四维高分辨率阻抗测压的生物力学评估增强对非结论性食管胃 junction 流出道梗阻的表征

《Neurogastroenterology & Motility》：Biomechanical Assessment During High-Resolution Impedance Manometry Enhances Characterization of Inconclusive Esophagogastric Junction Outflow Obstruction

　　

背景： 高分辨率测压（HRM）识别出的食管胃 junction 流出道梗阻（EGJOO）在临床上仍是一种异质性且非结论性的发现。建议补充功能性腔道成像探针（FLIP）或定时钡餐食管造影（TBE）等辅助检查，以确认具有临床相关性的梗阻。研究人员旨在评估新型四维（4D）HRM指标与HRM上非结论性EGJOO的有症状患者中FLIP和TBE结局之间的关联。 方法： 研究纳入完成相应FLIP和TBE检查且HRM-EGJOO为非结论性的成年患者，进行了一项横断面回顾性研究。研究人员分析了EGJ开放、4D EGJ扩张性指数（4D EGJ-DI）和4D最大EGJ直径等主要4D HRM指标，并以FLIP和食管造影定义的参考结局作为对照。 结果： 在123例患者（平均年龄59岁；60%为女性）中，4D EGJ-DI和4D最大EGJ直径在不同FLIP和TBE结局类别间存在显著差异（均p??2.2?mm2/mmHg和4D最大EGJ直径?>?10.2?mm。 结论： 通过将EGJ开放的生物力学评估与传统压力指标相结合，4D HRM为评估食管运动功能提供了互补的生理学信息。这些额外信息可能有助于改善对非结论性EGJOO患者的表征。

论文解读

一、研究背景与目的

食管胃 junction 流出道梗阻（EGJOO）是胃肠病学中常见且具有挑战性的临床发现。根据芝加哥分类v4.0（CCv4.0），EGJOO的HRM模式定义为：存在升高的综合松弛压（IRP）且伴有蠕动（即存在蠕动而未观察到结论性贲门失弛缓症模式），同时存在升高的腔内食团压力（IBP），并伴有相关梗阻症状（如吞咽困难、胸痛）。然而，这一HRM模式的临床挑战在于其非特异性——它可见于多种异质性临床场景，包括贲门失弛缓症的变异形式、阿片类药物使用、机械性梗阻（如食管裂孔疝或隐匿性狭窄），甚至可能是与压力伪影相关的HRM假阳性。由于仅凭HRM识别EGJOO存在临床不确定性，CCv4.0建议在实施侵入性、贲门失弛缓症类治疗前，利用钡餐食管造影或功能性腔道成像探针（FLIP）进行额外检测，以确认或排除HRM发现的临床相关性。然而，FLIP和TBE测量的是食管功能的不同方面：FLIP直接评估EGJ在受控容量扩张下的开放力学（即扩张性和直径），而TBE测量的是EGJ梗阻的后果（滞留），并未直接测量EGJ功能。此外，这两项检查均有其固有局限性，包括患者就诊安排困难和诊断延迟（需额外就诊完成）。因此，寻找更好的方法来解决HRM上EGJOO的临床困境仍是持续研究的方向。

四维高分辨率阻抗测压（4D HRM）是一种新技术，利用阻抗在标准芝加哥分类HRM方案中（使用高分辨率阻抗测压[HRIM]组件执行时）估算管腔横截面积（CSA）。4D这一术语并非字面意义，而是反映该方法利用了第四个维度——管腔CSA——结合HRM的三个标准维度（时间、空间/轴向长度和压力）。因此，传统HRM表征压力产生但仅提供关于吞咽时管腔开放的间接信息，而4D HRM提供了一种整合生物力学的新方法，在HRM测试方案中计算食管管腔直径和扩张性（即CSA除以压力）。既往研究表明，4D HRM的EGJ扩张性指标在贲门失弛缓症中异常，并与一系列结论性食管运动诊断（即贲门失弛缓症和正常运动）中的FLIP指标相关，也与贲门失弛缓症治疗结局（包括定时钡餐食管造影[TBE]）相关。基于此，研究人员假设4D HRM将为标准HRM增加生物力学信息，有助于对非结论性EGJOO进行情境化解读。本研究旨在评估4D HRM的EGJ扩张性和开放指标与HRM上非结论性EGJOO的有症状患者队列中FLIP和TBE结局的关联。

二、研究设计与主要技术方法

本研究为横断面回顾性研究，数据来源于西北大学食管中心前瞻性维护的食管运动登记数据库。纳入标准为：2014年12月至2024年6月期间因食管症状就诊的成年患者（18–89岁），排除既往前肠手术（包括POEM和球囊扩张）及明显机械性梗阻（如食管裂孔疝>3?cm、洛杉矶分级C-D级糜烂性食管炎、狭窄、嗜酸性食管炎）后，筛选出完成相应（即检查间无间隔治疗）HRM、FLIP和TBE且HRM分类为CCv4.0 EGJOO的患者。最终纳入123例患者。

关键技术方法包括：（1）HRIM方案：使用4.2?mm外径固态HRIM组件（含36个 circumferential 压力传感器，间隔1?cm；18个阻抗段，间隔2?cm），方案包括10次5?mL仰卧位液体吞咽和5次5?mL直立位吞咽（50%生理盐水）；（2）4D HRM分析：对每次吞咽的数据在Manoview软件中导出至定制分析软件，手动输入标志点划分食管食团转运的四个阶段（容纳期[Phase 1]、分隔期[Phase 2]、蠕动/食管排空期[Phase 3]和壶腹排空期[Phase 4]），基于阻抗数据、欧姆定律和质量守恒推导阶段性腔内CSA，并将CSA转换为直径（假设管腔为圆形）。分析聚焦于Phase 3期间4D最大EGJ直径及该时点的压力，4D EGJ-DI计算为最大EGJ CSA除以压力，与FLIP分析方法类似；（3）FLIP方案：在镇静内镜下使用16-cm FLIP导管，进行10?mL阶梯式扩张至50、60和70?mL，分析EGJ在60?mL充盈量下的扩张性指数（EGJ-DI）和60或70?mL充盈量下的最大EGJ直径，将EGJ开放分类为减少（REO：EGJ-DI?2/mmHg且最大EGJ直径?2/mmHg且最大EGJ直径?≥?16?mm）；（4）TBE方案：患者直立位饮用200?mL稀钡，在1、2和5?min后获取前后位图像，测量EGJ上方钡柱高度；液体排空分类为阳性（5-min柱高?>?5?cm）、中间型（1-min柱高?>?8?cm）或正常（1-min柱高?≤?8?cm），并分析12.5?mm钡片是否通过或嵌顿。统计分析采用Spearman相关、Kruskal–Wallis检验和Mann–Whitney U检验（Bonferroni校正），并计算区间似然比（ILR）评估4D HRM指标的诊断效用。

三、研究结果

3.1 受试者特征

共纳入123例患者，平均（SD）年龄59（15）岁，60%为女性。主要评估指征为吞咽困难（89%）、胸痛（5%）或反流样症状（6%）。内镜发现包括28例（23%）小型食管裂孔疝和2例洛杉矶A级食管炎。仰卧位中位IRP为23（19–32）?mmHg，直立位为23（18–31）?mmHg。20例（16%）患者长期使用阿片类药物。HRIM与FLIP间隔时间中位数为0（0–25）天，与TBE间隔中位数为34（8–70）天。FLIP结果：REO 56例（46%）、BEO 36例（29%）、NEO 31例（25%）。TBE结果：阳性24例（20%）、中间型29例（24%）、正常70例（57%）。钡片使用88例中，嵌顿24例（27%），通过64例（73%）。

3.2 FLIP结局

4D EGJ-DI与FLIP EGJ-DI（rho?=?0.510）和FLIP最大EGJ直径（rho?=?0.481）显著相关（均p?p?p?2/mmHg时FLIP阳性似然比升高（ILR 5.4–5.6），1.0–2.0?mm²/mmHg时ILR为1.8–2.6，>2.0?mm²/mmHg时ILR降低至0.3–0.4；4D最大EGJ直径?10?mm时ILR为0.4–0.6。

3.3 TBE结局

4D EGJ-DI（p?p?=?0.002）在不同TBE类别间存在显著差异。阳性TBE和中间型TBE的4D EGJ-DI低于阴性TBE；阳性TBE的4D最大EGJ直径低于阴性TBE。钡片嵌顿患者的4D EGJ-DI和4D最大EGJ直径均低于钡片通过患者。

3.4 多指标联合分析

FLIP上NEO的患者中无1例4D最大EGJ直径??2.2?mm²/mmHg和4D最大EGJ直径?>?10.2?mm。在FLIP为BEO（FLIP和HRM均非结论性）的患者中，10例具有4D EGJ-DI?>?2.2?mm²/mmHg和4D最大EGJ直径?>?10.2?mm，其中无1例有显著的TBE液体滞留（90% TBE正常，10%中间型），仅2例（22%）发生钡片嵌顿。另有9例BEO患者4D最大EGJ直径?

四、讨论与结论

本研究证明，在标准CCv4.0 HRIM测试方案中获得的4D HRM指标有助于在仅凭HRM为非结论性的EGJOO患者中分层临床相关EGJOO的可能性。4D EGJ-DI和4D最大EGJ直径与FLIP和TBE结局呈现一致关系，并具有临床可解释的概率区间（ILR）。当4D HRM显示4D EGJ-DI?>?2.2?mm²/mmHg且4D最大EGJ直径?>?10.2?mm时，FLIP和/或TBE发现很少支持相关EGJOO。这些发现支持4D HRM提供了超越传统基于压力的HRM指标的临床相关生物力学信息，可能有助于对标准CCv4.0评估中发现的非结论性EGJOO（如IRP升高）进行情境化解读。

讨论部分指出，4D HRM与FLIP扩张性阈值之间的平行关系可预期，因为两项指标均使用管腔CSA归一化至腔内压力来评估EGJ生物力学。然而，相关性的中等程度反映这并非完全等同的比较：4D HRM在吞咽过程中（如5?mL液体测试吞咽）从阻抗推导CSA，而FLIP评估EGJ对施加容量扩张的反应。关键发现包括：当4D HRM最大EGJ直径??10.2?mm且4D EGJ-DI?>?2.2?mm²/mmHg联合应用时，未观察到FLIP上REO，提示相关EGJOO可被可靠排除。在FLIP为BEO且4D指标在正常范围的患者亚组中，大多数TBE食团转运正常，提示令人安心的4D指标可能有助于识别其临界FLIP结果反映真实功能充分性的患者，支持更保守的管理策略。研究局限性包括：参考标准（FLIP和TBE）不完美且包含中间型和潜在不一致类别；单中心研究（三级食管转诊中心）可能限制普适性；未对阿片类药物使用、食管裂孔疝和HRM收缩模式等潜在影响因素进行敏感性或多变量分析调整；未评估临床结局和治疗反应数据，因此4D HRM指标预测治疗反应和直接指导临床决策的能力仍不明确。

研究结论：4D HRM通过整合EGJ开放的生物力学评估，提供了新颖的、生理学相关的指标，可改善标准HRM上非结论性EGJOO患者的EGJ功能表征。虽然4D HRM并不代表FLIP或TBE的替代品（后者在不同测试条件下提供互补的生理学信息），但4D HRM提供了可辅助临床解读的额外生理学信息，可能有助于识别最可能从补充检测中获益的患者。此外，4D HRM指标可能有助于理解不一致或临界的FLIP和TBE发现。最终，4D HRM似乎是食管运动障碍评估中的一个有前景的进展，需要在更大规模的前瞻性队列中结合治疗结局评估进行进一步验证。

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