《The Neuroradiology Journal》：Radiological DESH score cannot predict outcome after shunt surgery: A Swedish prospective follow-up study
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背景：不成比例扩大的蛛网膜下腔-脑积水（DESH）已被提出作为特发性正常压力脑积水（iNPH）分流手术反应性的放射学预测指标，但既往研究结果不一致。研究人员在一项前瞻性iNPH队列中研究了术前DESH评分与分流术后结局之间的关联。
方法：这项前瞻性研究纳入
背景：不成比例扩大的蛛网膜下腔-脑积水（DESH）已被提出作为特发性正常压力脑积水（iNPH）分流手术反应性的放射学预测指标，但既往研究结果不一致。研究人员在一项前瞻性iNPH队列中研究了术前DESH评分与分流术后结局之间的关联。
方法：这项前瞻性研究纳入了来自哥德堡iNPH预后预测（POiNT）研究的101例连续性iNPH患者。采用既往发表的标准在MRI上评估术前DESH评分。临床结局包括哥德堡iNPH量表、改良Rankin量表（mRS）、简易精神状态检查（MMSE）和起立-行走计时测试（TUG-t）。主要结局为iNPH量表评分改善≥5分。
结果：术前DESH评分平均为6.3±1.7。随访时，iNPH量表评分平均值从50.8±19.8改善至63.3±20.0（p<0.001），70%的患者改善≥5分。术前DESH评分与术后iNPH量表评分变化无关联（r=-0.123，p=0.219），与任何结局的应答者状态也无关联。在多变量分析中，在校正基线iNPH量表评分、年龄和病程后，DESH评分与术后iNPH量表评分无独立关联。术后DESH评分和Evans指数下降，胼胝体角增大（均p<0.001）。
结论：术前DESH评分与iNPH患者分流术后临床改善无关联。尽管DESH相关影像学标志在术后有显著变化，但基线DESH评分作为分流反应性的独立预测指标价值有限。
论文解读：DESH评分在特发性正常压力脑积水分流手术预后中的预测价值
特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH）是成人最常见的脑积水类型，症状多始于70岁左右。瑞典人群队列研究显示，75岁人群中iNPH患病率约为2.9%。目前分流手术是唯一有效的治疗方法，可改善多达80%患者的症状，但并非所有患者均能获益，且手术存在并发症风险。因此，识别可靠的术后结局预测指标是重要的临床挑战。既往研究提出多种辅助检查如脑脊液tap test和脑脊液输注试验用于预测分流反应性，但阴性预测价值有限。放射学特征中，不成比例扩大的蛛网膜下腔-脑积水（disproportionately enlarged subarachnoid-space hydrocephalus，DESH）评分由Shinoda等首次提出，基于脑室扩大、高凸面脑沟紧窄和侧裂池扩张等MRI特征，被建议作为分流反应的放射学预测指标。然而，不同研究结果存在明显不一致。一些研究报道较高的术前DESH评分与较好的术后结局相关，而另一些研究及系统综述则认为DESH单独不能可靠预测分流反应性。此外，两项研究强调不应因缺乏DESH表现而将患者排除在分流手术之外。因此，在独立、代表性iNPH队列中使用详细而敏感的结果测量方法进一步评估DESH评分十分必要。本研究的目的是在一项大型连续性iNPH队列中，探讨术前DESH评分与术后结局之间的关联，并描述分流术后DESH相关影像学发现的变化。研究基于哥德堡iNPH预后预测（Prediction of Outcome in iNPH，POiNT）研究的哥德堡分支。
研究人员于2014年1月至2016年6月，在瑞典哥德堡Sahlgrenska大学医院脑积水单元连续纳入101例拟诊iNPH并接受分流手术的患者。所有患者均有技术上合格的术前MRI可供DESH评估，并完成了术前及术后临床随访。患者平均年龄74.4岁，67%为男性，平均病程40个月。临床评估采用哥德堡iNPH量表（iNPH scale）总分（0–100分，高分代表功能更好）、改良Rankin量表（mRS）、简易精神状态检查（MMSE）和起立-行走计时测试（TUG-t）。DESH评分依据Shinoda等标准，包括五个放射学特征（脑室扩大、侧裂池扩张、高凸面紧窄、胼胝体角变锐、局灶性脑沟扩张），每项0–2分，总分0–10分。评分由三位对术后结局不知情的评估者独立进行，意见不一致时由资深神经放射学家裁定。主要结局定义为iNPH量表评分改善≥5分，次要结局包括mRS改善≥1级、MMSE改善≥3分和TUG-t时间减少>10%。随访在术后中位5个月（IQR 4–7个月）进行。
主要技术方法包括：前瞻性队列设计，样本来源于哥德堡POiNT研究；使用标准化MRI协议（1.5T Philips Gyroscan Intera，3D T1序列）进行影像采集；DESH评分采用已发表标准并严格定义各分项；统计分析采用Pearson相关系数评估连续变量相关；多变量线性回归校正基线iNPH评分、年龄和病程；组间比较使用Student t检验，术前术后比较使用配对t检验；对于分项影像学变化，使用Mann-Whitney U检验并采用Holm法进行多重比较校正；评估了三位评估者间的一致性（组内相关系数ICC）。
研究结果部分：
**患者人群**：共101例患者，平均术前DESH评分为6.3±1.7（范围2–10），近似正态分布。所有患者Evans指数均>0.30。
**分流手术的临床反应**：70%的患者达到主要终点（iNPH评分改善≥5分）。次要结局中，37%的患者mRS改善≥1级，14%的患者MMSE改善≥3分，69%的患者TUG-t时间减少>10%。总体而言，iNPH评分从术前50.8±19.8改善至术后63.3±20.0（p<0.001），mRS和TUG-t均有显著改善，MMSE无显著变化。
**术前DESH评分与临床反应的关联**：术前DESH评分与术后iNPH量评分变化呈弱负相关（r=-0.123，p=0.219），无统计学意义。多变量线性回归分析显示，术前DESH评分在校正基线iNPH评分、手术年龄和病程后，与术后iNPH评分无独立关联；基线iNPH评分和年龄是独立相关因素。按主要及次要结局划分，术前DESH评分在改善与未改善组之间均无显著差异。
**分流手术后的影像学改变**：术后DESH评分（6.3±1.7降至4.6±1.8）、Evans指数（0.39±0.04降至0.37±0.05）显著下降，胼胝体角（67.3°±14.8°升至80.8°±19.8°）显著增大（均p<0.001）。按iNPH评分改善与否分层，总DESH评分及各分项的变化在两组间无显著差异。DESH总评分的组内相关系数术前为0.717（95%CI 0.632–0.789），术后为0.649（95%CI 0.508–0.755）。
讨论部分总结：本研究结果与Shinoda等原始研究不一致，可能与患者选择和结局定义差异有关。本研究中DESH未作为手术纳入标准，tap test仅选择性使用，从而减少了选择偏倚，覆盖了更广泛、更具临床代表性的iNPH患者。结局定义采用≥5分的预设阈值，不同于其他研究中较宽松的复合评分，这可能影响弱关联的检测。研究人员认为DESH应被视为iNPH的支持性影像特征，而非独立的预测因子。术后DESH相关形态学改变部分可逆，但与临床反应不紧密相关，提示DESH主要反映疾病形态而非治疗反应性。研究的优势包括前瞻性连续入组、多盲法评估、多种结局测量；局限性包括单中心、样本量中等、随访期较短、部分配对数据缺失、DESH评分的主观性、tap test非系统性应用以及固定阀门设置可能影响疗效。
结论：在分流手术治疗的iNPH患者前瞻性队列中，术前DESH评分与术后临床改善无显著关联。尽管DESH可作为iNPH的支持性影像特征，但DESH评分单独作为分流反应性预测指标的价值有限。重要的是，不应因缺乏明显的DESH表现而将患者排除在分流手术之外。
