每年夏天，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）都会发布一系列拟议规则，这些规则将影响明年的医疗保险支付方式和对医疗服务的评估标准。对于肾病学家来说，其中最重要的规则莫过于《终末期肾病（ESRD）展望性支付系统》和《质量激励计划（QIP）》的草案。
今年的规则内容非常广泛（1）。除了对透析费用和质量评估标准的年度更新外，CMS还征求了关于肾脏护理未来的意见，包括如何扩大家庭透析的覆盖范围、更好地支持姑息性透析治疗、将患者的生活目标纳入治疗计划，以及可能重新考虑医疗保险对不同透析安排的支持方式。
在ASN的质量委员会主导下，政策与倡导委员会和移植政策委员会的支持下，ASN拟定了两封意见函（2、3），其中对CMS提出的100多个信息请求（RFI）问题进行了全面回应，体现了肾脏疾病领域专家的观点。这两封信中的主要观点是一致的：联邦政策应赋予肾病学家及其患者更大的灵活性，以个性化地提供肾脏护理服务，确保支付方式能够支持高质量的治疗，并将质量评估的重点放在真正改善患者护理效果的实践上。
保护儿童透析服务的可及性。ASN强烈反对CMS提出的方案，即在当前儿童透析费用调整措施于2026年底到期后，将支付标准基于透析机构的诊疗量。ASN指出，儿童透析的成本主要取决于护理的复杂性，如专业人员的配备、设备、耗材以及临床专业知识，而非机构提供的诊疗次数。ASN敦促CMS制定一个永久性的儿童透析费用调整机制，以反映实际所需的资源成本，并为治疗儿童患者的机构提供稳定、可预测的支付结构。
确保透析支付能够支持高质量的治疗。ASN对医疗保险透析费用的几项潜在调整提出了意见，强调支付政策应支持患者的就诊便捷性和临床决策能力。特别是，ASN强烈反对统一常规中心血液透析的日支付费率，认为这可能会在透析治疗频率上产生不当的激励效应，而透析安排应根据患者的实际临床需求来决定。ASN还支持增加家庭透析和自我透析的额外费用，以更好地反映患者及护理人员为家庭护理所做的准备工作。最后，ASN敦促CMS在新透析药物从过渡性药物附加支付调整机制过渡到ESRD支付系统时提供更大的稳定性，包括采取预防措施，避免制造商的价格报告问题干扰患者的治疗。
通过解决实际障碍来推动家庭透析的普及。扩大家庭透析的普及一直是联邦肾脏政策长期关注的焦点。2019年的“推进美国肾脏健康”倡议重新强调了这一目标（4），提出了一系列旨在增加家庭透析使用的联邦政策举措。这一重点仍然是CMS的工作重点，体现在今年信息请求中涉及的相关问题内容上。ASN认为，要取得进一步进展，需要解决影响患者能否选择并持续进行家庭透析的实际障碍。ASN建议CMS扩大肾脏疾病教育的普及范围，加强对家庭透析培训的支持，增加医护人员协助下的家庭透析服务，并解决患者在家庭透析过程中可能面对的额外费用问题（如较高的公用事业费用）。
扩展姑息性透析和临终关怀的选择。今年的意见函也显示了CMS希望推进相关政策，以更好地支持肾衰竭患者的姑息性透析和临终关怀。在意见函中，ASN将姑息性透析定义为一种个性化的治疗方式，重点在于缓解症状、提高舒适度和生活质量，治疗方案根据患者的具体症状、预后、目标和个人偏好制定（3）。ASN建议CMS为肾病学家及其患者提供更大的灵活性，以便根据护理目标的变化调整透析的频率、时长和强度。同时，ASN呼吁修改医疗保险支付政策，使肾衰竭患者能够在临床适当的情况下同时接受透析和治疗临终关怀，而不是迫使患者和家属在这两者之间做出选择。
保持质量评估指标的实用性。ASN对《ESRD QIP》的几项潜在调整提出了建议，敦促CMS优先采用基于证据、对患者有帮助且易于临床团队实施的评估指标。ASN对拟议的高磷血症评估指标表示担忧，建议CMS在要求医疗机构达到预定的血清磷水平之前，等待更有力的临床试验证据。ASN也反对从QIP中删除药物核对评估指标，强调对于同时使用多种药物且接受多学科治疗的患者而言，药物核对的重要性。最后，ASN支持《透析机构讨论患者生活目标-患者报告结果》这一评估指标的初衷，但认为目前不宜将其纳入QIP，因为该指标还需要进一步开发和测试，并提醒这种指标仅仅记录了是否进行了生活目标讨论，而未能真正反映这些目标对患者护理的实际影响。
展望未来
ASN还在参与2027年医疗保险医生费用表的制定工作，该表涉及多项对肾病学家及其执业有直接影响的政策。
ASN重点关注的议题包括医疗保险医生费用的可持续性、当某些可单独计费的评估和管理服务与手术同日提供时减少50%支付的提议、对“医疗保健常见程序编码系统G2211”代码的修改，以及医疗保险如何认可长期护理的复杂性，还有一个新的质量指标，旨在促进慢性肾病患者合理使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂。
随着CMS在今年秋季将拟议规则转化为最终政策，ASN将继续倡导那些能够反映肾脏护理实际情况的政策，公正地认可肾病学家和肾脏护理团队的工作，并保障临床医生和患者能够根据个人需求和目标做出护理决策。
如需了解ASN的政策动态，请关注《Kidney News》和ASN的播客频道，以及ASN的肾脏健康倡导网页（https://www.asn-online.org/policy/kidney-health.aspx）。如需实时获取ASN政策的更新信息，请在X上关注@ASNAdvocacy。
