第二版儿童急性呼吸窘迫综合征国际诊疗指南执行摘要（PALICC-2）

《Pediatric Critical Care Medicine》：Executive Summary of the Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome (PALICC-2)

　　

**目的：** 我们旨在更新2015年第二次儿科急性肺损伤共识会议（PALICC-2）指南中关于儿科急性呼吸窘迫综合征（PARDS）的诊断和管理，同时考虑新的证据和此前未涉及的主题领域。**设计：** 这是一系列国际共识会议，涉及来自15个国家的52位PARDS多学科国际内容专家和4位方法学专家，采用共识会议方法学和实施科学。**设置：** 不适用。**患者：** PARDS患者或有PARDS风险的患者。**干预措施：** 无。**测量指标和主要结果：** 11个亚组进行了系统评价或范围评价，涉及11个主题领域：1）定义、发病率和流行病学；2）病理生物学、严重程度和风险分层；3）通气支持；4）肺部特异性辅助治疗；5）非肺部治疗；6）监测；7）无创呼吸支持；8）体外支持；9）发病率与长期预后；10）临床信息学与数据科学；11）资源受限环境。检索涵盖MEDLINE、EMBASE和CINAHL Complete（EBSCOhost），并于2022年3月更新。采用"推荐质量分级、评估、制定与评价"（GRADE）方法学总结证据并制定推荐意见，所有PALICC-2专家对推荐意见进行讨论和投票。共有146条推荐和声明，包括：34条临床实践推荐；112条共识声明，其中18条关于PARDS定义，55条关于良好实践，7条关于政策，32条关于研究。所有推荐和声明的同意率均超过80%。**结论：** PALICC-2推荐和共识声明应有助于在PARDS患者中实施和遵循最佳临床实践。这些结果还将为未来研究项目的发展提供信息，这些研究项目对于提供更强证据以指导管理这些患者的儿科重症团队至关重要。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种异质性临床综合征，导致高死亡率和长期发病率（1-3）。多年来，儿科从业者依赖成人标准来诊断儿童ARDS，直到2015年儿科急性肺损伤共识会议（PALICC）发布了儿科ARDS（PARDS）的特定定义以及管理指南和未来研究方向（2，4，5）。在10个研究周内，通过PALICC定义共识别出744例PARDS新病例，PICU患者的PARDS发病率为3.2%（95% CI 3.0，3.4%），机械通气患者的发病率为6.1%（95% CI 5.7，6.5%）（6）。近年来，关于（P）ARDS的知识大量涌现，包括病理生物学（驱动压、机械功率、患者自致肺损伤）、肺保护以及新技术（经鼻高流量氧疗[HFNC]）和医疗系统（信息学、临床决策支持工具）方面的新概念（7-9）。在资源受限环境（RLS）中PARDS的定义存在明显差距，此外辅助治疗的可获得性也存在差异。此外，近期文献指出2015年PALICC推荐的实施在各PICU之间存在差异（6，10），且未遵循推荐与较高死亡率相关（11，12）。这促使我们完善PARDS定义，并由第二次儿科急性肺损伤共识会议（PALICC-2）进行更新。两个新增章节分别关注信息学和数据管理策略在实施中的应用，以及在RLS中可能需要对指南进行修改的地方。在本执行摘要中，我们简要描述方法学，并介绍PARDS定义和临床管理的推荐和声明集合。每条推荐的完整依据和"证据到决策"（EtD）框架，以及详细方法，将在单独发表的配套文章中提供（13-24）。**方法**指南制定过程包括：1）系统文献综述，包括证据的识别、评估和综合；2）使用GRADE方法学将推荐分类；3）对推荐和声明进行投票（最多三轮）以达成共识；4）推荐和声明的修订与协调。详细方法学在配套补充材料中报告（13）。根据过去10年在PARDS特定方面的研究选择专家组，特别注重增加多样性和国际代表性（亚洲、非洲、南美洲）。最终参与者包括来自多个学科（52名医师、1名呼吸治疗师、1名护士、1名物理治疗师、1名博士研究员）和地理区域（15个国家）的52位内容专家和4位方法学专家（24名女性，32名男性）。专家组与两名指南方法学家（N.P.I.，M.M.B.）以及一名荟萃分析专家（S.R.K.）和两名实施科学专家（R.P.B.，K.S.）合作。专家组被分为11个亚组，每个组负责回答一个关键问题，如表1所列。除各自所属的亚组外，RLS小组的一名专家还参与了每个亚组，以确保考虑RLS修改，除非该组专家已包含至少一名来自RLS地区的专家。**表1. 第二次儿科急性肺损伤共识会议亚组及相关关键问题** | 第2次PALICC亚组 | 主题 | 关键问题 |
|---|---|---|
| 第1部分 | 定义、发病率和流行病学 | 应如何定义PARDS？哪些变量最能表征PARDS的全球负担？ |
| 第2部分 | 病理生物学、严重程度和风险分层 | PARDS的病理生物学有哪些儿科特异性要素？病理生物学与PARDS严重程度及风险分层之间有何关联？ |
| 第3部分 | 有创通气支持 | 对于PARDS儿童，不同通气策略的有效性和比较有效性如何？ |
| 第4部分 | 辅助肺部特异性治疗 | 对于PARDS儿童，肺部特异性辅助治疗的有效性和比较有效性如何？ |
| 第5部分 | 非肺部治疗 | 对于PARDS儿童，非肺部治疗的有效性和比较有效性如何？ |
| 第6部分 | 监测 | 不同监测策略在PARDS患者中的作用如何？ |
| 第7部分 | 无创呼吸支持 | 无创通气支持在PARDS中的有效性如何？ |
| 第8部分 | 体外支持 | 体外膜肺氧合在PARDS儿童中的有效性如何？ |
| 第9部分 | 发病率与长期预后 | PARDS的发病率和长期预后如何？ |
| 第10部分 | 临床信息学与数据科学 | 信息学、数据科学和计算机决策支持工具如何改善PARDS的诊断和管理？ |
| 第11部分 | RLS中的实施 | 在RLS背景下，PARDS诊断和管理的推荐应如何调整？ |

PALICC = 儿科急性肺损伤共识会议，PARDS = 儿科急性呼吸窘迫综合征，RLS = 资源受限环境。基于2015年PALICC指南中涉及的主题以及各亚组确定的新关键主题，制定了"人群、干预、对照、结局"问题。由经验丰富的医学图书馆员在Medline和Embase数据库以及CINAHL、Cochrane、Scopus和/或Web of Science数据库中进行了电子检索（2020年11月至2020年12月），并于2022年3月至4月进行了更新。对于2015年PALICC指南涵盖的主题，检索更新至2013年以来的出版物，而两个新章节（即关于信息学和RLS的第10和第11个关键问题）或新主题则从1980年起进行文献综述。我们使用医学主题词和文本词的组合来检索与PARDS及各11个部分相关的概念。检索策略在方法学文章和各单篇文章的补充数字文件中详细列出（13-24）。先前PALICC综述中纳入的参考文献被系统地添加到提取的证据中。每个亚组中的所有标题和摘要由单名作者审阅，全文文章审阅和数据提取由两名审稿人独立完成，第三名审稿人在每个阶段解决分歧。使用Cochrane偏倚风险2（RoB2）工具评估随机临床试验的偏倚风险，使用"非随机干预研究偏倚风险评估"（ROBINS-I）工具评估非随机研究的偏倚风险（25，26）。关键数据元素使用在REDCap浏览器中开发的电子表格进行提取，并导出到证据表中。系统评价方案已在国际前瞻性系统评价登记处（CRD42021236582）注册。生成了不同类型的推荐或声明（表2）。使用GRADE方法总结相关证据并制定临床实践推荐（28，29）。在适用情况下，我们进行了荟萃分析以获得相似研究的合并估计值。方法学家独立使用GRADE框架对每条推荐的证据确定性进行分类（30）。我们使用EtD框架促进从证据到推荐的过渡（31）。基于证据确定性和EtD框架，临床实践推荐（CR）被描述为"强推荐"（用词"我们推荐"）或"有条件推荐"（用词"我们建议"）（29）。推荐强度对不同利益相关者的含义见表3。良好实践声明（GPS）是GRADE承认的一个独特类别，当实施推荐行动方案具有"明显净正面影响"时使用（32）。政策声明（PS）涉及医疗服务提供、教育或伦理问题。在制定此类声明时，我们考虑了实施推荐行动方案对患者中心结局的影响。证据中的相关差距被综合为未来研究倡议并归类为"研究声明（RS）"。定义声明（DS）在更新儿科ARDS定义的背景下提出，主要基于分析描述不同变量对患者中心结局影响的观察性研究和临床试验数据。对预后有重大影响的临床特征和指标用于制定儿科ARDS定义。GPS、PS、RS和DS不进行分级。**表2. 第二次儿科急性肺损伤共识会议指南中使用的推荐和声明类型** | 推荐类型 | 描述 | 方法 | 标签 |
|---|---|---|---|
| 临床推荐 | 关于临床干预和诊断测试的推荐 | GRADE框架，使用UCLA-RAND系统达成共识 | 证据确定性、推荐强度 |
| 良好实践声明 | 缺乏直接证据，但显然实施声明将产生大的净正面效果 | GRADE框架，使用UCLA-RAND系统达成共识 | 未分级，良好实践声明 |
| 研究声明 | 系统评价后证据不足，且专家组认为任何推荐都是推测性的 | 使用UCLA-RAND系统达成共识 | 未分级，研究声明 |
| 政策声明 | 关于生物伦理、公共卫生政策、医疗财务和提供以及医学教育/培训问题的立场 | 使用UCLA-RAND系统达成共识 | 未分级，政策声明 |
| 定义声明 | 在更新儿科急性呼吸窘迫综合征定义的情境下提出 | 使用UCLA-RAND系统达成共识 | 未分级，定义声明 |

GRADE = 推荐质量分级、评估、制定与评价，RAND = 研究与发展。**表3. GRADE证据确定性和推荐强度对利益相关者的临床推荐含义（29）** | 利益相关者 | 强推荐 | 有条件推荐 |
|---|---|---|
| 患者 | 此情况下大多数个体希望采取"推荐"行动方案，仅少数不希望 | 此情况下大多数个体希望采取"建议"行动方案，但许多人不希望 |
| 临床医生 | 大多数个体应接受"推荐"行动方案 | 认识到不同选择对不同患者是合适的，且必须帮助每位患者做出符合其价值观和偏好的管理决策 |
| 决策者 | 推荐可在大多数情况下改编为政策，包括用作绩效指标 | 政策制定需要大量辩论和多方利益相关者的参与。政策在不同地区也更容易存在差异 |

所有推荐、声明及其相应备注和证据均由全体专家组通过多次在线网络研讨会进行讨论。三名联合主席（G.E.，Y.M.L.-F.，R.G.K.）负责领导与协调PALICC-2会议，监督投票过程，以及推荐/声明和手稿的协调工作。所有专家组在开始时、投票过程中以及期刊投稿时均完成了利益冲突披露。进行了三轮投票以达成共识，使用在线匿名调查问卷（Qualtrics，Provo，UT）。每条推荐/声明采用9分Likert量表评分，从强烈不同意（评分1）到强烈同意（评分9）。实施科学专家向各亚组建议对推荐/声明进行修改，以提高清晰度并促进未来实施。前两轮投票后，未达到90%同意率（评分≥7）的推荐和声明根据全体专家组的意见进行审阅并重新提交投票。备注用于澄清某些推荐/声明，并纳入投票过程。PALICC-2推荐和声明于2022年6月17日获得世界儿科重症与危重症医学联合会认可。**结果**以下所有推荐和声明均达到了预设的80%同意阈值。共有34条CR（1条强推荐和33条有条件推荐）。

还有另外112条声明：18条与PARDS的定义和PARDS高危患者相关，55条为GPS，7条为PS，32条为RS。支持CR的证据表和理由在相应的亚组论文中呈现（13-24）。修订后的PARDS定义现已总结于表4和表5中，并引入了与PARDS严重程度分层相关的关键新概念，该分层在初始PARDS诊断后至少4小时应用，适用于侵入性和非侵入性通气（NIV），允许对使用鼻导管支持（如HFNC）的儿童诊断为"可能的PARDS"，并允许对资源受限环境进行修改。表6-9总结了PALICC-2建议和支持声明，涵盖了从诊断到随访的患者轨迹。

表4. 儿童急性呼吸窘迫综合征的诊断（定义声明1.1；定义声明1.7.1）
年龄（DS 1.1）：排除患有围产期肺疾病的患者
时间（DS 1.2）：在已知临床损伤后7天内
水肿来源（DS 1.3）：不能完全由心力衰竭或液体过载解释
胸部影像学（DS 1.3）：新的不透明影（单侧或双侧），与急性肺实质疾病一致，且主要由肺不张或胸腔积液引起a
氧合b（DS 1.4.1）：IMV：OI ≥ 4或OSI ≥ 5；NIVc：Pao2/Fio2 ≤ 300或Spo2/Fio2 ≤ 250

PARDS严重程度分层：在初始PARDS诊断后≥4小时应用（DS 1.4.4）
IMV-PARDS（DS 1.4.1）：
轻/中度：OI < 16或OSI < 12（DS 1.4.5）
重度：OI ≥ 16或OSI ≥ 12（DS 1.4.5）

NIV-PARDSc（DS 1.4.2；DS 1.4.3）：
轻/中度NIV-PARDS：Pao2/Fio2 > 100或Spo2/Fio2 > 150
重度NIV-PARDS：Pao2/Fio2 ≤ 100或Spo2/Fio2 ≤ 150

特殊人群d：
发绀型心脏病（DS 1.6.1；DS 1.6.2）：上述标准，氧合急性恶化不能由心脏疾病解释
慢性肺疾病（DS 1.6.3；DS 1.6.4）：上述标准，氧合较基线水平急性恶化

DS = 定义声明，IMV = 侵入性机械通气，NIV = 非侵入性通气，OI = 氧合指数，OSI = 氧合饱和度指数，PARDS = 儿童急性呼吸窘迫综合征，Spo2 = 脉搏血氧饱和度
a在无法获得影像学的资源受限环境中，其他符合PARDS标准的儿童被认为患有可能的PARDS。
b氧合应在稳态下测量，而不是在暂时性脱饱和期间。当使用Spo2时，确保Spo2 ≤ 97%。
OI = 平均气道压（MAP）(cm H2O) × Fio2/Pao2 (mm Hg)
OSI = MAP (cm H2O) × Fio2/Spo2
c在NIV上诊断PARDS（NIV-PARDS）需要全脸面罩接口，持续气道正压/呼气末正压 ≥ 5 cm H2O。
d这些人群不适用PARDS严重程度分层。

附加说明：不应对仅因气道梗阻导致呼吸衰竭的儿童诊断为可能的PARDS和PARDS高危（例如严重哮喘、病毒诱导的支气管痉挛）。相应的定义声明编号以括号标明。

表5. 可能的儿童急性呼吸窘迫综合征和儿童急性呼吸窘迫综合征高危的诊断（定义声明1.5.3；定义声明1.7.2；定义声明11.2）
年龄：排除患有围产期肺疾病的患者
时间：在已知临床损伤后7天内
水肿来源：不能完全由心力衰竭或液体过载解释
胸部影像学（DS 1.5.2）：新的不透明影（单侧或双侧），与急性肺实质疾病一致，且主要由肺不张或积液引起a
氧合b阈值，用于诊断在使用鼻腔呼吸支持c的儿童可能的PARDS（DS 1.5.1）：
鼻腔持续气道正压/双水平正压通气或高流量鼻导管（≥ 1.5 L/kg/min或≥ 30 L/min）：Pao2/Fio2 ≤ 300或Spo2/Fio2 ≤ 250

氧合b阈值，用于诊断PARDS高危：
任何接口：氧补充d以维持Spo2 ≥ 88%，但不符合PARDS或可能的PARDS定义

特殊人群：
发绀型心脏病：上述标准，氧合急性恶化不能由心脏疾病解释
慢性肺疾病：上述标准，氧合较基线水平急性恶化

DS = 定义声明，PARDS = 儿童急性呼吸窘迫综合征，Spo2 = 脉搏血氧饱和度
a在无法获得影像学的资源受限环境中，其他符合可能的PARDS标准的儿童被认为患有可能的PARDS。
b氧合应在稳态下测量，而不是在暂时性脱饱和期间。当使用Spo2时，确保Spo2 ≤ 97%。
c使用鼻腔非侵入性通气（NIV）或高流量鼻导管的儿童不符合PARDS条件，但当达到此氧合阈值时被认为患有可能的PARDS。
d氧补充定义为：侵入性机械通气中Fio2 > 21%；或NIV中Fio2 > 21%；或来自面罩或导管超过这些年龄特定阈值的"氧气流量"：≥ 2 L/min（年龄 < 1岁），≥ 4 L/min（年龄1-5岁），≥ 6 L/min（年龄6-10岁），或≥ 8 L/min（年龄 > 10岁）。对于使用面罩或导管的儿童，氧气流量计算为Fio2 × 流速(L/min)（例如，在Fio2 0.35下6 L/min流量 = 2.1 L/min）。

附加说明：不应对仅因气道梗阻导致呼吸衰竭的儿童诊断为可能的PARDS和PARDS高危（例如严重哮喘、病毒诱导的支气管痉挛）。相应的定义声明编号以括号标明。

表6. 第二次儿童急性肺损伤共识会议关于通气支持、呼吸监测和肺部辅助治疗的临床建议和实践声明综合

主题 | 建议 | 实践声明
非侵入性支持 | | |
使用O2/HFNC | 加重的急性呼吸衰竭 → NIV限时试验（7.1.1） | HFNC加湿（7.3.3）；在RLS中，使用HFNC/CPAP与O2（7.5.1）；在RLS中，当可用时使用CPAP与HFNC（7.5.2）
使用NIV（CPAP或双水平正压通气） | 0-6小时试验恶化 → ETT（7.1.2） | 密切监测和有经验人员（7.2）；加湿（7.3.3），最佳接口用于同步（7.3.1），监测并发症（7.3.2）；如果同步则添加吸气支持（7.3.5）；NIV耐受性差时镇静（7.3.4）

侵入性通气 | | |
ETT | ETT：使用带气囊导管（3.11） | 保持气道通畅（4.4.1）；ETT吸引：非常规使用灌注生理盐水（4.4.3）
MV方案 | 使用肺保护通气方案（3.5） | 每日评估拔管准备测试和自主呼吸试验（6.4.1）；自动监测符合第二次儿童急性肺损伤共识会议肺保护策略的依从性（10.2）；在RLS中，实施本地化适应的方案（PS 11.5）；所有人员的定期培训和教育（PS 11.6）
MV类型 | 不推荐或不反对HFOV（3.8.1） | 如果使用HFOV：肺容积优化策略（3.8.2）
监测 | 连续：呼吸频率、心率、Spo2（6.1.1）。间歇：无创血压（6.1.1） | 监测呼吸努力（6.2.5）；MV期间连续监测CO2（6.3.3）；计算并监测死腔（6.3.4）
Vt | 6-8 mL/kg（3.2） | 根据体重调整Vt和Crs（6.1.2）；如需保持在建议的PPlat和DP以下，可使用4-6 mL/kg（3.2）；使用电路顺应性补偿连续监测Vt（6.2.1）（6.2.2）
PIP和PPlat | PPlat ≤ 28 cm H2O（3.3.1） | 监测PIP和PPlat（6.2.3）；如果胸壁顺应性降低，PPlat ≤ 32 cm H2O（3.3.1）
DP限制 | DP ≤ 15 cm H2O（3.3.2） | 监测DP（6.2.3）
PEEP | 滴定：根据O2、O2输送、血流动力学和Crs（3.4.1） | 监测内源性PEEP、流量-压力时间曲线（6.2.4）；水平：在急性呼吸窘迫综合征网络低PEEP/Fio2表或以上水平（3.4.2）；滴定：注意PPlat和DP（3.4.3）
Spo2目标 | 轻/中度：92-97%策略（3.9.1） | 避免Spo2 < 88%和 > 97%（3.9.3）；重度：接受 < 92%，优化PEEP（3.9.2）；重度：当Spo2 < 92%时 → 中心静脉氧饱和度监测（3.9.4）
pH/Paco2目标 | 接受pH ≥ 7.2，允许高碳酸血症下保持在PPlat、DP和Vt范围内（3.10.1） | 根据PARDS严重程度和阶段以及无创CO2监测调整pH、Paco2测量频率（6.3.2）；非常规使用碳酸氢盐补充（3.10.2）
辅助治疗 | | |
俯卧位 | 不推荐或不反对俯卧位（4.3） |
复张操作 | 不推荐或不反对复张操作（3.6） |
吸入NO | 仅在特定人群中使用吸入一氧化氮（4.1） |
肺表面活性物质 | 反对常规使用肺表面活性物质（4.2） |
糖皮质激素 | 仅在特定人群中使用糖皮质激素（4.6） |

CPAP = 持续气道正压，Crs = 呼吸系统顺应性，DP = 驱动压，ETT = 气管插管，HFNC = 高流量鼻导管，HFOV = 高频振荡通气，MV = 机械通气，NIV = 非侵入性通气，PEEP = 呼气末正压，PIP = 吸气峰压，PPlat = 平台压，PS = 政策声明，RLS = 资源受限环境，Spo2 = 脉搏血氧饱和度，Vt = 潮气量。

相应的定义声明编号以括号标明。

表7. 第二次儿童急性肺损伤共识会议关于非肺部管理的临床建议和实践声明综合

主题 | 建议 | 实践声明
诊断 | | |
筛查和监测 | 使用电子算法帮助识别PARDS（10.1） | 政策声明：卫生保健组织支持开发、实施和使用电子工具（10.3）
风险分层 | 测量死腔与潮气量比和/或呼气末肺泡死腔分数（2.1），结合基于氧合的分层 | 监测Fio2、脉搏血氧饱和度、Pao2、平均气道压、呼气末正压（6.3.1）；使用胸部影像学（6.5.1）
血流动力学监测 | | 监测以评估MV对RV/LV的影响（6.6.1）；重度PARDS使用动脉线进行血压和动脉血气分析（6.6.4）；在重度PARDS或怀疑RV/LV功能障碍时进行心脏超声检查（6.6.3）
ECMO | | |
治疗反应不佳 | 考虑转诊至ECMO中心（8.1.5） |
评估 | 当肺保护策略失败，且存在可逆原因时 |

没有严格标准（8.1.1）
专家团队进行结构化评估（8.1.2）
连续评估（8.1.3）
ECMO临床医生的教育与能力培养（政策声明 PS 8.2.1）
向体外生命支持组织（或同等机构）报告数据进行基准比较（政策声明 PS 8.2.2）

支持类型
使用静脉-静脉体外膜肺氧合（8.1.4）

血气目标
避免高氧血症（8.3.1a）
缓慢调整动脉血二氧化碳分压（8.3.1b）

机械通气
一般肺保护策略（8.3.2）

考虑ICU环境和早期活动的危重患儿疼痛、烦躁、神经肌肉阻滞和谵妄管理

方法
非药物多组分方法（5.2.2; 5.7.1）

评估
使用量表（5.1.1）
每日评估活动和移动目标（5.7.2）
72小时内进行康复评估（5.7.3）
每日评估谵妄（5.2.1）
如果治疗≥5天，评估医源性撤药综合征（5.1.4）

镇静
调整药物至最小有效剂量（5.1.2）
监测并按目标导向方案撤药（5.1.3）

神经肌肉阻滞剂
如果仅通过镇静无法实现保护性通气，使用神经肌肉阻滞剂（5.3.1）
监测并按既定目标调整剂量（5.3.2）

液体
优化液体管理同时防止液体超负荷（5.5）
监测累积液体平衡（6.6.2）

营养
早期启动（<72小时）肠内营养（5.4.1）
营养计划（5.4.2）
蛋白质≥1.5 g/kg/d（5.4.4）
按目标导向方案监测肠内营养（5.4.3）

血液
血红蛋白浓度≥7 g/dL时不输注悬浮红细胞（5.6.2）
血红蛋白浓度<5 g/dL时使用悬浮红细胞（5.6.1）

ECMO = 体外膜肺氧合，EN = 肠内营养，LV = 左心室，MV = 机械通气，NMBA = 神经肌肉阻滞剂，PARDS = 儿科急性呼吸窘迫综合征，pRBCs = 悬浮红细胞，PS = 政策声明，RV = 右心室。
括号中注明了对应的定义声明编号。

表8 第二次儿科急性肺损伤共识会议关于儿科急性呼吸窘迫综合征后随访的良好实践声明综合
评估
良好实践声明

初步方法
出院后3个月内对儿科重症监护病房后并发症进行初级保健筛查（9.1.1）
分步增加管理、重新评估并转诊至专科医生（9.1.2）

评估与健康相关的生活质量、躯体、神经认知、情感、家庭和社会功能
出院后3个月内进行评估（9.3.1）
如果婴儿期发生儿科急性呼吸窘迫综合征，则在学龄前（4-6岁）进行额外评估（9.3.2）
发现缺陷时转诊专科医生协助（9.3.3）

体外膜肺氧合后短期和长期的神经发育和躯体功能（8.5）

肺功能评估
出院后3个月内筛查肺功能异常（9.2.1）
对于年龄和能力足够的患者，进行肺量计检查（9.2.2）
发现肺功能缺陷时转诊至儿科医生或儿科呼吸科医生（9.2.3）

括号中注明了对应的定义声明编号。

表9 第二次儿科急性肺损伤共识会议研究建议综合
活动
所需研究

筛查、诊断和监测

诊断
儿科急性呼吸窘迫综合征进展和预后的成人和儿科年龄段对比（2.2）
使用标准化最小数据集和操作性定义评估疾病轨迹（2.4.1）
第二次儿科急性肺损伤共识会议定义在资源有限环境中的诊断效用（11.3）
协作研究网络应包括资源有限环境站点（11.4）

生物标志物
疾病病理生理学生物标志物和基因研究（2.3.1）
分子表型和内型研究（2.3.2）

数据科学
协作数据科学（10.4）
开发通用电子工具（10.5）

机械通气和心血管系统监测

气管插管
在研究中标准化自主呼吸试验和拔管准备测试（6.4.2）

机械通气组套
封闭式与开放式吸痰（4.4.2）；气道清除的方法和人群（4.5）

机械通气类型
呼吸机模式研究（3.1），高流量鼻导管研究（7.4），需包括资源有限环境的研究（11.8）

潮气量
测量潮气量、峰吸气压、平台压、呼气末正压、平均气道压的研究中使用方案和定义（2.4.2）；使用机械功率计算（3.7）；使用监测环路、顺应性、阻力、应变-应力等（6.2.6）

血流动力学
设备、方法和测试的血流动力学研究（6.6.5）；常规CT、肺超声、电阻抗断层成像研究（6.5.2）

其他肺相关

其他药物
多种药物的研究（4.7; 11.9）

体外膜肺氧合

体外膜肺氧合类型
体外二氧化碳清除研究（8.4）

考虑ICU环境和早期活动的危重患儿疼痛、烦躁、神经肌肉阻滞和谵妄管理

评估
预防和治疗谵妄药物（5.2.3）

一般方法

液体
非肺器官功能障碍的验证测量方法（2.4.3）

营养
在研究中报告营养策略（5.4.5）

血液
悬浮红细胞及其替代品的研究（5.6.3）

儿科重症监护病房后随访

初步
如果预期进行随访，评估进入儿科重症监护病房前的基线状态（9.4.1）；优化随访的实践（9.4.5）

评估
出院后终点指标（9.4.2）；短期和长期结果之间的关系（9.4.3）；影响恢复轨迹的因素（9.4.4）

ECMO = 体外膜肺氧合，MV = 机械通气，RLS = 资源有限环境，Vt = 潮气量。
a所需研究声明的前提是（表中未引用），即研究栏中的所有内容都需要一个与资源有限环境相关的维度，以及不同资源设置环境之间的协作。
括号中注明了对应的定义声明编号。

第1部分 定义、发病率和流行病学（14）
年龄
定义声明1.1：所有18岁以下且无活动性围生期肺疾病的患者，应使用PALICC-2标准诊断为PARDS。（无等级DS，94%同意）（14）。
备注：临床医生可以对新生儿使用PALICC-2或新生儿定义（Montreux NARDS），对青年人使用PALICC-2或成人定义（柏林ARDS）。

时间
定义声明1.2：低氧血症症状和影像学改变必须发生在已知损伤后的7天内，才符合PARDS的诊断标准。（无等级DS，96%同意）。

影像学表现
定义声明1.3：胸部影像学检查发现新的与急性肺实质疾病一致且不能由肺不张或胸腔积液解释的不透光区（或不透光灶），是诊断PARDS所必需的。（无等级DS，90%同意）。

疾病分层的低氧血症严重程度。
定义声明1.4.1：对于所有接受有创机械通气（IMV）的患者，氧合指数（OI）或氧饱和度指数（OSI），优先于PaO2/FiO2或脉搏血氧饱和度（SpO2）/FiO2，应作为界定PARDS肺疾病严重程度的主要指标，在有条件时优先使用PaO2。（无等级DS，90%同意）。
定义声明1.4.2：对于接受无创通气（NIV）或高流量鼻导管（HFNC）的患者，应使用PaO2/FiO2或SpO2/FiO2诊断PARDS和疑似PARDS（无等级DS，88%同意）。
定义声明1.4.3：接受无创通气全面罩接口（持续气道正压通气[CPAP]或双水平正压通气[BiPAP]）且CPAP≥5 cm H2O，或接受有创通气的患者，如果满足时间、氧合、病因/危险因素和影像学标准，应被认为患有PARDS（无等级DS，90%同意）。
定义声明1.4.4：PARDS患者应在至少4小时后进行严重程度分层（无等级DS，85%同意）。
定义声明1.4.5：当应用SpO2标准诊断PARDS时，应调节氧浓度，使SpO2达到88%至97%之间。（无等级DS，96%同意）。

疑似PARDS和PARDS高危
定义声明1.5.1：接受鼻接口无创通气（CPAP或BiPAP）或高流量鼻导管流量≥1.5 L/kg/min或≥30 L/min的患者，如果满足时间、氧合、病因/危险因素和影像学标准，应被认为患有疑似PARDS（无等级DS，87%同意）。
定义声明1.5.2：因资源限制而缺乏影像学检查的患者，如果满足时间、氧合和危险因素标准，应被认为患有疑似PARDS。（无等级DS，90%同意）。
定义声明1.5.3：定义一组PARDS高危患者对于确定疾病进展的流行病学和潜在的疾病预防途径是必要的。（无等级DS，96%同意）。

在慢性心肺疾病患者中诊断PARDS
定义声明1.6.1：患有紫绀型先天性心脏病的患者，如果符合标准PARDS诊断标准，并且氧合恶化（相对于基线）不能由基础心脏病完全解释，则被认为患有PARDS。（无等级DS，98%同意）。
定义声明1.6.2：患有左心室（LV）功能障碍且符合标准PARDS诊断标准的患者，如果急性低氧血症和新的胸部影像学改变不能单纯由左心衰竭或液体超负荷解释，则被认为患有PARDS。（无等级DS，92%同意）。
备注：心脏超声和/或左房压可能有助于识别静水压性肺水肿。
定义声明1.6.3：原有慢性肺疾病并正在接受补充氧、无创通气或经气管切开有创通气的患者，如果表现出符合标准PARDS诊断标准的急性改变，且相对于基线的氧合恶化达到PARDS氧合标准，则被认为患有PARDS。（无等级DS，96%同意）。
定义声明1.6.4：基线接受有创通气的慢性肺病患者，或有急性起病且符合标准PARDS诊断标准的紫绀型先天性心脏病患者，不应按照OI或OSI风险类别进行分层。未来需要研究来确定此类慢性基础上发生急性低氧性呼吸衰竭患者的PARDS风险分层。（无等级DS，90%同意）。

PARDS、疑似PARDS和PARDS高危的定义。
定义声明1.7.1：PARDS应按照表4定义。（无等级DS，84%同意）。
定义声明1.7.2：疑似PARDS和PARDS高危应按照表5定义。（无等级DS，94%同意）。
备注：临床医生应考虑到将疑似PARDS患者按PARDS患者治疗，并在考虑该特定患者的具体风险和益处后应用其他建议。

第2部分 发病机制、严重程度和风险分层（15）
用于风险分层的死腔容积分数。
临床建议2.1：我们建议在具有动脉通道的PARDS患者中，与不测量相比，应在PARDS发病时测量死腔/潮气量比值和/或呼气末肺泡死腔分数，以协助进行床旁疾病严重程度评估和风险分层。（条件性CR，证据确定性低，90%同意）。

年龄
研究声明2.2：应进行研究，以探讨PARDS的进展和/或预后在不同年龄组之间以及成人与儿童之间是否存在差异。（无等级RS，96%同意）。

生物标志物、表型和内型
研究声明2.3.1：生物标志物和基因研究将为PARDS的发病机制提供见解。未来研究需要增加人体研究与人体模型系统的整合。（无等级RS，96%同意）。
研究声明2.3.2：应使用生物标志物（蛋白质、代谢物、基因转录物和遗传学）的组合来界定PARDS的异质性，以确定PARDS患者的表型和内型，以便在研究中用于预后和预测富集（无等级RS，84%同意）。

未来研究标准化
研究声明2.4.1：评估疾病和恢复轨迹的研究应使用标准化的最小数据集，并附操作定义（无等级RS，90%同意）。
研究声明2.4.2：测量潮气量、峰压和平台压、呼气末正压（PEEP）或平均气道压等变量的研究，应使用明确的方案和定义以确保可重复性（无等级RS，100%同意）。
研究声明2.4.3：在关于与PARDS患者预后相关的临床危险因素的研究中，应包含经验证的非肺器官系统功能障碍测量方法（无等级RS，98%同意）。

第3部分 侵入性通气支持（16）
通气模式
研究声明3.1：我们无法推荐PARDS患者首选的具体呼吸机模式。未来应开展临床研究，评估控制性和辅助性通气模式对预后的影响。（无等级RS，94%同意）。
备注：尚无关于常规机械通气（MV）期间模式（控制性或辅助性，包括气道压力释放通气和神经调控辅助通气）对预后影响的数据。

潮气量
临床建议3.2：我们建议PARDS患者使用6至8 mL/kg的生理潮气量，而非超生理潮气量（> 8 mL/kg）。（条件性CR，证据确定性极低，98%同意）。
备注：如果需要保持在建议的平台压和驱动压限制以下，则应使用低于6 mL/kg的潮气量。使用低于4 mL/kg的潮气量时应谨慎。

通气压力
临床建议3.3.1：在没有跨肺压测量的情况下，我们建议吸气平台压≤28 cm H2O。（条件性CR，证据确定性极低，92%同意）。
备注：对于胸壁顺应性降低的患者，平台压可能较高（29–32 cm H2O）。
临床建议3.3.2：我们建议将PARDS患者的驱动压限制在15 cm H2O以内（在静态条件下测量）。（条件性CR，证据确定性极低，82%同意）。

呼气末正压
临床建议3.4.1：我们建议将PARDS患者的PEEP滴定至氧合/氧输送、血流动力学以及在静态条件下测量的顺应性，而不是单独使用其他临床参数或单独使用上述任何一个参数。（条件性CR，证据确定性极低，96%同意）。
临床建议3.4.2：我们建议PEEP水平通常应保持在ARDS Network方案中低PEEP/高FiO2表（低PEEP/高FiO2表）的数值或以上，而不是低于该表的数值（33）（补充表1，http://links.lww.com/PCC/C287）。（强推荐CR，证据确定性中等，96%同意）。
良好实践声明3.4.3：在调整PEEP水平以达到PARDS建议的氧合目标范围时，应注意避免超过平台压和/或驱动压限值。（无等级GPS，100%同意）。

通气组套
临床建议3.5.

我们建议，与不采用肺保护通气方案相比，在护理接受机械通气的儿童急性呼吸窘迫综合征（PARDS）患者时应采用肺保护通气方案。（条件性临床建议，低证据确定性，83%一致同意）

备注：肺保护通气方案优先将多个呼吸机参数（潮气量、平台压、驱动压、PEEP）维持在建议范围内，并使用检测算法和教育培训项目。

**肺复张手法**

**临床建议3.6** 我们既不能建议也不能反对在PARDS患者中使用肺复张手法。（条件性临床建议，低证据确定性，94%一致同意）

备注：可谨慎应用肺复张手法，通过缓慢递增和递减PEEP步骤来尝试改善氧合。不推荐持续肺膨胀手法。

**机械功率**

**研究声明3.7** 目前证据不足，无法建议使用机械功率计算来指导儿科机械通气。在将机械功率计算应用于儿科临床实践之前，需要开展相关研究。（未分级研究声明，90%一致同意）

**高频通气**

**临床建议3.8.1** 我们无法就PARDS患者是否应使用高频振荡通气（HFOV）替代常规通气提出建议。（条件性临床建议，低证据确定性，90%一致同意）

备注：对于采用肺保护策略的常规机械通气未能实现通气目标的PARDS患者，可考虑使用HFOV。

**良好实践声明3.8.2** 使用HFOV时，应通过逐步增加和降低平均气道压来探索肺复张潜力，在持续监测氧和二氧化碳反应及血流动力学参数的条件下，达到最佳肺容积。（未分级良好实践声明，90%一致同意）

**SpO?目标**

**临床建议3.9.1** 我们建议轻度/中度PARDS患者的SpO?维持在92%~97%之间。（条件性临床建议，低证据确定性，98%一致同意）

**临床建议3.9.2** 我们建议严重PARDS患者在优化PEEP后，为减少FiO?暴露，可接受SpO?低于92%。（条件性临床建议，低证据确定性，88%一致同意）

**良好实践声明3.9.3** 在使用氧疗期间，应避免长时间暴露于低氧（<88%）或高氧（>97%）SpO?水平。（未分级良好实践声明，88%一致同意）

**良好实践声明3.9.4** 当SpO?低于92%时，应监测中心静脉血氧饱和度及氧输送/氧利用指标。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

**pH管理**

**临床建议3.10.1** 我们建议允许PARDS患者出现允许性高碳酸血症（pH下限为7.20），以保持先前推荐的压力范围和潮气量范围。（条件性临床建议，极低证据确定性，100%一致同意）

备注：不允许出现允许性高碳酸血症的例外情况包括但不限于颅内压增高、严重肺动脉高压、某些先天性心脏病、血流动力学不稳定及严重心室功能障碍。

**临床建议3.10.2** 我们建议在PARDS中不推荐常规使用碳酸氢钠补充，而应选择性使用。（条件性临床建议，低证据确定性，96%一致同意）

备注：在严重代谢性酸中毒或肺动脉高压影响心脏功能或血流动力学稳定的情况下，可考虑补充碳酸氢钠。

**气管插管**

**良好实践声明3.11** 对PARDS患者进行机械通气时应使用带套囊的气管插管。（未分级良好实践声明，100%一致同意）

**第4章 辅助肺部治疗（17）**

**吸入一氧化氮**

**临床建议4.1** 我们建议在PARDS中不推荐常规使用吸入一氧化氮（iNO），而应选择性使用。（条件性临床建议，低证据确定性，98%一致同意）

备注：iNO在某些表型中可能具有临床获益，如已有肺动脉高压证据或严重右心室功能障碍的患者。此外，对于严重PARDS患者，可考虑将iNO作为脱离或过渡到体外生命支持的手段。使用时，应在前4小时内评估其获益，并连续评估，以尽量减少毒性，避免因无效而继续使用。

**表面活性剂治疗**

**临床建议4.2** 我们建议在PARDS中不推荐常规使用表面活性剂治疗，而应选择性使用。（条件性临床建议，低证据确定性，100%一致同意）

备注：表面活性剂可能在特定人群中具有选择性使用的作用；然而，目前证据不足以指导哪些人群可能受益。

**俯卧位**

**临床建议4.3** 目前数据不足，无法支持或反对在PARDS患者中使用俯卧位。（条件性临床建议，低证据确定性，94%一致同意）

备注：对于对其他干预措施无反应的PARDS伴低氧血症患者，可考虑使用俯卧位。使用时，应评估俯卧位期间氧合的改善情况。我们无法对俯卧位时长提出建议。

**气管内吸引**

**良好实践声明4.4.1** 对插管的PARDS患者应维持气道通畅。（未分级良好实践声明，98%一致同意）

备注：气管内吸引操作须谨慎进行，以最小化肺萎陷的风险。

**研究声明4.4.2** 我们无法就使用密闭式与开放式吸引系统提出建议。未来研究应关注密闭式和开放式吸引系统对预后的影响。（未分级研究声明，90%一致同意）

备注：对于严重PARDS患者，应考虑吸引操作技术，并仔细注意最小化肺萎陷风险。

**良好实践声明4.4.3** PARDS患者在气管内吸引前不推荐常规注入生理盐水。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

备注：气管内吸引前注入生理盐水可考虑用于冲洗以清除黏稠分泌物。

**气道清理**

**研究声明4.5** 我们无法就PARDS患者使用特定气道清理方法（如胸部物理治疗和解黏药物）提出建议。未来研究应关注特定气道清理方法对预后的影响，以及可能从中受益的特定人群。（未分级研究声明，96%一致同意）

**糖皮质激素**

**临床建议4.6** 我们建议在PARDS患者中不推荐常规使用糖皮质激素，而应选择性使用。（条件性临床建议，低证据确定性，96%一致同意）

备注：对于由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的PARDS患者，糖皮质激素可能有一定获益；然而，我们无法对其他特定人群的使用提出建议。

**其他辅助治疗**

**研究声明4.7** 我们无法就PARDS患者使用以下辅助治疗提出建议：氦氧混合气、吸入或静脉前列腺素治疗、纤溶酶原激活剂、溶栓剂或其他抗凝药、吸入β肾上腺素能受体激动剂或异丙托溴铵，以及静脉注射N-乙酰半胱氨酸发挥抗氧化作用。未来研究应关注这些治疗的影响及可能从中受益的特定人群。（未分级研究声明，96%一致同意）

**第5章 非肺部治疗（18）**

**镇静**

**良好实践声明5.1.1** 应使用有效且可靠的疼痛、镇静、谵妄和撤药评估量表来监测、确定目标并调整舒适治疗，以促进多学科沟通。（未分级良好实践声明，100%一致同意）

**良好实践声明5.1.2** PARDS患者的镇静应调整至最低但有效水平，以实现目标机械通气策略，促进氧输送、氧消耗及呼吸功目标的达成。（未分级良好实践声明，96%一致同意）

**良好实践声明5.1.3** 镇静的监测、调整和撤药应由目标导向方案管理，每日镇静目标由多学科团队共同确定。（未分级良好实践声明，96%一致同意）

**良好实践声明5.1.4** 需从5天或更长时间镇静中撤药的PARDS患者应：1）使用经验证的评估工具评估医源性撤药综合征症状；2）纳入系统性方案以促进镇静撤药。（未分级良好实践声明，96%一致同意）

**谵妄与睡眠**

**良好实践声明5.2.1** PARDS患者应每日使用经验证的儿科谵妄筛查工具评估谵妄。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

**良好实践声明5.2.2** PARDS患者应接受多成分非药物干预作为预防和治疗谵妄的一线措施，通过减少可改变的风险因素来预防和治疗谵妄。（未分级良好实践声明，90%一致同意）

备注：措施包括目标导向、调整至最低但有效的镇静、夜间睡眠促进（优化噪声和光照）、辅助沟通和增强沟通、家庭参与以及根据耐受情况开展活动和运动。

**研究声明5.2.3** 我们无法就典型或非典型抗精神病药、褪黑素或其他药物用于常规预防或治疗谵妄提出建议。需要进一步研究评估抗精神病药物和褪黑素在治疗谵妄中的作用。（未分级研究声明，98%一致同意）

**神经肌肉阻滞**

**临床建议5.3.1** 如果单独使用镇静无法实现有效且保护性的机械通气，我们建议与镇静联合使用最低但有效的神经肌肉阻滞（NMB）。（条件性临床建议，极低证据确定性，98%一致同意）

**良好实践声明5.3.2** 神经肌肉阻滞应进行监测和调整，达到多学科团队确定的目标深度。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

备注：监测可包括有效保护性通气、运动情况及四连刺激反应（如可行）。

**营养**

**临床建议5.4.1** 对于PARDS患者，我们建议在可行时尽早（<72小时）启动肠内营养，而非肠外营养或延迟肠内营养。（条件性临床建议，极低证据确定性，92%一致同意）

**良好实践声明5.4.2** PARDS患者应接受营养方案以促进恢复、维持生长并满足代谢需求。（未分级良好实践声明，98%一致同意）

**良好实践声明5.4.3** 肠内营养的监测、加量和维持应由多学科团队共同制定的目标导向方案管理。（未分级良好实践声明，96%一致同意）

**临床建议5.4.4** 我们建议PARDS患者采用蛋白质摄入至少为1.5 g/kg/d的营养策略，而非低于1.5 g/kg/d。（条件性临床建议，低证据确定性，92%一致同意）

**研究声明5.4.5** 临床试验中营养策略、暴露和监测的报告应足够明确，以便进行跨研究比较（如途径、成分、给予热量、达到营养目标所需时间等）。（未分级研究声明，98%一致同意）

**液体管理**

**临床建议5.5** 我们建议PARDS患者接受的液体量应以多学科团队共同确定的每日液体目标为基础，以维持最佳氧输送和终末器官功能，同时预防液体过负荷。（条件性临床建议，低证据确定性，98%一致同意）

**输血**

**良好实践声明5.6.1** 对于血红蛋白浓度低于5 g/dL的呼吸衰竭危重患者，应进行浓缩红细胞（pRBC）输注。（未分级良好实践声明，96%一致同意）

备注：此声明可能不适用于溶血性贫血患者。

**临床建议5.6.2** 我们建议对于血红蛋白浓度≥7 g/dL、血流动力学稳定且无慢性发绀症、严重PARDS或溶血性贫血的危重患者，不推荐输注pRBC。（条件性临床建议，低证据确定性，98%一致同意）

**研究声明5.6.3** 我们无法就血流动力学不稳定或严重低氧血症的PARDS危重患者的最佳pRBC输注阈值提出建议。需要进一步研究确定严重低氧血症PARDS患者输血的风险、获益及替代方案。（未分级研究声明，98%一致同意）

**睡眠与康复**

**良好实践声明5.7.1** PARDS患者的昼夜活动和休息模式应通过多成分非药物方法予以优化。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

**良好实践声明5.7.2** PARDS患者应每日评估并根据临床状况确定活动和运动目标。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

**良好实践声明5.7.3** PARDS患者应在72小时内进行康复团队（物理治疗和/或作业治疗）评估，以确定基线功能、康复目标及干预准备情况，并根据临床状况适当开展。（未分级良好实践声明，98%一致同意）

**第6章 监测（19）**

**一般监测**

**良好实践声明6.1.1** 所有PARDS患者应接受最低限度的临床监测，包括连续呼吸频率、心率、脉搏血氧饱和度及定期间断无创血压监测。（未分级良好实践声明，90%一致同意）

备注：脉搏血氧饱和度报警阈值应设定为可识别超出PALICC-2建议范围的血氧参数。

**良好实践声明6.1.2** 使用肺容量指标（如潮气量、呼吸系统顺应性）时，应在按体重标准化后进行解读。（未分级良好实践声明，94%一致同意）

备注：应使用预测体重与实际体重中较小的一个。

**呼吸系统力学**

**良好实践声明6.2.1** PARDS患者接受有创通气期间，应持续监测潮气量。（未分级良好实践声明，96%一致同意）

**良好实践声明6.2.2**

在呼吸机处测量的潮气量应使用回路顺应性补偿进行调整，可由呼吸机自动完成或手动调整。（未分级GPS，96%同意率）。备注：对于婴幼儿和较小儿童，应考虑在气管插管末端监测呼出潮气量，同时需注意流量传感器可能带来的附加死腔。良好实践陈述6.2.3. 应监测PARDS患者的呼吸机吸气压力，包括平台压和驱动压。（未分级GPS，90%同意率）。备注：平台压测量应在静态或准静态条件下进行。良好实践陈述6.2.4. 应监测流量-时间和压力-时间曲线以及内源性呼气末正压，以评估呼吸时相的准确性，包括检测呼气流量受限和患者-呼吸机不同步。（未分级GPS，96%同意率）。良好实践陈述6.2.5. 应监测患者呼吸做功，至少通过临床评估进行。（未分级GPS，96%同意率）。备注：当有更客观的方法时，可用于评估患者呼吸做功。研究陈述6.2.6. 我们无法对常规监测以下呼吸系统力学参数提出建议：流量-容积环、压力-容积环、动态顺应性和阻力、应变、应力指数、食道测压和跨肺压、功能残气量、通气指数、机械功率、机械能、膈肌电活动，或通过呼吸电感体积描记法定量评估的胸腹不同步。未来研究应聚焦于可能从常规监测这些参数中获益的特定人群。（未分级RS，90%同意率）。备注：在某些患者亚组中，监测这些指标可能有助于个体化机械通气管理。氧合参数、严重度评分和CO2监测良好实践陈述6.3.1. 应监测FIO2、SpO2和/或PaO2、平均气道压和PEEP，以诊断PARDS、评估PARDS严重度并指导氧合衰竭的管理。（未分级GPS，96%同意率）。良好实践陈述6.3.2. 血液pH和PaCO2的测量频率应根据PARDS严重度、无创监测数据和疾病阶段进行调整。（未分级GPS，92%同意率）。良好实践陈述6.3.3. PARDS患者在进行有创机械通气期间应连续监测CO2，以评估通气的充分性。（未分级GPS，94%同意率）。备注：接受常规有创通气的患者应使用呼气末CO2/时间曲线或容积二氧化碳监测。接受非常规通气治疗（如HFOV）的患者应使用经皮CO2测量。良好实践陈述6.3.4. 当进行有创机械通气且可获得PaCO2以及呼气末CO2分压或混合呼出CO2分压时，应计算并监测PARDS患者的死腔。（未分级GPS，94%同意率）。撤机特别考虑良好实践陈述6.4.1. 应每日评估预先设定的拔管准备临床和生理标准，以避免不必要的长时间通气。对于符合拔管准备标准的患者，应进行自主呼吸试验以测试拔管准备情况。（未分级GPS，98%同意率）。研究陈述6.4.2. 在临床研究中使用时，自主呼吸试验和拔管准备测试应进行标准化。（未分级RS，98%同意率）。肺部影像学检查良好实践陈述6.5.1. 胸部影像学检查对于PARDS的诊断、发现气漏或设备移位等并发症以及评估严重度是必要的。（未分级GPS，90%同意率）。备注：胸部影像学检查的频率应基于患者临床状况和可获得性。研究陈述6.5.2. 我们无法对常规使用胸部CT扫描、肺部超声和电阻抗断层扫描提出建议。未来研究应聚焦于可能从常规使用这些影像学模式中获益的特定人群。（未分级RS，94%同意率）。血流动力学监测良好实践陈述6.6.1. 所有PARDS患者都应接受血流动力学监测，以评估通气和疾病对左右心功能的影响，并评估氧输送。（未分级GPS，92%同意率）。良好实践陈述6.6.2. 应监测PARDS患者的累积液体平衡。（未分级GPS，98%同意率）。良好实践陈述6.6.3. 对于疑似心功能不全或严重PARDS患者，在可行的情况下应进行超声心动图，以无创评估左右心室功能、前负荷状态和肺动脉压力。（未分级GPS，94%同意率）。备注：评估频率应基于血流动力学状态。良好实践陈述6.6.4. 对于严重PARDS患者，应考虑置入动脉导管，以连续监测动脉血压和进行动脉血气分析。（未分级GPS，92%同意率）。研究陈述6.6.5. 我们无法对何时使用以下血流动力学监测设备提出建议：脉搏波轮廓结合跨肺稀释技术、肺动脉导管、替代心输出量监测设备（超声心输出量监测、经食道主动脉多普勒、基于短暂再呼吸引起的呼吸CO2浓度变化的无创心输出量监测、间接测热法Fick心输出量）、中心静脉压监测和B型利钠肽测量。未来研究应聚焦于最可能从这些监测模式中获益的患者人群。（未分级RS，100%同意率）。第7章 无创呼吸支持（20）无创通气的适应证临床建议7.1.1. 我们建议在常规氧疗或HFNC治疗下出现恶化呼吸衰竭迹象的可能PARDS或PARDS风险患者中，若无明确插管指征，应进行限期NIV（CPAP或BiPAP）试验。（条件性CR，极低证据确定性，88%同意率）。临床建议7.1.2. 对于NIV治疗开始6小时内无临床改善或出现疾病恶化迹象和症状（包括呼吸频率/心率增加、呼吸做功增加和气体交换恶化（SpO2/FIO2比值））的患者，我们建议使用插管而不是继续NIV。（条件性CR，极低证据确定性，94%同意率）。备注1：此建议也包括有创机械通气并发症风险较高的患者（如免疫功能低下的儿童）。备注2：我们建议对于严重NIV PARDS患者或伴有其他严重器官功能障碍的患者，应更早使用插管而不是NIV。团队与环境良好实践陈述7.2. NIV应在有经过培训且有经验的医护人员的环境中进行，并可在接近监测下进行，以便快速识别和治疗病情恶化。（未分级GPS，96%同意率）。无创通气管理良好实践陈述7.3.1. 在给予NIV时，提供治疗的人员应选择能为患儿提供最有效患者-呼吸机同步性的接口。（未分级GPS，100%同意率）。良好实践陈述7.3.2. 应密切监测接受NIV的患者的潜在问题，如皮肤破损、胃胀、气压伤和结膜炎。（未分级GPS，98%同意率）。良好实践陈述7.3.3. 对于有风险或可能或确诊PARDS的患者，NIV和HFNC应使用加温加湿。（未分级GPS，96%同意率）。良好实践陈述7.3.4. 对于NIV耐受性差的患者，可使用镇静以提高耐受性。（未分级GPS，92%同意率）。备注：镇静水平应调整以确保适当的通气驱动和气道保护反射。良好实践陈述7.3.5. 当PARDS患者接受NIV管理时，应使用具有压力支持的吸气压力增强以减少吸气肌做功。对于无法达到患者-呼吸机同步的患者或使用鼻接口时，单独使用CPAP可能适用。（未分级GPS，96%同意率）。高流量鼻导管研究陈述7.4. 我们无法对在有风险或可能PARDS患者中使用HFNC的时机提出建议。需要进一步研究以确定HFNC在有风险或可能PARDS患者中的临床适应证。（未分级RS，94%同意率）。资源有限环境下的无创呼吸支持临床建议7.5.1. 在资源有限环境中，我们建议对于PARDS风险患者，使用CPAP或HFNC优于标准氧疗。（条件性CR，极低证据确定性，92%同意率）。备注：CPAP的使用应在医生监督下进行。临床建议7.5.2. 在资源有限环境中，对于可能PARDS患者，我们建议使用CPAP优于HFNC。（条件性CR，极低证据确定性，83%同意率）。备注：CPAP的使用应在医生监督下进行。根据设备或医生监督的可用性，HFNC仍应优于标准氧疗。第8章 体外支持（21）PARDS体外支持的适应证临床建议8.1.1. 我们建议，对于肺保护策略导致气体交换不足的严重PARDS患者，若病因可能可逆，应评估是否适合体外膜肺氧合（ECMO）。（条件性CR，极低证据确定性，96%同意率）。备注：没有证据支持为选择可能从ECMO中获益的PARDS患者设立严格标准。良好实践陈述8.1.2. 决定是否启动ECMO应基于由既有专家团队对病史和临床状态的评估。（未分级GPS，94%同意率）。临床建议8.1.3. 我们建议，与单点评估相比，使用系列评估来指导ECMO资格的决定。（条件性CR，低证据确定性，98%同意率）。临床建议8.1.4. 对于心脏功能足够的PARDS患者，我们建议使用静脉-静脉ECMO优于静脉-动脉ECMO。（条件性CR，低证据确定性，94%同意率）。良好实践陈述8.1.5. 对于PARDS患者在最佳非ECMO治疗下无法稳定时，应考虑转诊至ECMO中心。（未分级GPS，96%同意率）。团队培训与组织政策陈述8.2.1. 所有直接照护患者的人员都应理解ECMO回路及其与患者之间的生理相互作用。应对负责主要患者照护职责的临床医生和ECMO专家要求具备相应能力。模拟训练可能有助于培训。（未分级PS，94%同意率）。政策陈述8.2.2. 为PARDS提供ECMO支持的中心应向体外生命支持组织或类似机构报告所有ECMO数据，以便对死亡率和并发症结果进行基准评估。（未分级PS，94%同意率）。ECMO期间管理临床建议8.3.1a. 我们建议对于ECMO支持的PARDS患者，维持正常PaO2优于高氧血症。（条件性CR，极低证据确定性，96%同意率）。临床建议8.3.1b. 我们建议对于ECMO支持的PARDS患者，缓慢降低PaCO2优于快速降低PaCO2，特别是在高碳酸血症情况下。（条件性CR，极低证据确定性，88%同意率）。临床建议8.3.2. 对于ECMO支持的PARDS患者，我们建议呼吸机压力遵守先前确定的肺保护限值，而不是超过这些限值，以避免额外的肺损伤。（条件性CR，低证据确定性，98%同意率）。体外二氧化碳清除研究陈述8.4. 我们无法对在PARDS患者中使用体外二氧化碳清除（ECCO2R）技术的时机提出建议。需要进一步研究以确定ECCO2R在PARDS患者中的临床适应证。（未分级RS，92%同意率）。ECMO后随访良好实践陈述8.5. 所有儿科ECMO幸存者都应接受短期和长期神经发育及身体功能评估，以评估是否存在损伤。（未分级GPS，90%同意率）。第9章 并发症与长期预后（22）临床预后评估方法良好实践陈述9.1.1. 对于PARDS患者，应通知患者的主要照护提供者，在出院后3个月内筛查重症监护后并发症。（未分级GPS，90%同意率）。良好实践陈述9.1.2. 应采用逐步方法评估重症监护后并发症的临床评估，初始筛查由主要照护提供者或电子/电话筛查进行。（未分级GPS，96%同意率）。备注：完整的评估、初始管理和损伤的系列再评估应由主要照护提供者进行，如适当则转诊至专科医生，若缺陷持续或超出主要照护提供者的执业范围则转诊至专科医生。应考虑地点特定资源，包括专用重症监护后随访诊所或远程会诊的可用性。PARDS幸存者长期肺功能良好实践陈述9.2.1. PARDS患者应在出院后前三个月内筛查肺功能异常。（未分级GPS，90%同意率）。备注：筛查应包括至少呼吸症状问卷、呼吸检查和脉搏血氧仪监测。良好实践陈述9.2.2. 对于发展年龄和能力足够的PARDS患者，还应通过肺量计评估肺功能异常，在出院后前三个月内筛查。（未分级GPS，94%同意率）。备注：如果肺量计异常，应在第一年内增加随访评估。良好实践陈述9.2.3. 当发现肺功能缺陷时，应将患者转诊至专科医生（儿科医生或小儿肺病专家）进行进一步评估、治疗和长期肺随访。（未分级GPS，94%同意率）。PARDS幸存者非肺部预后良好实践陈述9.3.1.

对于存活下来的PARDS患者，应在出院后三个月内评估其健康相关生活质量、身体、神经认知、情绪、家庭和社交功能。（无分级良好实践声明，100%同意）。良好实践声明9.3.2。对于存活下来的PARDS婴儿和幼儿，应在入学前（例如4–6岁时）额外评估其健康相关生活质量、身体、神经认知、情绪、家庭和社交功能。（无分级良好实践声明，90%同意）。良好实践声明9.3.3。存在已识别异常的患者应接受适当亚专科医师和教育者的治疗或转诊以进行更深入评估和治疗。（无分级良好实践声明，98%同意）。PARDS结局研究：研究声明9.4.1。在预计评估重症监护后发病率时，应尽可能建立或估算每项结局指标的重症监护前基线状态。（无分级研究声明，98%同意）。研究声明9.4.2。我们不建议使用替代出院后终点指标。鉴于PARDS患者死亡率不断下降，需要额外研究评估临床试验中潜在的替代出院后终点指标。（无分级研究声明，96%同意）。备注：可评估的潜在出院后终点指标包括住院和PICU再入院（例如出院后30天内）、非计划性卫生资源使用、健康相关生活质量，以及身体、肺部、神经认知、情绪、家庭和社交功能。研究声明9.4.3。临床研究应设计用于评估短期结局（例如新发或进展性器官功能障碍）与PARDS患者出院后长期结局之间的关联。（无分级研究声明，100%同意）。研究声明9.4.4。需要进一步研究确定可能影响PARDS后恢复轨迹的因素。（无分级研究声明，100%同意）。备注：额外研究应包括人口学特征、临床因素、PICU暴露因素、社会健康决定因素以及医疗可及性。研究声明9.4.5。应使用优化随访（例如激励机制、多模式评估）的实践方法，以最大限度地减少因失访差异导致的偏倚。（无分级研究声明，96%同意）。第10章 临床信息学和数据科学（23）临床建议10.1。我们建议临床医生实施电子工具，自动筛查危重患者，以帮助识别存在PARDS或具有高PARDS发生风险的患者，相较于非电子筛查或不进行标准化筛查更为有效。（条件性CR，极低确定性证据，96%同意）。临床建议10.2。我们建议自动监测肺保护策略是否符合PALICC-2临床实践指南，相较于不监测依从性更为有效。（条件性CR，低确定性证据，96%同意）。备注：自动监测应纳入气体交换和机械通气的衡量指标，并通过用户友好的界面实时向临床医生提供反馈。政策声明10.3。医疗保健机构应提供人力和物资资源，帮助临床医生开发、实施和使用电子工具，以改善PARDS患者或具有较高PARDS发生风险患者的管理。（无分级政策声明，96%）。研究声明10.4。应建立协作网络，共享临床数据并开发、测试和实施电子工具，以改善PARDS患者的诊断、管理、监测和预后。（无分级研究声明，100%同意）。研究声明10.5。应开发电子工具以改善PARDS管理，并设计为最大程度提高普适性、可重复性和传播性。（无分级研究声明，100%同意）。第11章 发展中地区和资源有限环境（24）良好实践声明11.1。在资源有限环境中工作的医务人员应关注PARDS的诱发因素（包括登革热、疟疾、麻疹、恙虫病、钩端螺旋体病）以及并发合并症（例如HIV及相关机会性感染、营养不良、慢性贫血），这些因素在高收入国家不常见。（无分级良好实践声明，100%同意）。定义声明11.2。在无法完全满足PARDS所有诊断标准的资源有限环境中，当患者具有与已知诱发因素和PARDS临床特征相符的病史和体格检查发现时，应使用"可能PARDS"这一术语。（无分级定义声明，92%同意）。备注：在这些环境中，使用Spo2/Fio2或OSI（根据PALICC-2的PARDS截断值）是适当的，并且可能优于Pao2/Fio2或OI。备注：建议通过影像学检查诊断可能PARDS，可包括超声或显示实质病变的胸部X线片；然而，如果已满足时间、氧合和风险因素标准，则无需绝对影像学标准来诊断"可能PARDS"。研究声明11.3。未来在资源有限环境中开展的研究应应用PALICC-2定义来识别可能PARDS或PARDS患者。未来需要研究确定PALICC-2定义在资源有限环境中对可能PARDS或PARDS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。（无分级研究声明，96%同意）。研究声明11.4。协作网络应吸纳并包括资源有限环境中的研究站点，以便共享与PARDS呼吸支持相关的临床数据和研究结果。（无分级研究声明，98%同意）。政策声明11.5。资源有限环境中的所有医院都应实施本地化改良的机械通气启动、维持和撤机方案，以及PARDS患者的拔管方案。（无分级政策声明，94%同意）。政策声明11.6.所有参与PARDS患者护理的多学科团队成员都应定期接受机械通气培训和教育。（无分级政策声明，100%同意）。政策声明11.7。在资源有限环境中使用肺部和非肺部辅助治疗时，应考虑当前总体证据（如PALICC-2所提供的）以及这些治疗的本地可获得性和成本。（无分级政策声明，98%同意）。研究声明11.8。应在资源有限环境中开展更多关于无创通气在包括PARDS在内的呼吸衰竭患者中使用的研究。（无分级研究声明，100%同意）。研究声明11.9。资源有限环境需要进一步研究确定PARDS患者非肺部辅助治疗和监测的最佳使用、应用、安全性和有效性。（无分级研究声明，100%同意）。备注：在资源有限环境中容易采用且不受成本限制的辅助治疗应优先作为研究方向。政策声明11.10。对于资源有限环境中PARDS患者的长期结局，在尽可能范围内应根据可用资源与PALICC-2建议保持一致。（无分级政策声明，98%同意）。研究声明11.11。资源有限环境中的研究是必要的，以便为制定适用于这些环境的PARDS相关建议提供信息。（无分级研究声明，98%同意）。讨论：这些指南是一个大型国际专家组对现有证据进行审查的结果，也是我们对该证据应如何在临床实践中应用的解读。正如在建议和声明中所强调的，许多治疗的风险-获益特征会随PARDS严重程度而变化，尽管大多数领域缺乏证据，无法明确划分特定治疗应或不应实施的分界点。图1展示了一个框架，突出显示了几种关键的PARDS治疗或管理策略，并评估了PARDS大多数患者与特定患者之间风险与获益的平衡。图1。基于第二届儿童急性肺损伤共识会议建议和声明，儿童急性呼吸窘迫综合征关键治疗或管理策略的示意图总结。*如果无法耐受双水平无创通气（NIV），则使用持续气道正压通气。ECMO=体外膜肺氧合，HFNC=高流量鼻导管，HFOV=高频振荡通气，PEEP=呼气末正压，SFo2比值=氧饱和度/Fio2比值，Spo2=脉搏血氧仪氧饱和度，Vt=潮气量。虽然大多数建议与PALICC一致，但PALICC-2过程系统性地考虑了新证据，并对所有建议应用了EtD框架，力求确保建议的表述无歧义。PARDS定义有几点变化。这包括一个延迟的氧合严重度标志（至少在初次诊断后至少4小时）以改善风险分层。PARDS严重程度组已简化为基于通气类型（侵入性与非侵入性）和氧合严重度（轻中度与重度）将患者分为四个严重程度组。该定义还创建了"可能PARDS"类别，以纳入鼻导管模式呼吸支持（如HFNC）日益增加的使用，并更好地识别资源有限环境中很可能患有PARDS的患者。这些变化的完整理由见第1章的相应理由手稿（14）。PALICC-2的其他重大变化包括新增两个章节，分别专注于信息学和数据科学（23），以及资源有限环境中的实施（24）。信息学章节提供了关于筛查PARDS系统和监测肺保护通气建议依从性的具体建议。资源有限环境章节强调如何在诊断测试、设备或培训可能受限的情况下改编PALICC-2建议来定义和治疗PARDS。新概念涉及与机械功率、驱动压和患者自致肺损伤相关的通气管理和监测（16）。治疗效应异质性和精准医学方法的重要性，接纳生物表型，也是一个关注领域，第二节（15）中描述了日益增长的儿科数据。总之，PALICC-2建议的制定基于对现有证据的严格系统性评估，并采用GRADE和EtD框架的透明方法学支持。总体而言，PARDS领域缺乏高质量随机研究，使得除一项临床建议外所有建议均为条件性建议。尽管如此，我们认为这些临床实践指南在床旁将具有价值，因为我们在制定所有建议时考虑了可行性、安全性、公平性和实施性。所有这些建议的详细考虑事项可参见补充文章（13–24）。这些指南还确定了许多空白，为未来PARDS研究议程提供了机会。仍有许多重要问题需要回答，以改善PARDS患者证据的确定性和建议的强度。致谢：我们感谢Katie Lobner（约翰霍普金斯大学）、Lynn Kysh（南加州大学）、Alix Pincivy和Philippe Dodin（蒙特利尔大学）协助文献检索。我们也感谢Justin Hotz提供的技术支持和Ariana Lane提供的行政协助。