青少年脑震荡后持续性症状中非可信认知表现对多学科治疗结局的影响

《Applied Neuropsychology: Child》：Impact of non-credible cognitive performance on multidisciplinary treatment outcomes in youth with persisting symptoms after concussion

　　

专业术语翻译 本研究描述了青少年脑震荡后持续性症状（PSaC）中非可信认知表现的模式、临床呈现和功能结局，以及多学科治疗反应。研究人员对136名接受多学科脑震荡护理的8至20岁患者（64%为女性）的人口学数据、损伤因素、症状评分和功能结局进行了回顾性分析。脑震荡机制包括运动、机动车事故、娱乐活动、跌倒、袭击和其他原因。研究发现约四分之一的青少年表现出非可信认知表现。与可信认知表现组相比，非可信认知表现组更可能存在病前注意力或学习问题、非可信神经系统检查发现，并且在除单词阅读外的所有测试中认知表现显著较差。尽管非可信认知表现组在初次就诊时及整个多学科治疗过程中报告的症状显著多于可信认知表现组，但其症状改善速度与可信认知表现组相似。此外，尽管非可信组自我报告的症状负担更高，两组在学校缺勤天数或父母报告的生活质量方面无显著差异。这些发现表明，表现出非可信认知表现的持续性症状青少年同样能从标准的多学科脑震荡护理中获益，尽管他们在整个治疗过程中可能继续报告更高的症状。此外，非可信认知表现组也可能在多学科评估的其他方面显示出非可信发现，这凸显了进一步研究个体化护理模式的必要性。

论文解读文章

研究背景与问题提出

脑震荡（轻度创伤性脑损伤）是青少年中最常见的脑损伤类型，在美国影响约4%-7%的3至17岁儿童。虽然大多数青少年在伤后两到四周内症状完全缓解，但高达32%的儿童报告症状持续至少一个月，即脑震荡后持续性症状（PSaC）。PSaC可包括躯体、认知和情绪等多方面问题。多项非损伤因素（如伤前心理健康问题、睡眠不足等）已被证实与PSaC风险增加相关。对于PSaC患者，包含神经心理学评估、神经科检查、物理治疗和运动疗法的多学科治疗模式已显示可改善结局。然而，个体的认知测试表现可能受次优努力或学校回避等非损伤因素影响，因此表现效度测试成为神经心理学评估的必要组成部分。既往研究在成人脑震荡中发现诉讼、症状夸大等因素会影响神经心理学测试的有效性，而青少年中非可信表现则与学校或运动回避等相关。尽管已有研究认识到评估表现效度的重要性，但非可信认知表现如何影响PSaC青少年的临床表现和治疗反应尚不清楚。具体而言，当患者在多学科评估的一个环节（如认知测试）中出现非可信发现时，是否也会在其他临床评估（如神经科检查）中表现出非可信发现？典型的PSaC治疗方案是否适用于此类患者？为填补这些知识空白，本研究旨在：(1)描述PSaC青少年中非可信认知表现的模式和临床表现；(2)比较有无非可信认知表现组的功能结局（如学校出勤率、生活质量）；(3)确定两组对多学科干预的反应差异。

研究方法

研究人员对2019年8月至2022年2月在一家儿童医院门诊多学科脑震荡诊所就诊的患者进行回顾性病历审查。纳入标准为：年龄5至21岁、过去12个月内发生脑震荡且对常规管理无反应的患者。最终136名8至20岁青少年（平均年龄15.28岁，标准差2.62；64%女性）纳入研究。所有患者均经委员会认证的儿童神经科医生确诊。脑震荡机制包括运动（36%）、机动车事故（23%）、娱乐活动（15%）、跌倒（7%）、袭击（7%）和其他原因（13%）。

关键技术方法包括：(1)采用医学症状效度测试（MSVT）评估表现效度，将在一个或多个核心指数（即时识别、延迟识别、一致性）得分≤85%定义为非可信认知表现；(2)使用体育脑震荡评估工具第五版（SCAT）进行症状评估，由青少年及其照顾者完成；(3)使用儿科生活质量量表（PedsQL）父母报告版评估生活质量；(4)神经心理学筛查包括数字广度（WISC-V/WAIS-IV）、言语学习和记忆（儿童与青少年记忆概况，ChAMP）、处理速度（编码和符号搜索）、执行功能（D-KEFS语音流畅性）和单词阅读（WRAT5）；(5)神经科检查由委员会认证的儿童神经科医生完成，记录功能性发现（如让步性无力、非局灶性感觉缺失、astasia-abasia步态模式等）；(6)统计分析采用独立样本t检验、卡方检验、单因素方差分析和线性混合效应模型。

研究结果

非可信认知表现的模式

在136名PSaC青少年临床样本中，23%表现出非可信认知表现。两组在年龄、性别、种族/民族、伤前焦虑或抑郁发生率、损伤机制、意识丧失或当前与损伤相关的诉讼方面无显著差异。但非可信认知表现组更可能存在病前注意力或学习问题。

认知测试表现

非可信组在几乎所有认知测试中的表现均显著低于可信组，包括：简短注意力（向前数字广度：F(1,128)=17.07, p<0.001）、工作记忆（向后数字广度：F(1,128)=16.37, p<0.001）、执行功能（言语流畅性：F(1,116)=6.18, p=0.014）、非运动相关处理速度（符号搜索：F(1,125)=11.94, p<0.001）、运动相关处理速度（编码：F(1,127)=18.09, p<0.001）、综合处理速度（F(1,125)=10.06, p=0.002）、言语学习（ChAMP列表即时回忆：F(1,126)=14.60, p<0.001）、言语自由回忆记忆（ChAMP列表延迟回忆：F(1,125)=19.16, p<0.001）和言语再认记忆（ChAMP列表再认：F(1,125)=6.14, p=0.02）。但两组在单词阅读上无显著差异（F(1,126)=0.27, p=0.61），证实非可信表现并非由于阅读水平不足。

神经科检查中的功能性发现

非可信认知表现组在神经科检查中出现功能性（非可信）发现的比率显著高于可信组（χ2(1)=10.68, p=0.001）。探索性分析显示，非可信组最常表现为功能性步态/平衡问题（χ2(1)=7.33, p=0.007），而在功能性运动（χ2(1)=3.99, p=0.05）或感觉（χ2(1)=2.00, p=0.16）发现方面差异不显著。

症状负担与功能结局

在初次就诊时，父母报告的PSaC在两组间无显著差异（t(112)=1.13, p=0.26），但非可信组自我报告的PSaC显著高于可信组（t(128)=2.10, p=0.04）。父母报告的生活质量（t(109)=-0.72, p=0.48）和因伤缺课天数（t(112)=1.62, p=0.11）在两组间也无显著差异，尽管非可信组平均多缺课约5天。

多学科治疗反应

线性混合效应模型显示，就诊次数的主效应显著（F(3,68.60)=26.93, p<0.001），表明自我报告的PSaC随时间显著下降。配对比较显示，从第1次就诊到第2、3、4次就诊，以及从第2次到第3、4次就诊，症状评分均显著降低。非可信组的估计边际均值（39.41）高于可信组（27.61），但未达统计学显著性（F(1,117.62)=3.68, p=0.058）。组别×就诊次数的交互作用不显著（F(3,68.60)=0.27, p=0.85），表明两组症状变化轨迹相似。非可信组的平均自我报告PSaC从第1次的61.43降至第4次的26.46，可信组从48.38降至14.75。

治疗依从性探索性分析

两组在治疗完成者与失访者的比例上无显著差异（χ2(1)=0.82, p=0.37）。随访至医疗许可的患者在初次就诊时的自我报告和父母报告症状均显著高于失访者。

讨论与结论

本研究表明，表现出非可信认知表现的PSaC青少年在接受标准多学科治疗后，其症状改善轨迹与可信认知表现组相似，尽管前者在整个治疗过程中报告的症状水平更高。这意味着即使识别出非可信认知表现，典型的多学科脑震荡治疗（包括心理治疗、运动康复和必要的物理治疗）仍可能是可行的治疗方法。然而，非可信组患者可能永远无法达到零或低症状报告水平，因此进展监测和出院标准可能需要调整。研究人员建议将治疗目标重新聚焦于改善生活质量和恢复日常活动。

研究还发现，部分而非全部非可信认知表现青少年也在多学科评估的其他方面（特别是神经科检查中的功能性步态/平衡问题）表现出非可信发现。这一发现强调需要进一步识别脑震荡护理其他方面（如物理治疗评估）的非可信表现指标。

关于功能结局，尽管非可信组自我报告症状显著更高，但两组在父母报告的生活质量和学校缺课天数上无显著差异。然而，非可信组平均多缺课约5天，可能使其面临更大的学业风险。

研究局限性包括：样本可能不能代表所有PSaC儿童（如在初级保健机构治疗者）；非可信认知表现组样本量较小且同质性较高；数据来自2019-2022年的回顾性病历审查，此后治疗指南已更新；数据主要依赖自我报告测量，仅部分青少年在每个随访点完成了重复测量。未来需要进行前瞻性随机对照治疗研究以更彻底地调查非可信认知表现PSaC青少年的治疗反应。

研究结论：当前研究结果表明，表现出非可信认知表现的PSaC青少年可能像可信表现组一样从多学科治疗中获益。非可信认知表现组在多学科护理环境中有所改善。然而，由于许多非可信认知表现患者继续报告相对较高的症状，临床医生可以将目标重新聚焦于改善生活质量和恢复日常活动、爱好和感兴趣的运动。