患者分流与下游支出：来自一项信息披露项目的证据

《Journal of Health Economics》：Patient Sorting and Downstream Spending: Evidence from an Information Disclosure Program

　　

摘要

选择一位能够提供高质量医疗服务且费用合理的医生，可以改善健康结果并减少医疗支出。本研究探讨了一项信息披露计划，该计划根据质量和成本对医生进行分类。我采用断点回归设计，发现同时在质量和成本效益方面得分更高的医生，新患者数量增加了38%，且年轻患者比年长患者反应更积极。通过评估因医生退出而更换医生的患者的理赔数据，我发现中年患者在转向高质量、低成本的医生时，支出减少幅度大于年轻患者。

引言

美国不断攀升的医疗支出引发了广泛关注（Lopes, 2024）。由于医生的治疗效果差异巨大（Fadlon & Van Parys, 2020），更多的医疗支出并不总是能为患者带来更好的结果（Tsugawa, et al., 2017）。因此，许多控制支出的努力都集中在引导医生行为方面（Chernew, Conway, & Frakt, 2020），但对信息披露计划如何促进这一努力关注较少。获取关于医生质量和成本效益的信息，可以帮助患者选择那些能够以更低成本提供更好健康结果的医生。我通过采用断点回归设计来衡量患者分流，并运用"更换者"设计来识别这些选择的支出结果，发现对披露反应最积极的患者，并不一定是那些最终获得最大节省的患者。

本研究的分析背景是某私营保险公司的医生信息披露计划。保险公司通过统计检验，将医生的质量和成本效益指标（由保险公司和患者共同支付）与其特定病种组合、专科和地区的目标基准进行比较，从而生成质量和成本评分。当有足够数据评估绩效时，保险公司将医生分为三类：低质量（LQ）（未达到质量标准者）；高质量（HQ）（达到质量标准但未达到成本标准者）；高质量、低成本（HQLC）（同时达到质量和成本标准者）。

这些基准规则意味着我可以使用断点回归（RD）来检验质量和成本效益信息是否影响患者选择。该断点回归分析聚焦于质量阈值附近的医生（通过将分析范围限定在已满足成本标准的医生来固定成本评分），以识别医生质量状态（刚好低于阈值的LQ和刚好高于阈值的HQLC）对其状态公开发布后新患者数量的影响。由于阈值两侧的医生具有可比性，任何患者数量上的差异都应归因于患者基于医生状态的分流决策，而非不同的执业风格或其他医生特征。我发现，在质量阈值附近的那些成本效益医生的新患者量有大幅增长：他们因更高的质量、更低的成本评级而多看了38%的新患者。在差异断点框架下探索影响随时间的变化，我看到影响仅在患者可以公开获取评级后才显现出来，而在仅医生可以获取评级的时间段内并未出现，这表明影响是由于患者需求而非医生行为造成的。由于患者在获取评级信息时倾向于选择HQLC医生，关于质量和成本效益的信息披露计划在减少医疗支出方面具有潜力。

信息披露计划推动的医疗支出减少部分取决于患者对信息反应的异质性。在以患者年龄为结果的断点回归框架中，我发现年轻患者对医生评级的反应比年长患者更强烈：刚好通过质量阈值的HQLC医生所看的患者平均年龄比刚好未通过阈值的LQ医生所看的患者年轻1.4岁。这一年龄差异可解释为源于患者反应的异质性，前提是阈值两侧的医生在评分发布后的行为也相似。没有实证证据表明医生会改变行为或操纵评分以获得HQ或HQLC评级，这可能是因为评分是基于多年理赔数据计算的（因此平均值难以移动），或者因为尽管医生知道自己的评分，却不知道其他医生的评分或评分分布情况。

迄今为止讨论的断点回归估计展示了患者对信息披露计划的反应，但这些估计并未揭示就诊HQLC医生的医疗成本和结果。为此，我将断点回归估计与双向固定效应"更换者"设计的估计相结合，分析医生质量和成本评分对总支出和可预防急诊就诊的影响。该分析聚焦于更换（或被迫更换）医生的患者，不再将分析范围限制在质量阈值附近的医生，允许医生特征的差异驱动健康和支出结果的差异。虽然断点回归分析识别了信息对患者分流的影响，但更换者分析识别了与高质量或更具成本效益的医生配对的 outcomes。

双向固定效应策略要求更换医生的决定对患者结果而言是外生的。我关注那些在上一位医生迁移或退出数据集（通过退休或离开网络）的同一年更换医生的人，使更换决定在可信度上具有外生性。我发现，随着医生成本评分降低（即成本效益提高），每位患者的总支出平均下降，而随着医生质量评分提高，每位患者的总支出上升。这些增减的机制是不同的。成本评分较低的医生开出的服务更便宜（但数量相同），而质量评分较高的医生比质量评分较低的医生开出更多的服务。虽然成本和质量评分影响各种支出结果，但我发现在质量评分较高的医生患者与成本评分较低的医生患者之间，急诊就诊率没有显著差异。转向高质量或低成本医生的可预防急诊并未显著增加或减少。

接下来，我转向患者年龄的异质性，通过创建年龄组子集。我发现，当年轻患者（18–35岁）更换新医生时，无论成本效益还是质量如何，其支出均无显著变化。中年患者（36–55岁）在支出方面受到的影响更大，这与成本效益和质量有关。

综上所述，断点回归设计显示年轻患者对披露计划的反应更积极，但更换者设计显示中年患者在转向HQLC医生时产生的节省最大。以可预防急诊就诊作为健康结果的代理变量，我发现专门向中年患者披露医生评级可能会增加净节省而不产生对健康的负面影响。

本研究的主要贡献在于将两种设计联系起来，识别出一种错配：年轻患者对医生评级的反应更积极，而中年患者在转向HQLC医生时节省更多。理解患者需求模式以及这些选择对患者健康和支出结果的影响，对于评估这一政策挑战至关重要，因为对信息反应更积极的人可能并非受益最多的人。

本研究还通过表明私营保险患者对初级保健医生（PCP）信息的反应，对质量披露文献（Dranove and Jin 2010）做出了贡献。现有文献关注患者如何对医院和设施评级（Bundorf, et al., 2009）、健康计划（Wedig and Tai-Seale 2002）以及心脏手术（Yoon 2020）的评级做出反应，以及服务提供商在这些计划存在下调整行为的影响（Dranove et al., 2003; Vatter 2021）。我关注的是保险公司提供的初级保健医生质量和成本评分的影响。理解患者对初级保健医生信息的反应至关重要，因为他们通过转诊来协调护理，并提供基本预防保健。最相关的研究——Chartock（2021）——表明患者满意度信息影响消费者对相似医生的选择。我的研究考察了客观质量指标（主要是对临床实践指南的依从性）的影响，患者对此的反应可能与对患者满意度指标的反应不同。此外，本研究还进一步探讨了患者在就诊更高评级医生后的影响，既揭示了谁对信息做出反应，也揭示了反应者在健康和支出结果方面受到怎样的影响。

本研究还从两方面为披露效果的异质性探索做出贡献。首先，我考虑了年龄异质性的多种解释，这拓展了量化类似异质性模式的研究。Beaulieu（2002）发现，与年长患者相比，年轻消费者对价格更敏感，对医生网络则不太敏感；Chartock（2021）发现，年轻且健康的患者对患者满意度评分的反应更积极。其次，我提供了激励人们了解异质性的实证证据。患者特征的差异导致就诊HQLC医生的结果不同，这意味着了解哪些类型的患者对信息做出反应并从中受益至关重要。

本研究还为将患者结果分解为患者驱动和医生驱动组成部分的文献做出了贡献。我的结果为医生特征可影响患者结果的文献提供了证据。尽管研究者通常关注Medicare（美国联邦医疗保险）患者（Sabety 2021, Fadlon and Van Parys 2020, Kwok 2019），但本研究关注的是更年轻、拥有私营保险的群体。我的结果表明，关于医生的信息披露对中年患者的影响大于对年轻患者的影响，这凸显了考察中年群体的重要性。

最后，本文还拓展了医疗费用控制的文献。有人提议将管理式护理和窄网络作为应对价格上涨的政策工具。管理式护理似乎既减少了参保人（Chernew, DeCicca and Town 2008）也减少了其他患者的支出，当同一地区更多Medicare患者参加Medicare管理式护理时，传统Medicare患者节省更多（Baicker, Chernew and Robbins 2013）。窄网络作为降低成本的另一种政策工具同样有效，导致选择窄网络计划的人所接受服务的价格和数量均下降（Gruber and McKnight 2016）。我的论文通过表明信息披露计划也可以降低成本而无需干预患者选择初级保健医生的自由，为该文献做出了贡献。

章节片段

背景：信息披露计划

我在某私营保险公司运行的信息披露计划背景下，研究选择初级保健医生的私营保险患者的决策。每年……

数据——医生断点回归

我使用2019年某私营保险公司信息披露计划的数据来衡量每位医生的潜在质量评分、成本评分以及其离散且公开可用的质量和成本效益评级。表1底部两行显示了每个评级等级的医生数量和比例。

在衡量患者对医生评级系统的反应时，主要结果变量是每位医生每月和每季接诊的新患者数量。为……

实证策略：识别医生评级效应

我使用断点回归设计来确定质量评级对评级更新后三个月内医生接诊患者数量的影响。在本节中，我识别分流边际——即医生评级如何可能影响患者选择医生的决策。医生的评级主要基于质量和成本评分。我在低成本医生类别内部，将刚好高于质量阈值者与刚好低于阈值者进行比较。在垂直的质量……

医生评级效应

我首先评估第一阶段。我根据成本评分是否超过成本阈值，将医生分为成本效益组别。

对于低成本医生而言，通过质量门槛构成了一个锐断点回归：所有质量评分超过截断值的医生都获得了高质量低成本评级。接下来我转向主要结果。我根据医生的成本效益评级对医生进行分组：仅关注低成本医生。图2展示了新患者数量随医生质量变化的情况，揭示了异质性。为了确定某些类型的患者是否比其他患者反应更强烈，我在患者层面使用患者特征作为结果变量估计了方程（2）。如果某些类型的患者对医生的评级反应强烈，那么这些医生所治疗患者的平均特征将会发生变化。表3第2至5列显示了平均年龄、慢性病评级、前一年花费以及患者在最近24个月内是否看过其他医生的回归结果。

数据与下游结果

在确立了患者会根据信息披露进行分流之后，我转向转换者分析，以了解更换医生后的下游结果。我创建了一个患者面板，每位患者匹配到一位医生，使用了2015年至2021年间有保险的患者理赔数据。由于影响仅限于初级保健医生，我将分析限定在接受保险公司X信息披露项目的家庭医学和内科专科医生。每位患者进行匹配。

实证模型——转换者

我利用患者在不同医生之间的转换来确定质量和成本效益对使用结果的影响。我将Finkelstein等人（2016年）的模型调整到我的研究情境中，将患者的效用定义为以健康状况$h_i$和偏好参数$\eta_i$为条件的使用量函数。根据患者的健康状况有一个适当的使用量水平（$y$），由偏好参数进行调整。具有较高$\eta_i$水平的患者更偏好

对下游结果的影响

在本节中，我探讨了方程（8）和（9）中转换者回归的结果，包括总体和按患者年龄分组的情况。

局限性

我使用了两种识别策略：断点回归和双向固定效应转换者模型。解释两种模型的效果需要若干假设，并且应认识到一些局限性。首先，断点回归估计是局部的，围绕断点回归截断值：对于远离截断值的医生，项目效果可能不同。其次，分析聚焦于根据其评分被分配高质量低成本评级或高质量评级的医生，遗漏了因其他原因被分配评级的医生。

讨论与结论

本研究探讨了两个研究问题。首先，患者是否会受到信息披露项目的影响，哪些患者反应更强烈？其次，哪些患者从对信息披露项目的反应中获益最多？我发现年轻患者对高质量低成本信号的反应比年长患者更强烈，因此高质量低成本医生接待的新患者平均年龄显著低于低质量医生接待的患者平均年龄。另一方面，是那些……

未引用参考文献

Currie和MacLeod，2017年；Currie等人，2016年；Cutler等人，2004年；Dranove和Jin，2010年；Dranove和Sfekas，2008年；Allende等人，2019年；Finkelstein等人，2019年；Goodman-Bacon，2021年；Herr和Hottenrott，2016年；Mayo，2021年；预防，疾病控制与预防中心，2011年；Van Parys，2016年；Li等人，2005年

CRediT作者贡献声明

Nicole Holz：写作——审阅与编辑，写作——原稿，可视化，验证，项目管理，方法论，调查，形式分析，数据整理，概念化。

利益冲突声明

作者声明以下财务利益/个人关系，这些关系可能被视为潜在的利益冲突：一家要求匿名的健康保险公司为本研究提供了数据。如果有其他作者，他们声明没有已知的竞争性财务利益或个人关系，这些关系可能被认为影响了本研究中报告的工作。

Nicole Holz
西北大学