《Journal of Human Nutrition and Dietetics》：Intervention Using Video and Comic Books Targeting Nutritional Outcomes in Children and Adolescents: A Systematic Review
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背景：不健康的饮食行为以及营养不足和肥胖症患病率的持续上升在儿童和青少年中仍然广泛存在。传统教育往往难以引起该人群的兴趣。相比之下，视频和漫画书形式提供了易于获取且具有吸引力的营养教育工具，但其有效性的证据尚不一致。本系统综述综合并批判性评价了基于视频和漫画的
背景：不健康的饮食行为以及营养不足和肥胖症患病率的持续上升在儿童和青少年中仍然广泛存在。传统教育往往难以引起该人群的兴趣。相比之下，视频和漫画书形式提供了易于获取且具有吸引力的营养教育工具，但其有效性的证据尚不一致。本系统综述综合并批判性评价了基于视频和漫画的干预措施在改善儿童和青少年营养结局方面的证据。
方法：依据系统综述和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南，研究方案已在PROSPERO注册（注册号：CRD420251138451）。研究人员系统检索了PubMed、Embase和CENTRAL数据库，检索时间范围为2000年1月至2025年10月，纳入受试者年龄≤18岁、采用视频或漫画形式干预的随机对照试验、群组随机对照试验和非随机干预研究。结局指标包括营养状况、膳食摄入、食物消费、饮食模式和营养素养。两名评审员独立评估了纳入研究的偏倚风险和方法学质量。
结果：在检索到的498条记录中，有18项研究符合纳入标准——其中14项为视频干预，4项为漫画干预，涉及亚洲、非洲、欧洲、北美洲和澳大利亚的学校、数字化和临床环境（样本量范围为57至6,640）。干预措施持续改善了营养相关知识、态度和自我效能。对饮食行为（包括水果和蔬菜摄入）的效应为正向，但在随访时鲜有持续。对人体测量指标（体质指数BMI和身体成分）的效应有限且不一致。偏倚风险范围从存在一定顾虑到高风险或严重风险。
结论：基于视频和漫画的干预措施可有效提高儿童和青少年的营养素养，但对饮食行为和人体测量学结局的影响有限且不一致。未来的干预措施应超越单纯的信息传递，将多媒体手段嵌入解决饮食行为、环境和父母决定性因素的多层面策略之中。
1 引言
儿童和青少年时期的优化营养对其健康成长、认知发育及预防日后慢性疾病至关重要。然而，不健康的饮食行为（如经常摄入高能量密度、低营养素密度的食物以及水果蔬菜摄入不足）在全球年轻人中仍然普遍，导致营养不足、超重和肥胖等不良营养结局的全球患病率持续上升。有效健康教育是应对上述挑战的关键，但传统教育方法常难以吸引该人群的注意力，凸显了创新性和参与性方法的必要性。融合多媒体形式的教育干预因能提高儿童兴趣并增强信息记忆而受到重视。视频通过整合视觉、听觉和叙事元素，能够以可及的方式传递复杂的健康相关信息；漫画书则借助叙事、视觉线索和具有代入感的角色，以娱乐化且信息丰富的方式传递健康信息。然而，这些方法在塑造儿童青少年营养素养、营养状况和饮食实践方面的有效性证据仍较分散。因此，本系统综述旨在综合并批判性评价视频和漫画干预在改善儿童青少年营养结局方面的现有证据。
2 材料与方法
2.1 数据来源与检索策略
本系统综述依据PRISMA指南实施，预先制定的综述方案已在PROSPERO注册。研究基于公开数据库中已发表研究的汇总数据，无需伦理审批。研究人员系统检索了MEDLINE（通过PubMed）、Embase和CENTRAL（通过Cochrane Library）三个数据库，时间范围为2000年1月至2025年10月。采用参与者、暴露、结局和研究设计（PEOS）框架确定检索策略，结合医学主题词（MeSH）与自由词，先在PubMed中实施，随后调整至其他数据库。
2.2 纳入标准
纳入的干预措施包括动画或非动画形式的视频干预及漫画书健康营养干预，涵盖单独应用及包含视频或漫画元素的多组分干预。对照组包括常规护理、标准营养教育、非营养主题的视频或漫画教育，以及其他不含视频或漫画的替代干预。研究对象为18岁及以下的儿童青少年。纳入以英文发表的同行评审研究，对样本量或干预时长不作限制。研究设计包括随机对照试验、群组随机对照试验及非随机干预试验（含准实验研究和对照前后研究）。观察性研究、无对照组研究及非原始研究（如综述、述评、评论）不予纳入。高收入国家及中低收入国家的研究均可纳入。主要结局包括营养状况、膳食摄入、健康与不健康食物消费、饮食模式及营养素养（含知识、态度、意向和自我效能）；次要结局为干预的可接受性、可行性和适当性。
2.3 数据筛选
所有检索记录导入Covidence进行管理和筛选，去重后由至少两名评审员独立进行标题和摘要筛选，随后进行全文筛选。意见分歧通过讨论或咨询第三名评审员解决。
2.4 数据提取与偏倚风险评估
数据提取由至少两名评审员独立完成，提取内容包括研究特征、受试者特征、干预详情、对照条件、结局指标及主要发现。必要时联系作者补充缺失信息。偏倚风险评估同样由两名评审员独立执行：随机对照试验使用Cochrane偏倚风险工具2（RoB2），群组随机对照试验使用其群组版本（RoB2 CRT）；非随机研究使用非随机干预研究偏倚风险评估工具（ROBINS-I）。分歧通过讨论或第三方仲裁解决。
2.5 证据综合
鉴于干预类型和结局指标预期存在较大异质性，未进行荟萃分析，而是依据无荟萃分析的综合（SWiM）报告指南进行叙述性综合。连续型结局的效应估计以均数、均数差或β系数及95%置信区间报告；二分类结局以风险比、比值比或患病率比及相应95%置信区间报告。
3 结果
通过数据库检索共获得498条记录，去除50条重复记录后筛选448篇标题和摘要，其中373篇被排除。对75篇全文进行合格性评估，进一步排除57篇。最终纳入18项研究，其中14项采用视频干预，4项采用漫画干预。
3.1 研究特征
纳入研究的特征详见表1和表2。18项研究中大多数为随机对照试验，样本量从57到6,640不等。研究地域涵盖亚洲（印度尼西亚、伊朗、尼泊尔、中国台湾、中国大陆、韩国）、澳大利亚、非洲（喀麦隆）、欧洲（奥地利、英国）和北美洲（美国）。多数干预在学校环境中实施，其次为数字化或混合环境，仅1项在临床环境中开展。视频干预时长从3至10分钟的动画短片到持续数周或数月的多节结构化教育程序不等；部分为独立干预，部分嵌入多组分项目。漫画干预包括叙事漫画、交互式网络工具及含有家庭和社区成分的多层面干预。干预时长从数天到一整个学年不等，随访期从干预后即时评估到24个月。
3.2 偏倚风险评估
图2展示了偏倚风险（RoB）评估结果。随机对照试验普遍存在“一定顾虑”和“高风险”，主要源于对既定干预的偏离和结局测量问题。群组随机对照试验中，一项研究总体偏倚风险为高风险，另一项在多数领域为低风险。准实验研究在使用ROBINS-I评估后，普遍显示中度至严重偏倚风险，尤其在混杂和受试者选择偏倚方面。
3.3 干预对营养结局的影响
人体测量学结局：各研究间证据具有异质性。部分视频干预显示出BMI相关指标的适度改善（如8周视频运动干预降低BMI；一年期每日教育视频干预降低BMI z评分和体脂百分比）。但多项研究（尤其多组分或短期干预）未发现显著效应。漫画干预普遍未显著影响BMI或BMI-for-age百分位数。一项长期视频干预观察到肌肉量增加和体脂百分比下降，但该研究同时报告腰围和腰臀比增加，提示不同人体测量指标间效应不一致。
饮食行为：目标特定饮食行为的结局总体偏向有利但不完全一致。多项视频干预提高了水果蔬菜摄入（如gain-framed信息的卡通干预增加水果选择；反复曝光的视频干预在12个月随访时仍显著提高水果蔬菜摄入；木偶剧视频干预增加学龄前儿童蔬菜摄入）。但并非所有干预均显示显著效应，一项结合视频、移动应用和行为追踪的多组分干预未显著减少含糖饮料或果汁摄入，大型群组随机对照试验也未显著改善水果蔬菜摄入或非必需食物消费。漫画干预在水果蔬菜摄入和健康零食选择方面显示有前景的效应，但长期维持性不佳。
营养知识、态度和自我效能：多项视频干预显著提高营养知识（如动画视频改善青春期女生贫血知识和自我效能；视频辅助课堂提高营养知识分数；多组分视频教育改善健康饮食知识、态度和意向）。部分研究报告态度改善。漫画干预也显示出对心理社会结局的积极作用，但知识改善并不一致。总体上，尽管部分干预对特定健康指标存在有益效应，但研究结果并不一致。两项研究的定性证据强调了视频和漫画干预的高可接受性和参与度，同时也发现了一些障碍（注意力有限、时间限制、竞争性活动）和改进建议（增加家长参与、互动性和多感官学习方法、数字平台可及性）。
3.4 理论驱动干预
许多纳入研究基于理论框架、形成性评估，部分涉及利益相关者共同设计。“Together We STRIDE”基于社区参与式研究框架并进行社区需求评估；“网络漫画”基于健康信念模型、社会认知理论和叙事沉浸理论，经历了广泛的形成性研究和可用性测试；“Butterfly Girls”整合了社会认知理论和精细加工可能性模型，并与儿童、家长和社区利益相关者共同参与以贴近文化背景；动机性木偶剧干预基于叙事沉浸理论和社会认知理论并辅以教师和家长的定性评估。部分研究主要依赖理论框架而需求评估或共同设计有限，少数研究部分纳入共同设计或以用户为中心的元素以增强相关性和可扩展性。
4 讨论
本系统综述发现，视频和漫画干预有效改善儿童青少年的营养相关知识、态度和自我效能，但对饮食行为和人体测量学结局的影响有限且不一致。部分研究虽报告水果蔬菜摄入和食物选择的改善，但效应未持续。认知层面（知识、态度和自我效能）的改善是最一致的结果，这与多媒体格式能提高注意力、理解和记忆的现有证据相符。然而，认知获益并未持续转化为持久的饮食行为改变，这与健康教育中的常见挑战一致，即知识增加本身往往不足以产生持久的行为变化，持久改变还需环境支持、习惯形成、强化和社会影响。人体测量学结局有限且不一致亦不意外，因人体测量学改变通常需要长期持续的行为修正，并受饮食之外多种因素影响。报告有益人体测量学变化的研究均为高强度或长周期干预，而短期或以教育为主的干预无效，即便是为期一年的项目也出现混合效应。干预有效性似乎取决于设计和实施特征，包含重复暴露、交互成分或额外行为支持的干预往往效果更佳，而独立教育干预缺乏强化和环境支持则难以产生持久改变。尽管许多研究纳入理论框架和共同设计，即便开发严谨也常未能实现实质性效果，提示单纯知识传递和孤立的行为改变技术（如目标设定）缺乏更广泛的自我调节和强化机制则不足。许多干预持续时间较短，且自我报告的膳食结局容易受回忆偏倚和社会期望偏倚影响。需要指出的是，干预效果并未因偏倚风险高低而呈现系统性差异，部分高偏倚风险研究常报告近端结局的显著改善，提示某些获益可能部分反映方法学局限而非真实干预效应，因此对阳性发现应审慎解读。本综述优势包括聚焦范围、定量与定性证据并纳以及多样化环境；局限性包括研究异质性限制可比性、方法学缺陷普遍、多组分干预难以单独归因视频或漫画成分、发表偏倚不能排除、样本量和年龄跨度大限制可推广性、仅检索三个数据库且限于英文同行评审文献未含灰色文献。未来研究应超越单纯理论驱动干预，明确针对行为改变机制，整合目标设定、自我监测、行动计划、反馈和强化等自我调节策略；需更长随访期和强化暴露评估可持续性；标准化结局测量可提高可比性并支持荟萃分析；还需在中低收入国家开展更多高质量研究。
5 结论
总之，基于视频和漫画的干预措施能有效提高儿童青少年的营养相关知识和参与度，但对饮食行为和人体测量学结局的影响有限且不一致。未来的干预应超越信息传递，纳入行为和环境组分，以实现营养健康的持续改善。
