致编辑：

我们感谢Rao等人对我们更新后的DEGRO乳腺癌区域淋巴结照射实用指南[1]的评论以及他们的致编辑信。我们高度赞赏他们的观点，特别是关于在中低收入国家实施循证指南所面临的挑战。

我们想回应他们在来信中提出的三个主要关切：

试验异质性与RNI的风险分层

关于淋巴结低风险疾病最佳治疗方案的讨论确实存在争议。我们同意，现有数据无法明确回答如何治疗低风险N+疾病患者。近期一项针对国际ESTRO专家的调查表明，在数据解读和临床实践方面存在很大的分歧[2]。在我们当前的推荐中，我们呈现了德国专家组达成的共识，同时承认现有数据允许有其他解读方式。

考虑到DBCG IMN 2试验[3]中内乳淋巴结（IMN）照射带来的总生存期（OS）获益——该试验采用了现代治疗技术和全身治疗，且未识别出可安全省略内乳淋巴结照射（IMNI）的亚组——以及近期发表的EORTC 22922试验20年随访结果[4]，该结果显示即使在pN0患者中，乳腺癌特异性死亡率也有获益，然而，Rao等人提出的将全面RNI限制于>3-4枚淋巴结阳性的患者似乎难以得到充分支持。

关于风险分层以及将腋窝照射局限于I和II级尾侧区域的选择，我们在文中基于以下临床病理学因素界定了这一低风险队列：1枚淋巴结阳性、≤T1、包膜外延伸（ECE）阴性、激素受体阳性、肿瘤位于外侧、年龄>50岁。鉴于缺乏高水平证据来指导患者选择，这些标准旨在作为务实的临床指导，而非强循证推荐。

试验选择中的方法学一致性

我们想澄清，我们并非由于方法学上的不一致而忽略SUPREMO试验的10年结果[5]。相反，我们提醒不应将其结果用于论证乳房切除术后中危乳腺癌患者不需要RNI。尽管约75%的患者为淋巴结阳性疾病，但仅10%接受了锁骨上照射，只有1%接受了IMN照射。因此，该试验主要评估的是乳房切除术后胸壁照射，而非当代全面RNI。

另一方面，NSABP B-51/RTOG 1304[6]试验明确聚焦于RNI的影响。我们完全承认该研究的局限性，并在我们的稿件中对此进行了阐述，包括事件发生率明显低于预期以及随访时间有限。尽管如此，该随机研究为此类情况下迄今为止提供了最强证据；因此，在我们看来，不应将其忽视。NSABP B-51/RTOG 1304的发现进一步得到了RAPCHEM登记研究10年数据的支持[7]。两项试验均排除了局部晚期乳腺癌患者，这正是我们指出基于治疗应答的放疗降级不应外推至cT4和/或cN2-3乳腺癌患者的原因。

我们同意Rao等人的观点，即新辅助化疗后腋窝管理的推荐正在不断演变，这正是我们强调尚需进一步证据且亟需等待正在进行中的试验（如TAXIS和ALLIANCE A11202）结果的原因。

在lMICs中基于资源分层的实施及DIBH

我们的指南旨在反映德国及类似医疗体系中当前的标准治疗和可用技术。我们承认，将这些推荐外推至例如完整腋窝淋巴结清扫仍然是实际操作基线、且由于资源限制不一定能够实现深吸气屏气（DIBH）的环境，需要务实的适应调整。

然而，我们想强调DIBH的重要性，因为它在大多数情况下能够显著降低危及器官的剂量（即使不进行IMN照射也是如此）。EORTC 22922试验的20年数据[4]显示乳腺癌相关死亡率有所改善；然而，这一获益被其他原因导致的死亡率增加所抵消，而这种增加仅在15年后才显现。可以合理推断，通过实施现代放射治疗技术——与EORTC 22922试验中使用的技术相比，危及器官剂量大幅降低——可以减少这种非乳腺癌相关的死亡率[8，9]。深吸气屏气是在改善区域淋巴结照射获益与风险比这一目标中的关键工具。这一点尤为重要，因为放射治疗是一种高度具成本效益的治疗方法。以自愿DIBH方式实施且无需专用设备，DIBH已被证明可获得可比的危及器官剂量和摆位可重复性[10]

我们恳请作者理解，将德国专家组的推荐适应至LMICs虽然无疑很重要，但超出了本共识声明的范围。然而，我们强烈鼓励Rao等人凭借其专业经验及其对LMICs可用基础设施和资源的深入了解，开发专门针对这些环境定制的共识，这无疑将为在这些环境中行医的临床医生提供宝贵的指导。