临床药师干预对精神科住院患者临床与药物相关结局影响的系统评价与Meta分析

《Frontiers in Pharmacology》：Impact of clinical pharmacist interventions in psychiatric hospitals on clinical and medication-related outcomes: a systematic review and meta-analysis

摘要 引言：已有研究表明，临床药师干预可改善精神障碍患者的治疗结局并减少药物相关问题（DRPs）。然而，目前尚无Meta分析全面评估其在精神科住院环境中减少DRPs和优化药物治疗的有效性。 目的：评估精神科住院环境中临床药师干预对精神障碍患者DRPs及临床结局的影响。 方法：本系统评价与Meta分析依据PRISMA 2020声明进行，并在PROSPERO前瞻性注册（CRD420261309290）。研究人员检索了PubMed、Scopus、CENTRAL和CINAHL数据库，检索时间从建库至2026年3月。纳入标准为接受临床药师干预的成年精神科住院患者，干预措施包括不同类型的药学服务，如药物审查、药物重整和参与病房查房。采用随机效应模型在R软件中进行Meta分析。异质性通过I2统计量计算。针对DRPs、潜在不适当用药（PIMs）和处方药物数量进行了随机效应Meta分析。偏倚风险分别采用RoB 2工具和ROBINS-I工具进行评估。 结果：共18项研究符合纳入标准，包括1项随机对照试验和17项非随机干预性研究。临床药师干预显著减少了处方药物数量（均值差为每位患者?1.0种药物，95%置信区间 ?1.5至?0.5），并与DRPs合并降低70.7%（95%置信区间 46.5–87.0）以及PIMs减少相关。关于以患者为中心的临床结局（包括症状改善、生活质量和医疗资源利用）的证据仍然有限。各研究间存在显著的异质性，反映了干预类型、患者人群和结局指标方面的差异。大多数非随机研究因混杂因素和非受控的研究设计而被判定为存在严重偏倚风险。 结论：精神科住院环境中的临床药师干预可通过减少DRPs、PIMs和处方药物数量来改善药物相关结局。这些发现支持将临床药师整合到多学科精神科团队中。未来需要开展样本量充足的多中心随机对照试验，以确定这些改善能否转化为更好的长期以患者为中心的临床结局。

1 引言

精神障碍是全球疾病负担的主要贡献因素之一，常伴有躯体共病，导致生活质量下降、医疗成本增加和过早死亡。精神科住院患者通常同时服用多种精神药物以及用于治疗躯体共病的药物，因此特别容易受到多重用药、药物相互作用（DDIs）、不良药物事件（ADEs）、处方遗漏、用药差异及其他药物相关问题（DRPs）的影响。多重用药（定义为使用五种及以上药物）在精神科住院患者中非常普遍，并与较差的临床结局、更高的医疗成本和死亡率相关。最常见的DRPs包括DDIs、潜在不适当用药（PIMs）、处方错误和用药差异。PIMs是指潜在风险可能超过预期临床获益的药物，尤其是在有更安全或更有效替代方案的情况下。在患有精神障碍的老年人中，PIMs的发生率很高，其中精神药物（尤其是苯二氮?类药物和抗精神病药）占不适当处方的绝大部分。DRPs的高发生率凸显了结构化药物审查、持续药物治疗监测以及跨学科合作对于优化精神科患者药物治疗的重要性。

临床药师的角色已从药物调配发展为积极参与多学科患者照护。临床药师有助于优化精神障碍及其躯体共病的药物治疗。核心临床药师活动包括药物审查、药物重整以及参与多学科病房查房。多项研究表明，药师主导的药物审查能够识别出具有临床意义的DRPs，并优化精神类和非精神类药物治疗。参与多学科病房查房与医生对药师建议的高接受率和处方质量的提高相关。同样，药师主导的药物重整在入院和出院期间持续减少了用药差异。

然而，尽管有这些发现，目前尚无Meta分析全面评估针对精神科住院环境中DRPs的临床药师干预的有效性。此前唯一一项纳入2014年至2019年间发表研究的系统评价报告称，将精神科药师整合到多学科医疗团队中与患者层面结局的改善相关。然而，该评价纳入了异质性较高的患者群体（包括神经和精神疾病）、不同的临床环境以及不同模式的药师干预，限制了其发现对精神科住院照护的适用性。另一项于2024年发表的系统评价聚焦于精神科住院环境中DRPs的患病率及减少DRPs的干预措施。该评价纳入了88项研究，涉及超过95,000名精神科住院患者，报告每位患者的DRPs患病率范围为0.32至9.48。处方错误和DDIs是最常被识别的DRPs。在13项干预性研究中，有7项涉及临床药师，并表明他们通过跨学科合作为DRPs的识别和解决做出了贡献。然而，由于纳入研究的显著异质性以及综合证据发表于1999年至2023年间，该评价未包含Meta分析。最近，一项针对精神分裂症和双相情感障碍患者七项随机对照试验的系统评价与Meta分析也显示了药师干预的有益效果。尽管如此，该评价主要侧重于教育干预、药物依从性和生活质量，而非精神科住院环境中的DRPs、PIMs或药物治疗优化。

因此，本系统评价与Meta分析的首要目的是评估精神科住院环境中临床药师干预对DRPs、临床结局以及精神障碍患者药物治疗优化的有效性。

2 方法

2.1 方案注册

本系统评价与Meta分析依据PRISMA 2020声明进行。评价方案已在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）前瞻性注册，注册号为CRD420261309290。未偏离注册方案。

2.2 纳入标准

纳入标准根据PICOS框架定义。研究对象为在精神科住院环境中住院的成年（≥18岁）患者，其任何精神障碍均根据公认的诊断标准确诊。符合条件的研宄在专科精神病院或综合医院的精神科病房进行。仅在门诊、社区、初级保健、非精神科住院、长期照护或康复环境中进行的研究被排除。干预措施为在精神科住院环境中由临床药师主导的服务。符合条件的干预措施包括参与多学科病房查房、结构化药物审查、识别和解决药物相关问题、优化精神药物治疗以及与精神科医生和其他医疗专业人员协作作为常规住院照护的一部分。仅限于药物调配或供应、库存管理、处方集管理或行政后勤药学服务而无直接临床参与患者照护的研究被排除。仅评估教育干预的研究也被排除。此外，药师干预描述不清、无法与其他多学科干预区分或并非主要由临床药师提供的研究被排除。比较两种不同临床药师干预的研究也被排除。对照组为无临床药师结构化参与直接临床活动的常规精神科住院照护。使用同期对照组、历史对照组或前后自身对照设计的研究均符合条件。无对照组或无前后结局评估的研究被排除。感兴趣的结局包括药物相关、临床、医疗资源利用、药物流程、患者安全和患者报告的结局。主要结局为药物相关结局和患者层面临床结局。次要结局包括医疗资源利用、药物流程、患者安全指标和患者报告结局。合格的研究设计包括随机对照试验（RCTs）、非随机对照试验、对照前后研究、队列研究和前后自身对照干预性研究。病例报告、无对照或前后评估的病例系列、横断面研究、定性研究、叙述性综述、系统综述、社论、信件、无全文的会议摘要和动物研究被排除。

2.3 信息来源与检索策略

文献检索在CENTRAL、CINAHL、PubMed和Scopus电子数据库中进行。考虑了已发表和未发表的研究。未应用语言或出版日期限制。最终文献检索于2026年3月19日进行。通过筛选合格文章的参考文献列表、检索相关试验或研究注册库以及在必要时联系研究作者获取额外信息来确定其他研究。检索策略基于三个主要概念：临床药师、精神障碍和医院。结合适当的受控词汇和自由词，使用布尔运算符进行调整，并为每个数据库进行适配。

2.4 研究筛选

两名研究者独立筛选所有检索记录的标题和摘要以确定是否符合条件。同一两名研究者独立评估潜在合格研究的全文。分歧通过讨论解决。所有检索记录在筛选前导入Microsoft Excel进行重复去除。研究筛选过程使用PRISMA 2020流程图记录。

2.5 数据提取

两名研究者使用标准化数据提取表独立提取数据。提取的数据包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、样本量、参与者特征、精神诊断、临床药师干预特征、对照组、结局指标和主要研究发现。分歧通过讨论解决。纳入研究的详细特征见表1。

2.6 数据合成与统计分析

统计分析由两名研究者进行并由另两名研究者独立核对。使用R统计环境和meta包进行分析。当研究被认为在研究人群、干预、对照和结局指标方面足够同质时，进行Meta分析。只有当报告的数据具有足够的可比性并提供计算相应效应估计所需的信息时，研究才被纳入定量合成；否则保留在定性合成中。无对照或前后结局评估的研究被排除。因为预期纳入研究之间存在临床和方法学异质性，全程使用随机效应模型。效应估计使用逆方差法进行合并，研究间方差使用限制性最大似然法（REML）估计。应用Hartung-Knapp调整来计算合并随机效应估计的置信区间。使用Cochran's Q检验和I²统计量评估统计异质性。对于连续结局（即处方药物数量），计算干预后与干预前的均值差（MD）并以95%置信区间报告。对于比例结局（包括DRPs和PIMs的减少），使用logit转换合并特定研究的比例。Clopper-Pearson精确二项式置信区间用于计算个别研究报告的比例。合并估计值反转换为原始尺度，表示为每100名参与者的事件数。在适用情况下，使用t分布计算95%预测区间。针对DRPs、PIMs和处方药物数量进行了Meta分析。其他结局因研究数量不足、方法学异质性或定量数据不足而进行叙述性合成。进行了一项留一法敏感性分析，以评估个别研究对合并估计的影响以及Meta分析结果的稳健性。

2.7 偏倚风险评估

两名研究者独立评估纳入研究的偏倚风险。使用Cochrane偏倚风险评估工具2（RoB 2）评估随机对照试验，而使用非随机研究干预措施的偏倚风险评估工具（ROBINS-I）评估非随机研究。在必要时向研究作者寻求额外信息以澄清方法学细节。计划通过漏斗图的视觉检查和适当的小型研究效应统计检验来评估发表偏倚。然而，由于每个Meta分析包含少于十项研究，使得这些方法不可靠，因此未正式评估发表偏倚。

3 结果

3.1 研究筛选

通过系统文献检索共识别出1,604条记录。筛选前移除了711条重复记录。剩余的893条记录基于标题和摘要进行筛选。筛选后，检索了66篇全文报告，其中61篇进行了合格性评估。经全文评估后，18项研究符合预设的纳入标准并被纳入系统评价。研究筛选过程和排除原因见PRISMA 2020流程图。

3.2 纳入研究的特征

共纳入18项发表于1984年至2025年的研究，来自八个国家。所有研究均在精神科住院环境中进行。纳入研究的详细特征见表1和补充文件1。纳入研究的方法学设计具有异质性。在18项研究中，17项为前后对照研究，1项为RCT。七项前后对照研究为前瞻性，十项为回顾性。样本量范围为29至224名参与者。干预措施主要包括临床药师主导的药学照护，包括药物审查、参与多学科病房查房、药物重整和其他协作药学干预。药物审查根据PCNE分类从1型到3型不等。大多数研究评估涵盖所有处方药物的干预措施，而若干研究仅限于特定药物组。纳入研究调查了患有多种精神疾病的患者。临床药师干预旨在通过识别和解决DRPs、提高药物适宜性、减少多重用药、支持处方精简以及促进遵循循证治疗指南来优化药物治疗。最常评估的结局包括药物相关结局和患者层面临床结局。次要结局报告频率较低。总体而言，大多数研究显示临床药师干预具有积极效果，特别是在减少DRPs、优化药物治疗、减少不适当处方和提高治疗建议依从性方面。然而，由于研究设计、干预类型、结局指标和随访时间的差异，各研究报告的结局差异很大。无法进行定量合成的结局以叙述方式合成。

3.3 偏倚风险评估

使用ROBINS-I工具评估非随机研究方法学质量。唯一的RCT使用修订版Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）单独评估，总体被评为有一些担忧。详细的ROBINS-I评估见表2。在18项研究中，有17项使用ROBINS-I工具评估。总体而言，十二项研究被判断为具有严重偏倚风险，五项研究被判断为具有中等偏倚风险。非随机研究中最常见的偏倚来源是混杂偏倚。大多数研究采用非受控的前后对照或回顾性观察设计，未使用随机化或同期对照组。因此，处方实践、药物相关结局或临床结局的改善不能完全归因于临床药师干预。包含比较队列的研究显示出较低的总体偏倚风险，因此被评为中等偏倚风险。尽管这些研究未随机化，但比较组的存在降低了观察到的效应仅由时间变化引起的可能性。在大多数研究中，干预分类偏倚和偏离预期干预偏倚领域被评为低风险。结局测量偏倚通常被认为是低或中等风险。参与者选择偏倚、缺失数据偏倚和报告结果选择偏倚领域最常被评为中等风险。总体而言，尽管干预措施描述清晰且结局评估客观，但由于非随机非受控研究设计的普遍性，大多数纳入研究的总体偏倚风险为严重。

3.4 主要结局的Meta分析

3.4.1 药物数量

四项研究报告了临床药师干预后药物数量的变化。干预与药物数量统计学显著减少相关，合并均值差为每位患者?1.0种药物，基于随机效应模型。未观察到相关的研究间异质性。预测区间表明在未来的可比研究中也可预期药物数量的减少。

3.4.2 药物相关问题（DRPs）

七项研究报告了临床药师干预后DRPs减少的百分比。合并DRP减少率为70.7%，基于随机效应模型。研究间异质性非常高。预测区间很宽，表明在不同临床环境和干预措施中DRPs减少的比例可能存在很大差异。留一法敏感性分析表明，观察到的效应是稳健的，并非由任何单一研究驱动，尽管研究间存在显著异质性。

3.4.3 潜在不适当用药（PIMs）

报告PIMs减少的研究根据用于识别PIMs的标准进行分析。对于STOPP标准，一项研究报告PIM减少率为41.1%。对于Beers标准，合并PIM减少率为37.5%，异质性非常高。对于PRISCUS标准，合并PIM减少率为30.0%，未观察到异质性。Beers亚组的宽置信区间以及每个亚组内有限的研究数量表明，应谨慎解释这些发现。

4 讨论

据研究人员所知，这是首个在纳入敏感性分析和结构化偏倚风险评估的同时，全面评估精神科住院环境中临床药师干预影响的系统评价与Meta分析。与以往的综述不同，本评价仅限于精神科住院环境，定量合成了药物相关结局，并评估了结构化的临床药师干预措施。总体而言，研究结果表明，临床药师的参与始终与DRPs、PIMs和总处方药物数量的显著减少相关。这些发现进一步支持了临床药师作为多学科精神科团队不可或缺成员的作用日益增强。然而，关于以患者为中心的临床结局的证据仍然有限。此外，非随机研究的主导地位极大地限制了因果推断；因此，尽管各研究结果一致，但仍应谨慎解释观察到的益处。

临床药师干预的最大效果体现在DRPs的减少上。这一发现在临床上具有合理性，因为精神科住院患者经常接受复杂的精神药理学治疗方案，通常涉及多重用药、高风险药物、DDIs和多种躯体共病。这些特点创造了大量识别处方错误、优化治疗和提高用药安全的机会。观察到的减少幅度与初级保健和长期照护环境中的发现相当。尽管本评价未评估死亡率等临床终点，但不适当处方此前已被证明与老年人群中包括住院和死亡在内的不良临床结局风险增加相关。

在DRPs的Meta分析中观察到的显著异质性在意料之中，反映了纳入研究的多样性。然而，尽管统计异质性高，所有纳入研究均一致显示临床药师干预后DRPs减少，且留一法敏感性分析证实总体发现是稳健的。因此，异质性似乎反映了干预实施和研究特征的差异，而非效应方向的不同。

本评价的一个重要发现涉及不同类型临床药师干预的有效性。药物审查、药物重整和参与多学科病房查房是最常被评估的服务，并且都显示出对药物优化的有利影响。药物审查，特别是全面的PCNE 3型审查，是国际上最成熟的临床药学服务之一，并一直证明在识别DRPs方面的有效性。有趣的是，精神科住院环境中药师建议的接受率似乎高于先前在初级保健中报告的水平。一个可能的解释是医院病房内精神科医生与临床药师之间更紧密的跨学科合作，面对面的沟通促进了建议的快速讨论，尽管此假设需在未来比较研究中验证。

参与多学科病房查房是精神科临床药学实践的另一个重要组成部分。日常协作使临床药师能够在治疗计划制定过程中主动识别DRPs，而不是仅通过回顾性病历审查。这种融入多学科团队的方式可能解释了在若干纳入研究中观察到的相对较高的药师建议接受率。尽管如此，各研究之间的接受率差异很大，表明当地组织、处方文化以及药师融入临床团队的程度可能影响这些干预措施的有效性。

药物重整也成为临床药师改善过渡期照护的一个重要领域。精神科患者在入院和出院时特别容易出现用药差异，因为用药史常常不完整，与患者的沟通可能具有挑战性，且在照护过渡期间精神药物治疗经常被修改。与世界卫生组织的建议一致，药师主导的药物重整提高了用药史的准确性，并减少了医疗环境过渡期间的用药差异。这些发现强调了药物重整是在精神科住院环境中改善照护连续性、减少可预防用药错误的重要机会。

尽管药物相关结局持续改善，但关于以患者为中心临床结局的证据仍然匮乏。很少有研究评估精神症状改善、复发预防、再入院或生活质量等结局，且现有证据不足以进行定量合成。这既反映了方法学局限性，也反映了精神科照护的复杂性。与药物相关结局不同，精神症状的改善受众多临床、心理和社会因素的影响，而不仅仅是药物治疗。此外，许多纳入研究的随访期相对较短，且最初设计是为了评估处方质量而非长期临床有效性。因此，未来的研究应将经过验证的以患者为中心的结局与药物相关指标结合起来，以更好地展示药师干预的更广泛临床价值。

现有证据的方法学质量是解释这些发现时的一个重要局限性。十八项研究中有十七项是非随机的，大多数因混杂、缺乏同期对照组和非受控前后对照研究设计而被判定为具有严重偏倚风险。然而，也应承认若干方法学优势。药师干预措施通常描述良好，结局评估主要依赖客观指标，报告偏倚似乎相对有限。此外，在不同国家和医疗系统中进行的研究结果的一致性提供了额外的信心，即观察到的效应很可能代表临床获益。

本评价还存在其他几个局限性。首先，符合纳入标准的研究相对较少，妨碍了对发表偏倚的正式评估，并限制了若干结局的统计效力。其次，干预特征、患者人群、结局定义和随访时间存在相当大的异质性，可能导致研究间的变异性。第三，纳入研究仅来自少数临床药学服务相对完善的国家，可能限制了这些发现对精神科药学服务欠发达医疗系统的推广性。最后，本评价专门关注精神科住院环境，因此不应将发现外推至门诊、初级保健或长期照护环境，这些环境的独立证据已在先前的系统评价中得到综合。

本评价的主要优势包括全面的文献检索、遵循PRISMA、前瞻性方案注册、结构化偏倚风险评估、敏感性分析以及对药物相关结局的定量合成。本评价的发现对精神科住院照护具有重要意义。鉴于DRPs的一致改善，医院应考虑将临床药师作为常规照护的一部分整合到多学科精神科团队中。药师主导的药物审查、药物重整和参与多学科病房查房似乎是优化药物治疗最有效的干预措施。基于这些发现，医院管理者和医疗政策制定者应考虑扩大药师主导的服务，特别是药物审查和药物重整，作为常规精神科住院照护的一部分。尽管以患者为中心的临床结局证据仍然有限，但处方质量的改善是实现更好长期临床结局的重要前提。本评价观察到的结果支持进一步将临床药师整合到多学科精神科团队中。来自初级保健和社区精神卫生环境的新兴证据也表明，扩大临床药师的职责范围可能会进一步改善药物优化、以患者为中心的结局和照护连续性。

尽管存在这些局限性，本评价提供了关于精神科住院环境中临床药师干预的最强现有证据综合。DRPs、不适当处方和药物负担的一致减少表明，将临床药师整合到多学科精神科团队中是改善用药安全和优化精神药理学治疗的有效策略。未来需要开展样本量充足的多中心随机对照试验，以评估这些药物相关结局的改善是否能转化为精神症状、医疗资源利用、患者生活质量和长期临床结局方面的有意义益处。未来的研究还应评估成本效益，因为DRPs的减少可能转化为更低的医疗成本。