《Obesity》：The Conventional Cost-Effectiveness and Distributional Cost-Effectiveness of Semaglutide for Obesity Treatment
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目的：本研究旨在评估司美格鲁肽（semaglutide）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和“不采取干预”（do nothing）策略在黑人与白人种族亚组中的传统成本效果与分布成本效果。
方法：从医疗
目的：本研究旨在评估司美格鲁肽（semaglutide）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）和“不采取干预”（do nothing）策略在黑人与白人种族亚组中的传统成本效果与分布成本效果。
方法：从医疗保健角度出发，针对年龄65–70岁、体重指数（BMI）≥35且患有心血管疾病的黑人和白人成年人，开发了一个为期25年时间范围的马尔可夫（Markov）模拟模型。对三种干预措施进行了建模：司美格鲁肽2.4 mg、LSG和“不采取干预”。
结果：与“不采取干预”策略相比，司美格鲁肽和LSG干预措施均具有成本效果（增量成本效果比（ICER）分别为7300美元/质量调整生命年（QALY）和12100美元/QALY）。与司美格鲁肽相比，LSG更昂贵但具有成本效果（ICER = 53700美元/QALY）。司美格鲁肽更具公平性，但在所设定的不平等厌恶（inequality aversion，ε）范围内，由于其较低的等价分配值（EDE），因此与LSG相比并不具有分布成本效果。在10000次概率迭代中，在支付意愿阈值为100000美元/QALY的情况下，LSG有57%的概率、司美格鲁肽有43%的概率成为最具成本效果的方案。当ε ≥ 14.72时，司美格鲁肽变得具有分布成本效果，此时司美格鲁肽的公平性影响超过了传统的成本效果结果。
结论：LSG是最具传统成本效果的治疗选择，但存在一定不确定性。司美格鲁肽比LSG略具公平性，但不是一种具有分布成本效果的策略。
研究背景与问题
肥胖已成为美国医疗系统的沉重负担，每年约花费1730亿美元用于与肥胖相关的医疗支出。在美国老年人群中，肥胖患病率接近40%，且存在显著的种族差异——在联邦医疗保险（Medicare）按服务收费受益人中，黑人肥胖率最高达24%，白人为19%。对于肥胖治疗，胰高血糖素样肽?1（GLP?1）受体激动剂如司美格鲁肽（semaglutide，商品名Wegovy/Ozempic）近年来受到广泛关注，但其高昂的价格限制了患者的可及性。此前多项传统成本效果分析（conventional cost-effectiveness analysis，CEA）发现，在原品牌标价下，司美格鲁肽相较于减重手术或其他生活方式干预要么不具备成本效果，要么被主导（即效果更差、成本更高）。2025年一项较新的分析利用净价格发现了司美格鲁肽相对于生活方式改良的经济效率的部分有利证据，但这些分析均未纳入近期GLP?1激动剂降价后的数据。
与此同时，减重手术——特别是腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）——是肥胖治疗的成熟有效手段，但黑人与白人患者之间存在显著的手术结局差异：黑人患者术后体重减轻较少，并发症率和医疗资源利用率更高。鉴于已有的肥胖种族差异，这种手术结局的差异可能进一步加剧健康不公平。而司美格鲁肽在不同种族间的疗效和副作用似乎更为一致。
为此，研究人员将新谈判确定的司美格鲁肽价格同时纳入传统CEA和分布成本效果分析（distributional cost-effectiveness analysis，DCEA），在黑人和白人亚组中对司美格鲁肽、LSG以及“不采取干预”（do nothing）策略进行比较。DCEA是传统CEA的延伸，额外纳入了干预措施对人群健康差距的影响。
研究方法概述
研究人员从医疗保健系统角度建立了一个为期25年的状态转换马尔可夫（Markov）队列模型，周期长度为1个月。研究对象为年龄65–70岁、BMI ≥ 35且患有心血管疾病的Medicare受益人，分别估算黑人约14000人、白人约86000人。模型排除了糖尿病患者，仅纳入LSG这一种减重手术方式，并将已尝试生活方式干预但失败且未接受司美格鲁肽或LSG的患者定义为“不采取干预”策略。参数估计主要来源于文献，若无法直接获得黑人特异性、心血管疾病特异性和年龄特异性数据，则使用乘数、比值比和风险比进行调整。成本转化为2024年美元，健康产出以质量调整生命年（quality-adjusted life-year，QALY）衡量，成本和QALY均按月贴现0.25%（年贴现率3%）。传统CEA采用增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）比较各干预方案，支付意愿阈值设为100000美元/QALY。DCEA采用基于阿特金森（Atkinson）的方法，将不平等的群体健康结果转换为“等价分配值”（equally distributed equivalent，EDE），决策者根据不平等厌恶参数ε权衡效率与公平，研究中假设ε范围为0.5–3.0。此外还进行了一维确定性敏感性分析、概率敏感性分析（probabilistic sensitivity analysis，PSA）、情景分析和阈值分析。
研究结果
3.1 传统CEA结果
与“不采取干预”相比，司美格鲁肽的ICER约为7300美元/QALY，LSG的ICER约为12100美元/QALY。与司美格鲁肽相比，LSG产生更大的终身健康获益（人均QALY 9.08 vs. 8.90），但终身成本也略高（人均成本102400美元 vs. 92400美元），其ICER为53700美元/QALY，表明LSG仍具有成本效果。在当前支付意愿阈值下，司美格鲁肽价格需再降低44%才能在与LSG的比较中达到成本效果。此外，若每位患者从与肥胖无关的疾病领域额外获得0.15个贴现QALY，司美格鲁肽也可被视为相对于LSG具有成本效果。一维敏感性分析显示结果对LSG后体重反弹和贴现率最为敏感。PSA显示，在100000美元/QALY阈值下，LSG有57%、司美格鲁肽有43%的概率成为最具成本效果的干预措施。情景分析表明，若司美格鲁肽维持原净价649.42美元/月，则LSG以95%的概率成为首选；若降至最低谈判价150美元/月，司美格鲁肽有55%的概率成为最具成本效果的干预措施。
3.2 DCEA结果
黑人和白人群体在接受任一干预后QALY均高于“不采取干预”。平均而言，与司美格鲁肽相比，LSG使每位黑人个体多获得约0.08个QALY、每位白人个体多获得约0.20个QALY。情景分析显示，缩小结局种族差距最敏感的模型输入是LSG术后体重减轻和晚期轻微并发症发生率。在比例支付假设下，两种干预措施均适度提高了整个黑人和白人人群的质量调整预期寿命（quality-adjusted life expectancy，QALE），但司美格鲁肽在两种支付假设下均略具更高的公平性。然而，在假设的ε范围0.5–3.0内，LSG仍是首选决策——司美格鲁肽的公平性影响不足以抵消其较差的传统成本效果结局，因此相对于LSG，司美格鲁肽并非分布成本有效的干预措施。阈值分析显示，在ε = 3.0时，司美格鲁肽初始价格需降低约31%才能达到分布成本效果；在ε = 0.5时需降低约36%。或者，每位患者在25年内需额外获得0.09（ε = 3.0）至0.11（ε = 0.5）个贴现QALY才能实现分布成本效果。在当前价格和效果值下，使司美格鲁肽成为首选干预的阈值不平等厌恶参数（threshold inequality aversion parameter，TIAP）ε值为14.72。
讨论与结论
讨论指出，司美格鲁肽在245美元/月的价格下比LSG便宜，但LSG相对于司美格鲁肽仍具有传统成本效果，且结果受司美格鲁肽价格等因素影响，价格越高LSG的成本效果优势越明显。两种干预措施相对于“不采取干预”均具有成本效果。在分布影响方面，司美格鲁肽相比LSG可缩小黑人与白人之间的健康差距，但其公平性增益尚不足以抵消整体人群中较差的经济效率。不过，近期一项美国普通人群调查显示中位ε值高达12（四分位距很宽），因此若决策者对公平性的重视程度足够高，司美格鲁肽仍可能具有分布成本效果。阈值分析进一步明确了使司美格鲁肽达到成本效果或分布成本效果所需的价格降幅或额外QALY增益。
研究局限性包括：黑人人群数据稀疏、多数参数需间接推算；研究人群限定于患有心血管疾病的老年Medicare受益人，结果外推性有限；假设患者能完全获得干预措施，与现实可能存在差距；多数临床试验随访期较短，需长期外推参数；司美格鲁肽未来价格尤其是专利到期后仍存在较大不确定性；DCEA按种族分组虽具有政策相关性和数据可得性，但其他社会经济因素也可能驱动肥胖结局的分布差异。
结论：基于模型的分析表明，司美格鲁肽和LSG相对于“不采取干预”均为传统成本有效的肥胖干预措施，因此这两种治疗方案均应提供给至少患有II级肥胖合并心血管疾病的Medicare患者。LSG更可能具有成本效果，尤其是在较高的司美格鲁肽价格下。尽管司美格鲁肽比LSG更具公平性，但其边际公平性收益被传统成本效果结局所超越，因此在所假设的不平等厌恶范围内，司美格鲁肽相对于LSG并不具有分布成本效果。进一步的降价或额外的QALY增益是使司美格鲁肽在传统或分布CEA框架下成为优于LSG的首选干预的必要条件。
