微型束放射治疗（MBRT）为CD19 CAR T细胞治疗提供非拮抗性放疗背景并优于常规放疗联合：免疫功能缺陷大鼠原位原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）模型研究

《iScience》：Minibeam radiation therapy supports CAR T therapy in a rat model of CNS lymphoma

　　

在B细胞淋巴瘤中，放射治疗日益与CAR T细胞治疗联合应用，但治疗结局可能取决于照射方式。研究人员在免疫功能缺陷大鼠的原位原发性中枢神经系统（central nervous system, CNS）淋巴瘤模型中，评估了微型束放射治疗（minibeam radiation therapy, MBRT）作为CD19 CAR T细胞治疗搭档的可行性。与未治疗对照相比，CAR T治疗延长了生存期。30 Gy MBRT后五天给予CAR T细胞，在含放射治疗方案中产生了最长的中位生存期，并较基于常规放射治疗（conventional radiotherapy, CRT）的联合方案改善结局。组织病理学发现与这些生存差异一致。然而，MBRT联合CAR T治疗并未显著优于CAR T单药治疗。这些结果表明，MBRT为CAR T治疗提供了有利且非拮抗的放射治疗背景，并提示在设计放射治疗与过继性细胞治疗（adoptive cellular therapies）联合方案时应考虑照射方式。

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）是侵袭性结外非霍奇金淋巴瘤，主要发生于CNS，以弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）为主。大剂量甲氨蝶呤化疗后行全脑放疗（whole-brain radiotherapy, WBRT）初始缓解率高，但神经毒性大、复发多，结局劣于系统性淋巴瘤。CD19导向的嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor, CAR）T细胞治疗改善复发/难治血液肿瘤，但超过50%患者复发，常位于既往大包块部位，需增强局部控制。白细胞分离与CAR T输注间桥接治疗常用放疗（radiotherapy, RT）、化疗、糖皮质激素或免疫治疗。优化RT可减瘤并重塑肿瘤免疫微环境（tumor immune microenvironment, TME），但CRT常偏免疫抑制，大分割RT促免疫激活却增加毒性。MBRT以0.5–1.0 mm窄束、1–4 mm间距产生峰-谷剂量分布，有效照射肿瘤并保护正常组织；临床前显示MBRT增加瘤内CD8⁺组织驻留记忆T细胞、B细胞和1型常规树突状细胞及循环CD4⁺T细胞，而CRT促免疫抑制。尚无研究比较MBRT与CRT联合CAR T的相容性，因此研究人员在免疫功能缺陷大鼠原位PCNSL模型中评估MBRT联合CD19 CAR T，并比较放疗方式影响。

研究采用RRGS大鼠（Rag2^?/? Il2Rγ^?/?表达人SIRPα）颅内接种表达荧光素酶的TK-Luc人脑淋巴瘤细胞，经生物发光成像（bioluminescence imaging, BLI）确认成瘤后随机分组；第7天给予MBRT或CRT，CAR T于照射后3或5天静脉输注。CAR T由健康供者外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cells, PBMC）白细胞分离锥形管（Etablissement Fran?ais du Sang, EFS, France）制备，为Kymriah样CD19 CAR（19BBz），高剂量为5 × 10⁶ CAR⁺细胞。MBRT使用小动物放射研究平台（Small Animal Radiation Research Platform, SARRP）和定制准直器，束宽约700 ± 40 μm、中心间距约1400 ± 100 μm，场大小1.2 × 1.2 cm²，平均剂量20或30 Gy；CRT为30 Gy。终点包括生存、BLI、体重、H&E和CD19免疫组化（immunohistochemistry, IHC）。TK-Luc细胞由Rudy Birsen团队（Institut Cochin, Paris, France）提供。

有效CAR T细胞制备：流式显示72.2% CD3⁺T细胞表达CAR，CAR⁺群体中CD4⁺占89.9%，CD8⁺占7.85%。

联合治疗参数选择：CAR T较未治疗显著延长生存；高剂量中位生存27天优于低剂量22天和未治疗21天，长期生存>90天仅高剂量组（28.5%，2/7）。MBRT 20 Gy、MBRT 30 Gy和CRT 30 Gy中位生存分别为30.5、36和32天，MBRT 30 Gy与CRT 30 Gy无显著差异。CAR T于放疗后5天较3天有中位生存83天对35.5天的趋势但无统计学差异；MBRT 30 Gy+CAR T优于MBRT 20 Gy+CAR T。最终选5 × 10⁶ CAR T、MBRT 30 Gy和5天间隔。

与CRT相比，MBRT为CAR T治疗提供有利放疗背景：六臂生存研究显示组间显著差异。MBRT 30 Gy+CAR T中位生存83天，超过MBRT单药36天、CAR T单药43天、CRT单药32天和CRT+CAR T 37天；长期生存仅见于MBRT+CAR T（25%，2/8）和CAR T单药（35.7%，5/14）。所有治疗均优于未治疗；MBRT+CAR T优于CRT为基础方案和MBRT单药，但与CAR T单药无显著差异；CRT未增强CAR T疗效。提示MBRT与CAR T为非拮抗有利相互作用。

组织病理学发现：未治疗动物广泛肿瘤浸润。CAR T单药组36%无残留肿瘤，残留实质病灶多位于注射部位伴修复，2个小腔，无出血或残留肿瘤。CD19 IHC在含CAR T方案降低，尤其MBRT+CAR T，但不能区分肿瘤负荷降低、抗原调节或丢失。CRT组均有残留，弥漫浸润多，空腔、神经元损伤和瘢痕更多；CRT+CAR T伴广泛脑坏死和空腔。MBRT 30 Gy单药肿瘤存在87.5%，大病灶多但结构疏松、神经损伤轻；MBRT 30 Gy与CRT 30 Gy生存无差异。CAR T从MBRT后3天延至5天，肿瘤发生率由87.5%降至37.5%；MBRT+CAR T残留率最低（3/8，37.5%），与生存一致。组织病理为半定量支持证据。

临床监测与毒性：存活动物总体增重，无持续治疗相关体重下降；未观察到明显放射性皮肤溃疡或坏死。CRT和CRT+CAR T组出现可缓解皮肤损伤，MBRT组和MBRT+CAR T组仅轻微皮肤病变，多归因自我抓挠。CAR T单药组2只大鼠约3个月时IVIS无可检测肿瘤信号，但随后死于疑似感染。

讨论认为，WBRT虽为PCNSL基石，但神经毒性和免疫抑制限制应用，免疫治疗时代需保留抗肿瘤免疫。优化RT联合需理解剂量、空间剂量分布和顺序。MBRT可兼顾减瘤和免疫启动，既往显示脑部20–30 Gy安全、神经毒性低并保留认知。本研究首次在PCNSL原位模型评估MBRT联合CAR T，最有利方案为MBRT 30 Gy后5天输注CD19 CAR T，但5天与3天无统计学差异，未确立最佳间隔。CD19降低应谨慎解释。MBRT+CAR T未显著优于CAR T单药，严格定义未证明协同，而是提供许可性、非拮抗放疗背景，并较CRT更有利。未来需研究机制、CAR T转运/持久性/扩增/功能及神经毒性。局限包括概念验证而非机制、免疫缺陷模型、未全面毒性评估、仅CD19标志物、CAR T以CD4⁺为主且CD8⁺低、仅雄性动物。

研究结论翻译：总之，当前数据确定MBRT是一种与CAR T细胞治疗相容的放疗方式，并且在PCNSL中比常规放疗更适合与过继性细胞免疫治疗整合。尽管结果未证明与CAR T治疗具有协同作用，也未确立优于CAR T单药治疗，但一致显示较CRT为基础联合方案改善结局。更广泛地，这些发现支持在设计过继性细胞治疗联合策略时应考虑放疗方式。