产前和新生儿筛查而非终身SCD护理，但两者密不可分。诊断只有后续全面可及护理才能影响生活质量和死亡率。护理政策考虑包括追踪指标，如新生儿筛查百分比和预防性治疗或羟基脲治疗百分比。终身护理需求强调将SCD筛查和护理整合入现有医疗基础设施，一些研究建议SCD项目与已建立的筛查或疫苗接种项目合作以加强卫生系统。使用社会生态模型映射主题有助于分类数据并确保多层面发现。政策制定者应理解并处理各层面影响，尤其不可忽视中观环境中的社会污名、社区知识和共享社会规范；各层面因素互动塑造SCD项目成功与可持续。该模型局限为宏观、中观和微观界限不清，存在重叠，可能需要更明确角色和责任划分。本QES纳入18篇文章，但检索覆盖30国，仅9国被代表；16篇为单国研究，其中6篇在加纳、4篇在坦桑尼亚，两国也出现在多国研究中。这说明最需要筛查项目的地区缺乏定性研究。证据不足以在每个纳入国家进行此类QES，主题可能不适用于更广国家，而更适用于9国或代表最多的两国。此外，许多纳入论文由相同作者撰写，限制观点多样性，也可能导致地理覆盖小。婚前筛查在许多国家SCD预防中重要，但本综述仅聚焦产前和新生儿筛查，因这些时点更可能需治疗而非仅诊断携带者。研究人员承认婚前筛查可通过识别携带者父母减少产前和新生儿筛查需求，仅需筛查其子女而非所有儿童。其他间接因素如保险计划或与随访护理的连接可能影响筛查摄取和可持续性，但超出本文范围，需更多研究。
Conclusions
研究人员发现，为提高筛查项目实施和使用，研究者和卫生工作者必须促进知识共享，利用社区成员通过生物医学、宗教和传统疾病模型理解SCD的方式。特别关注减轻家庭SCD诊断负面后果，如减少社会污名，将对筛查起促进作用。父母总体支持NBS，但仍需更多系统层面研究补充已完成的个体和社区层面研究。增加资源，尤其是政府支持和资金，对维持和扩展纳入研究中的筛查项目重要，将这些信息用于政策制定是关键的下一步。
