随着益处证据的增多，肾脏界正推动无种族区分的肾功能算法的广泛应用

《Kidney News Online》：As Evidence of Benefits Grows, Kidney Community Works to Expand Use of Race-Free Kidney Function Algorithms

　　

阿玛卡·伊尼阿尼亚（Amaka Eneanya），医学博士、公共卫生硕士、美国肾脏病学会（FASN）会员，埃默里医疗中心（Emory Healthcare）首席转型官、医学教授，位于佐治亚州亚特兰大，是最早倡导在肾功能评估中去除种族因素的先驱之一。她与同事们不懈合作，发表了多项研究，揭示基于种族的校正如何影响黑人患者的医疗质量，并协助各医院逐步停止在肾功能评估中使用种族因素。她还有幸被任命为美国肾脏基金会（NKF）和美国肾脏病学会（ASN）"重新评估肾脏疾病诊断中种族纳入问题"工作组（Task Force）的成员。伊尼阿尼亚表示，这项工作充满挑战，遇到了大量阻力。她在6月由美国医学会专科学会理事会（CMSS）主办的"健康公平峰会"（Encoding Health Equity Summit）上担任主旨演讲嘉宾。

"我曾经想放弃，但如果我当时放弃了，现在的处境会完全不同，"伊尼阿尼亚说。她坚持了下来，最终在2021年，NKF-ASN工作组推荐使用胱抑素C和肌酐的无种族公式进行肾功能评估（1）。伊尼阿尼亚的坚持——在她父亲坚定不移的支持下——以意想不到的方式得到了回报。今年1月，她的父亲成为23,000名黑人患者之一，他们的肾移植等待时间已根据无种族公式进行了调整（截至2026年），这是她在倡导工作中未曾预料到的。持续的研究不断记录着这一转变带来的益处。伊尼阿尼亚及其同事于2026年3月在《JAMA Internal Medicine》上发表的研究报告显示，从肾公式中移除种族因素，使黑人患者的死体供肾移植等待时间平均减少了1.7年，而对其他种族患者的等待时间或移植率没有显著影响（2）。"健康公平并不意味着从谁那里拿走什么，"伊尼阿尼亚说，"健康公平让每个人都能获得更好的医疗。"

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引用：*Kidney News* 18, 10/11; 10.62716/kn.004222026

在主旨演讲中，伊尼阿尼亚分享了跨组织和跨代际的合作努力如何帮助成功实施无种族肾功能公式的经验。美国肾脏病学会（ASN）在推动无种族公式更广泛实施方面的领导作用和持续工作也在会上得到强调，其中包括在初级保健领域的应用，这由ASN高级政策与政府事务协调员劳伦·艾恩（Lauren Ahearn）在报告中做了介绍。加州大学旧金山分校医学教授、美国肾脏病学会（FASN）会员、NKF-ASN工作组联合主席辛西娅·德尔加多（Cynthia Delgado）医学博士也担任了会议上一个圆桌讨论的 moderator（主持人），她着重强调了其他医学学会正在重新评估和修订其指南以消除种族的不当使用。在整个会议由多丽丝·杜克基金会资助的情况下，来自众多专业的组织——包括美国神经病学学会、美国胃肠病学会、美国病理学家学会、美国儿科学会、美国胸科学会、美国外科学会、美国眼科学会、美国麻醉医师协会和美国成瘾医学学会——都介绍了他们在这一领域的所作所为。"我很荣幸从一开始就参与其中，现在又能看到变革的进程，"伊尼阿尼亚说，"听到各个领域取得的进展，我也感到非常兴奋。"

**倡导变革**

伊尼阿尼亚指出，美国有3700万人患有肾脏疾病，其中83.1万人患有肾衰竭。她指出，在肾脏疾病的不同阶段，存在多种不平等现象——包括种族和族裔方面的差异。黑人患者的肾衰竭发病率是白人患者的四倍，亚裔和拉丁裔患者的发病率也高于白人患者。此外，她在移植接受者方面也存在差异。

"这实际上是结构性种族主义的问题，是结构性种族主义的影响，是权力和资源的不平等分配，这些影响了经济、临床以及多个方面的结果，而这些结果沿着种族和族裔界线紧密关联，"她说，"这不是生物学问题。"

伊尼阿尼亚解释说，黑人个体血清肌酐水平高于白人个体的观察结果，导致了2009年CKD-EPI（慢性肾脏病流行病学协作组）方程中引入16%的黑人种族校正，以及1999年MDRD（肾脏病饮食改良研究）方程中21%的种族校正。她说，当时人们假设较高的肌酐水平与黑人个体肌肉量更大有关，希望创建更准确的公式。然而，这种差异更可能是由结构性种族主义和种族歧视导致的肾功能改变引起的，后者导致了优质住房的可及性降低、食物不安全程度更高、暴露于更多污染物以及日常压力水平升高。"这实际上是环境和个人压力的产物，"她说，"这是那些历史上处于边缘地位的个人在这个国家每天都承受的压力。"将这种差异不当归因于生物学而非健康的社会决定因素，并使用种族校正，无意中导致了黑人患者转诊至肾脏病专科的延迟，伊尼阿尼亚说。结果是，黑人患者获得了夸大的肾功能评分，关于移植和透析选择的教育被延误，暴露于更高的药物剂量中，并且在移植等待名单上的登记也被延迟。此外，种族校正也未对不断增长的多种族或多族裔人群做出适当调整。例如，伊尼阿尼亚曾有一位多种族患者，她通过要求医生使用无种族校正版本的公式，得以更早地进入肾移植等待名单。除了可能造成医生对患者种族进行任意分配的局境外，伊尼阿尼亚还表示，临床算法中使用种族校正缺乏透明度，侵犯了患者和死体供者家属的知情决策权。然而，纠正这些伤害并非易事。需要在高影响力期刊上发表文章，包括《JAMA》（3）和《新英格兰医学杂志》（4），以揭示其危害。需要包括机构、学会和期刊领导者在内的联盟。还需要使用传统组织策略，如医学学生的请愿，来推动变革，她说。也需要建立意想不到的联盟。伊尼阿尼亚与开发了种族校正公式的研究人员合作，这些人从根本上不同意该公式有害的主张，共同研究其对患者医疗的影响。"我们必须团结起来才能前进，"她说。与新闻媒体的接触以及电视节目《实习医生格蕾》（Grey's Anatomy）中的一集关于种族校正对虚构患者医疗影响的节目，也有助于提高意识，伊尼阿尼亚说。意识的提高导致一些机构停止使用种族校正因子。这些"速胜"帮助建立了至关重要的势头，她补充道。与立法者的接触促成了2021年美国众议院筹款委员会的报告，以及该委员会要求医学学会审查在医学算法中使用种族问题的信函（5）。随后，NKF-ASN工作组于2021年12月发布了新的无种族算法（1）。

"曾经有大量阻力，现在依然存在阻力，"伊尼阿尼亚指出。但她表示，这项努力证明了运用经典的倡导和商业转型策略可以帮助实施医疗改革。

**持续努力**

改变政策只是第一步，帮助各机构落实变革的努力仍在持续。在美国医学会专科学会理事会（CMSS）和多丽丝·杜克基金会的支持下，ASN于2024年推出了eGFR（估算肾小球滤过率）工具包1.0版。该工具包旨在帮助临床医生和患者理解采用无种族算法的建议。"我们注意到，低认识和错误观念仍然存在并持续，"艾恩说，"许多初级保健医生对该工具包一无所知。"

为弥补这些差距，ASN的医疗正义委员会与初级保健临床医生合作，起草了eGFR工具包2.0版（6），同样获得了CMSS和多丽丝·杜克基金会的支持。新版本为临床医生——特别是初级保健医生——提供了简化的信息。为了帮助传播，ASN已在领英（LinkedIn）、TikTok和其他平台上启动了社交媒体宣传活动。更新版本包含对话指南，帮助临床医生向患者解释新算法，并应对有时具有挑战性的对话。艾恩指出，仍在持续开展工作，向ASN会员传播工具包并提高认识。"健康公平政策处于我们工作组合的最前沿，eGFR工具包2.0版就是一个很好的例子，"她说，"我们的目标是让对话继续进行。"

**弥补伤害**

2022年6月，器官获取与移植网络（OPTN）禁止移植中心在等待名单患者上使用基于种族的算法。2023年，OPTN要求移植中心对患者的等待时间进行追溯性更正（7）。

"这是任何国家组织首次发布一项专门针对受临床算法中种族使用影响的患者的政策，"《JAMA Internal Medicine》研究的共同作者罗恩·哈赞奇（Rohan Khazanchi）医学博士、公共卫生硕士，波士顿医学中心的成人及儿科住院医、健康服务研究者说（2）。"它是第一个政策，不仅改变了未来的算法，还修复了那些在过去受到影响的人所遭受的伤害。"

研究发现，等待名单调整达到了预期效果，受种族校正影响的黑人患者等待名单调整时间中位数约为1.7年。伊尼阿尼亚指出，有些患者的等待时间调整了5年、10年甚至15年。约有9,800名黑人患者因这一调整而接受了移植，使黑人患者的移植率每1000例登记增加了5.3例，对其他种族患者的移植没有显著影响（2）。哈赞奇指出，移植增加的多数是死体供肾移植，包括预防性移植和开始透析后进行的移植。

"这不仅帮助了那些生病且已经透析一段时间的人，而且对活体供肾移植没有产生不利影响，"他说，"该政策按照预期发挥作用，对肾移植领域产生了显著影响，这一点从全国移植差异的整体变化中可以得到证明。"

但大约只有三分之一的黑人等待名单患者接受了等待名单调整。"有大量的等待名单候选者没有获得等待时间调整，"哈赞奇指出。他说，重要的是确定是否所有可能符合条件的个人都获得了调整，还是有一些患者"从指缝间溜走了"。哈赞奇指出，另一项研究发现，获得调整的患者数量在中心层面存在差异（8）。他建议，一些中心可能需要额外的支持来查找旧的医疗记录，确保每一位符合条件的患者都能获得调整。他还说，重要的是找到那些不符合调整条件的患者，因为他们没有既往的eGFR记录，或可能在某个时间点突然进入透析。哈赞奇说，他和同事们也希望研究等待名单调整政策对移植结果的影响，包括移植后死亡率和移植物失败率，以及其对器官分配的影响。哈赞奇描述了研究结果如何显示，对于致力于替换不当使用种族的算法的医学学会来说，同样重要的是要考虑如何为过去受基于种族的算法伤害的人提供补救。例如，他指出，基于种族的肺功能公式可能导致黑人劳工尽管肺功能损害程度相似，却获得较低的工伤赔偿。他说，研究谁受到了伤害以及他们如何受到伤害，可以帮助医生和决策者确定如何修复伤害。

"修正公式——正如肾脏领域所知道的——并不是解决整个问题的全部，"他说，"我希望其他组织能够从肾脏领域学习如何补救这些伤害。"