《Neurological Research and Practice》：Post-transfer reassessment for endovascular treatment: factors associated with changes in EVT eligibility
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摘要专业翻译：
背景：因血管内治疗（endovascular treatment, EVT）而行院间转诊后的重复影像检查仍存争议，因为EVT资格可能在转诊期间发生变化，而常规重复影像检查可能延迟再灌注。研究人员探讨了与完全再通和大面积梗死进展相关的因素及其
摘要专业翻译：
背景：因血管内治疗（endovascular treatment, EVT）而行院间转诊后的重复影像检查仍存争议，因为EVT资格可能在转诊期间发生变化，而常规重复影像检查可能延迟再灌注。研究人员探讨了与完全再通和大面积梗死进展相关的因素及其对转诊后再评估的意义。
方法：研究人员回顾性分析了2016年至2020年间因前循环大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）转诊接受EVT的连续200例患者，所有患者均接受了重复非增强计算机断层扫描（non-contrast computed tomography, NCCT）、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）及连续神经功能评估。主要结局指标为重复CTA上的完全再通以及排除EVT的大面积梗死进展（Alberta卒中计划早期CT评分[Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS] 0–3分）。采用多变量Firth惩罚逻辑回归评估与两项结局相关的因素。
结果：影响EVT资格的变化发生于19例患者（9.5%），其中完全再通10例（5.0%），大面积梗死进展9例（4.5%）。静脉溶栓与完全再通相关（比值比[odds ratio, OR] 4.87，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.08–46.25；P=0.039），而较大程度的神经功能改善显示了方向一致的关联（OR 1.09，95% CI 1.00–1.18；P=0.059）。较大程度的神经功能恶化（OR 0.83，95% CI 0.70–0.97；P=0.018）和较低的基线CTA源图像ASPECTS（CT angiography source-image ASPECTS, CTASI ASPECTS）（OR 0.55，95% CI 0.34–0.79；P=0.001）与大面积梗死进展相关。
结论：约十分之一的转诊患者经历了影响EVT资格的临床意义变化。结合基线CTASI ASPECTS进行神经功能再评估，可能有助于识别最可能从重复影像检查中获益的患者，并支持在院间转诊后采用选择性而非常规性重复影像检查策略。
论文解读：
**研究背景与问题**
血管内治疗（EVT）是符合条件的前循环大血管闭塞（LVO）急性缺血性卒中患者的标准治疗方案。由于再灌注获益随时间的延长而迅速下降，最大限度缩短急性卒中救治路径中的时间延误是现代卒中医疗的核心目标。许多患者最初就诊于初级卒中中心（PSC），之后需转诊至综合性卒中中心（CSC）接受EVT。然而，在院间转诊期间，脑灌注状态和神经功能可能发生显著变化——自发性或溶栓相关的再通可能消除取栓必要性，而进行性梗死则可能降低EVT的预期获益甚至导致患者丧失治疗资格。因此，许多CSC在转诊后常规进行重复神经影像检查。尽管重复影像检查可改善患者筛选，但对仍适合EVT的患者会造成再灌注延误。既往研究虽证实重复影像检查可改变部分转诊患者的治疗决策，但多数仅关注其诊断效能或流程影响，未识别哪些患者最有可能从再评估中获益。随着EVT适应证扩展至部分大梗死核心患者，以及替奈普酶等药物早期再通率的提高、造影室内平板CT等技术的进步，这一问题的相关性日益突出，提示有必要采用选择性转诊后再评估策略而非统一重复影像检查。
**研究目的与设计**
研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，纳入2016年1月至2020年12月期间经德国德累斯顿大学医院Carl Gustav Carus（萨克森东部及南勃兰登堡卒中网络[Stroke Network of Eastern Saxony and Southern Brandenburg, SOS-NET]的协调中心）转诊行EVT的连续前循环LVO患者。研究经德累斯顿工业大学医学院伦理委员会批准，因回顾性分析前瞻性收集的假名化数据而豁免书面知情同意。纳入标准为具有PSC的基线NCCT和CTA、转诊后即刻重复CT/CTA以及两家医院的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估资料；排除后循环卒中、影像资料不完整或NIHSS记录缺失者。由两名对临床数据和结局不知情的认证神经放射科医师独立审阅影像，并同时使用商业人工智能平台（Brainomix Ltd.）进行分析，意见分歧通过与自动化分析对照后协商解决。侧支状态依据单相CTA的Tan侧支评分评估（0分无侧支充盈至3分完全侧支充盈）。主要结局为重复CTA上的完全再通以及转诊后NCCT上ASPECTS 0–3分的大面积梗死进展，该阈值与当前指南对大梗死核心EVT资格的建议一致。统计方法包括连续变量的t检验或Mann–Whitney U检验、分类变量的Fisher精确检验，以及因结局事件较少而采用的多变量Firth惩罚逻辑回归，并进行了预设敏感性分析和探索性分析。
**主要技术方法**
本研究涉及的关键技术方法包括：基于前瞻性卒中登记处进行的回顾性观察队列分析，来源为SOS-NET内PSC转诊至德累斯顿CSC的患者队列；由两名神经放射科医师独立阅片并结合Brainomix人工智能平台进行影像分析；利用NCCT进行ASPECTS评分及CTA源图像CTASI ASPECTS评估，并采用Tan侧支评分评估单相CTA侧支状态；NIHSS评分用于PSC及CSC两时间点神经功能评估；统计方法核心为多变量Firth惩罚逻辑回归以处理罕见结局事件的小样本偏倚，同时进行常规逻辑回归及调整转诊时长的敏感性分析。
**研究结果**
**研究人群**：从1389例评估EVT资格的患者中筛选出883例自PSC转诊者，最终200例前循环LVO患者纳入分析。转诊后重复NCCT/CTA显示影响EVT资格的临床意义变化发生于19例（9.5%），其中血管造影前完全再通10例（5.0%），重复影像显示大面积梗死进展（ASPECTS 0–3分）9例（4.5%）。
**完全再通相关因素**：完全再通患者基线CTASI ASPECTS较高（中位数10对7；P=0.003），侧支循环良好，CT ASPECTS接近正常（中位数10），转诊期间神经功能明显改善（CSC NIHSS 8对16；患者内中位变化+4；P=0.042），出院功能结局良好（出院改良Rankin量表[mRS]中位数2）。多变量Firth惩罚逻辑回归显示静脉溶栓与完全再通相关（OR 4.87，95% CI 1.08–46.25；P=0.039），较大程度神经功能改善显示方向一致的关联（OR 1.09，95% CI 1.00–1.18；P=0.059）。转诊时长与完全再通无关（OR 1.00，95% CI 0.98–1.01；P=0.84）。
**大面积梗死进展相关因素**：发生梗死进展的患者在PSC时CT ASPECTS接近正常（中位数9），但CTASI ASPECTS明显较低（中位数3对8；P<0.001），侧支循环较差（Tan评分中位数1对2；P<0.001）；这些患者在转诊期间神经功能恶化（患者内NIHSS中位变化?3；P=0.012），出院结局差（出院mRS中位数6）。较大程度的神经功能恶化（OR 0.83，95% CI 0.70–0.97；P=0.018）和较低CTASI ASPECTS（OR 0.55，95% CI 0.34–0.79；P=0.001）与大范围梗死进展相关；侧支状态呈类似方向关联但未达统计学显著（OR 0.33，95% CI 0.08–1.14；P=0.080）。敏感性分析结果一致；转诊时长同样与梗死进展无关（OR 1.00，95% CI 0.98–1.01；P=0.78）。
**探索性分析**：颈动脉及串联闭塞较M1闭塞完全再通几率更低（OR 0.11，95% CI 0.001–0.88；P=0.034），并呈更大梗死进展趋势（OR 3.26，95% CI 0.89–12.56；P=0.074）。M1与M2闭塞间未观察到显著差异（M2亚组仅7例）。模型诊断未发现相关多重共线性（方差膨胀因子均<1.3），无影响性观测点实质影响主要分析。
**讨论与结论**
本研究证实转诊期间神经功能演变反映两种不同的病理生理轨迹：神经功能改善与重复CTA上的完全再通相关，而神经功能恶化与大面积梗死进展相关，提示神经功能变化镜像了期间再灌注与持续缺血损伤之间的平衡。基线CTASI ASPECTS较低与梗死进展的关联最为密切——同一超急性检查中NCCT ASPECTS近乎正常而CTASI ASPECTS偏低并非伪影而是持续LVO患者的预期表现，因为NCCT在细胞毒性水肿产生明确低密度前常为正常，而CTASI反映脑血容量可揭示危重低灌注组织的范围。侧支状态在单变量分析中与梗死进展相关，在多变量模型中因事件数较少及与CTASI ASPECTS的共线性而被削弱。静脉溶栓与完全再通相关，但大部分溶栓患者并未再通，故溶栓本身不足以作为重复影像的独立触发因素。探索性分析提示颈动脉及串联闭塞完全再通几率较低且梗死进展较多。转诊时长与两项结局均无关联，但不应解读为时间不重要的证据，因该队列转诊迅速且处于狭窄时间窗内，统计学效能有限。临床实践中，这些发现既不支持对全部转诊患者常规重复影像检查，也不支持不经再评估将所有患者直接送至造影室，而支持结合神经功能再评估与基线影像特征的选择性再评估策略：神经功能改善者应评估期间再通，神经功能恶化者应警惕梗死进展并行重复影像；神经功能稳定且基线影像良好者可考虑直接进入造影室的简捷流程。研究局限性包括回顾性单网络设计、NIHSS评估者间潜在差异、单相CTA对侧支状态的低估可能、CTASI ASPECTS并非既定标准指标、事件数量少限制多变量模型复杂度，以及研究时限反映2016–2020年临床实践（仅转诊ASPECTS≥5患者且阿替普酶为标准溶栓药）。研究结论为：约十分之九的转诊患者未出现影响EVT资格的变化，因此对所有患者常规重复影像检查难以论证；到达CSC后进行结构化神经功能再评估，并结合基线CTASI ASPECTS及侧支状态解读，可识别最可能发生再通或梗死进展的少数患者，支持院间转诊后采用选择性而非常规性重复影像检查策略。
