《Frontiers in Neurology》：Patient counseling across neurologic subspecialties—a single academic center study
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背景与目标：咨询是神经科诊疗的常规组成部分，但关于其被记录的普遍程度知之甚少。研究人员试图通过确定具有记录咨询的就诊比例来表征常规神经科诊疗中的咨询情况，描述咨询的形式，并调查预测咨询记录的因素。
材料与方法：研究人员通过回顾性病历审查开展了一项横断面研究，审
背景与目标：咨询是神经科诊疗的常规组成部分，但关于其被记录的普遍程度知之甚少。研究人员试图通过确定具有记录咨询的就诊比例来表征常规神经科诊疗中的咨询情况，描述咨询的形式，并调查预测咨询记录的因素。
材料与方法：研究人员通过回顾性病历审查开展了一项横断面研究，审查了2023年9月至2023年10月期间某三级学术医疗中心994次神经亚专科门诊就诊记录。该分析的主要结局为是否记录咨询（是/否），该结局通过方案驱动的预设病历审查并评估摘录可靠性来确定。次要结局包括生活方式调整（如运动、睡眠、饮食、酒精、安全）和药物/疾病特异性教育咨询（如头痛、癫痫发作、药物、认知、卒中）。研究人员使用以提供者水平进行聚类分析的多变量广义估计方程回归模型，比较不同提供者亚专科之间患者咨询的差异。
结果：在994次门诊就诊中，38%（n = 374）的就诊记录了任何形式的咨询。药物/疾病特异性教育咨询（28%，n = 276）比生活方式教育咨询（6%，n = 60）更为常见。记录咨询比例最高的神经亚专科为头痛（73%）、癫痫（51%）和卒中（41%），而记录任何患者咨询比例最低的神经亚专科为神经肌肉（19%）、认知（15%）和多发性硬化（11%）。头痛亚专科医生是唯一与普通神经科医生相比咨询几率增加的提供者群体（OR = 3.6，CI：1.3–9.9），而认知和多发性硬化亚专科医生记录任何咨询的几率分别低73%（CI：42%?78%）和72%（CI：25%?89%）。患者人口统计学特征与咨询频率无统计学显著关联。
讨论：该研究证明了神经科门诊就诊中记录的咨询频率和类型在不同亚专科之间以及不同亚专科医生之间存在显著差异。研究结果表明，在某些领域，患者咨询可能未被记录和/或未被充分实施。未来需要进行多中心研究，以了解记录实践、咨询实际实施情况相对于记录的情况，以及参与咨询后患者的临床结局。
神经亚专科门诊患者咨询的差异分析：背景、方法、结果与讨论
一、研究背景与目的
神经亚专科门诊就诊通常包含诊断、治疗和咨询等多种活动，其中诊断和治疗往往是培训、研究和记录的重点，而咨询作为医患互动的重要组成部分，旨在通过促进生活方式调整、明确预期、职业和家庭规划以及加深对诊断疾病、预后和治疗方案的理解来提升整体健康水平和患者照护质量。然而，目前关于神经科患者咨询发生率的证据尚不充分。例如，2022年一项基于美国国家门诊医疗调查（NAMCS）的回顾性横断面分析发现，2011–2016年间卒中后患者的饮食咨询率仅为5%–18%，且该调查依赖医生自我报告，已被证实对检测健康咨询行为敏感性较低，很可能存在对神经科患者咨询的低估。鉴于咨询是医患互动中不可或缺的部分，且目前对咨询在神经科门诊中的作用缺乏了解，合理的首要步骤是描述常规诊疗中咨询的频率和性质以及不同亚专科之间的差异。本研究旨在通过抽样于大型三级学术医疗中心，描述神经科门诊就诊中记录教育和咨询的比例、提供的教育和咨询类型，以及这些比例和类型如何随亚专科和资质而变化，从而为识别改善神经科咨询的机会、指导未来干预措施的制定提供依据。
二、研究方法
研究人员开展了一项遵循流行病学观察性研究报告规范（STROBE）的横断面研究，基于2023年9月至2023年10月期间某大型三级学术医疗中心神经科提供者连续994次新门诊就诊的回顾性病历审查。数据由经过培训的摘录人员按照标准化摘录方案提取，并评估了所有病历审查要素的摘录可靠性，摘录人员对提供者亚专科设盲。主要结局为是否记录咨询（是/否），次要结局包括生活方式调整咨询（运动、直立性、睡眠、饮食、血压、环境、酒精和安全）和药物/疾病特异性教育咨询（头痛、癫痫发作、药物、认知、卒中、神经病变、心理健康和其他疾病）。三名摘录人员间的咨询变量评分者间信度为0.99。数据分析采用描述性统计、方差分析（ANOVA）模型以及以提供者水平聚类分析的多变量广义估计方程（GEE）回归模型，显著性水平设定为α = 0.05，使用SAS 9.4软件进行分析。该研究经俄亥俄州立大学机构审查委员会（IRB）批准，使用去标识化数据集，无需患者知情同意。
三、研究结果
3.1 患者人口统计学特征
在994例患者中，平均年龄为52.9岁（SD = 19），36.9%（n = 367）为男性，79.7%（n = 792）为白人。大多数患者为私人保险（45.3%，n = 450），32.4%（n = 322）为联邦医疗保险（Medicare），17.2%（n = 171）为医疗补助（Medicaid）。多数患者（30.8%，n = 306）由普通神经科医生和头痛亚专科医生（23%，n = 229）接诊，而多发性硬化（5.4%，n = 54）、认知（4.1%，n = 41）和神经心理学（3.3%，n = 33）亚专科接诊患者最少。约73%（n = 729）的患者由医学博士（MD）资质的提供者接诊。
3.2 患者咨询亚型
在994次就诊中，37.6%（n = 374）记录了任何形式的咨询，其中6.0%（n = 60）记录了生活方式调整咨询，27.8%（n = 276）记录了药物/疾病特异性教育咨询。生活方式调整咨询中最常见的是运动（21.7%，n = 13），最少见的是饮食和酒精（各6.7%，n = 4）。药物/疾病特异性教育中最常见的是头痛（59.0%，n = 163），最少见的是心理健康（1.8%，n = 5）。
3.3 按提供者亚专科分层的咨询情况
记录任何患者咨询比例最高的神经亚专科为头痛（72.5%）、癫痫（50.8%）和卒中（41.1%），最低的为神经肌肉（19.1%）、认知（14.6%）和多发性硬化（11.1%）。生活方式调整咨询在神经心理学（18.2%）和卒中（12.5%）就诊中频率最高，而多发性硬化和癫痫提供者几乎未记录。药物/疾病特异性教育咨询在头痛（67.3%）和癫痫（43.1%）亚专科中频率最高，在神经心理学（6.1%）和多发性硬化（5.6%）中最低。MD资质提供者的任何记录咨询频率最高（42.9%），而整骨医学博士（DO）资质最低（19.4%）。高级实践提供者（APP）的生活方式调整咨询频率最高（13.0%）。提供者水平解释了较大比例的方差，提供者和亚专科协变量解释了药物/疾病特异性教育咨询方差的64.3%（R2 = 64.3%），而生活方式调整咨询仅解释了14.8%（R2 = 14.8%）。
3.4 调整分析
患者人口统计学特征未显著改变任何咨询、生活方式咨询或药物/疾病特异性教育咨询的几率（p > 0.05）。与普通神经科医生相比，仅头痛亚专科医生与任何类型咨询几率增加相关（OR = 3.6，CI：1.3–9.9），而认知和多发性硬化亚专科医生记录任何患者咨询的几率分别低73%（CI：42%?78%）和72%（CI：25%?89%）。与普通神经科相比，无任何亚专科与生活方式调整咨询几率增加相关，但头痛亚专科医生与生活方式调整咨询几率降低71%（CI：22%?89%）相关。头痛和癫痫亚专科医生分别与药物/疾病特异性教育咨询几率高8.4倍（CI：3.4–20.9）和3.2倍（CI：1.4–7.5）相关，而多发性硬化亚专科与药物/疾病特异性教育咨询几率降低相关（OR = 0.30，CI：0.09–0.99）。医疗资质未与任何咨询类型几率增加相关，但DO资质患者与MD资质患者相比，任何类型咨询几率低60%（CI：5%?83%）。
四、讨论与结论
该横断面研究证明了神经科门诊就诊中记录的咨询频率和类型在不同亚专科之间存在显著差异。这种差异可能源于亚专科间记录实践的差异、对咨询总体效用的不同认知、特定咨询类型的使用差异或提供者相关因素。研究中药物/疾病特异性教育咨询占咨询的主要部分，但处方药物教育的记录率出乎意料地低，可能反映了未记录的咨询，也可能提示神经科就诊中咨询实际实施较少。生活方式咨询数据也提示记录与电子病历中实际内容之间可能存在差异。尽管头痛亚专科与生活方式咨询几率增加相关，但卒中、神经肌肉和运动障碍等预期应更多进行生活方式咨询的亚专科并未与普通神经科存在统计学差异，这再次指向亚专科间患者咨询记录的潜在差异。提供者实践模式解释了较亚专科更高比例的方差，但亚专科分层和聚类分析显示头痛亚专科的患者教育咨询比例最高，多发性硬化和认知亚专科最低。这种亚专科特异性观察可能源于患者认知状态、记录模板缺失、亚专科文化规范、报销激励、就诊复杂性和时间限制等因素。MD资质提供者记录咨询最多，DO提供者记录率显著较低，而高级实践提供者在生活方式咨询记录方面频率最高，这可能反映了培训重点和记录行为的差异。
本研究存在若干局限性：单中心设计可能限制结果的普适性；部分亚专科样本量较小；仅使用电子病历中的记录咨询可能低估真实咨询频率，而模板化记录可能造成高估；摘录和解释的变异性可能影响结果；引用的参考文献较为陈旧，但反映了文献本身的现状。
研究结论：该研究揭示了单一三级学术医疗中心神经亚专科和资质类型间记录的患者咨询差异，提示神经科某些领域可能存在患者教育的未充分利用和/或未记录情况，同时突出了其他领域对这一患者照护组成部分的重视。多个亚专科记录咨询率较低也引发了咨询在临床就诊中是否实际发生的可能性。研究结果虽未回答核心问题，但为后续研究提供了信息，包括咨询的真实发生率、咨询质量以及如何最有效地记录咨询。鉴于对患者结局的潜在影响，建议下一步采用直接观察性研究设计和混合方法分析，收集医疗就诊期间的高质量数据并纳入提供者的定性数据，同时开展纳入提供者调查的多中心研究以将结果推广至更大人群。
