基于ICF框架理解慢性髋关节疼痛：对评估、诊断与管理的启示

《Orthopaedic Surgery》：Understanding Chronic Hip Pain Through the ICF Framework: Implications for Assessment, Diagnosis, and Management

　　

摘要 慢性髋关节疼痛是一种常见的肌肉骨骼疾病，可损害活动能力、躯体功能、社会参与及生活质量。传统的评估与管理方法常侧重于结构异常和症状控制，但这些方法可能无法全面反映慢性髋关节疼痛带来的功能性、心理社会性及情境性影响。《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）提供了一个多维度框架，通过身体结构与功能、活动与参与以及情境因素来理解健康状况。本范围综述旨在利用ICF框架综合近期关于慢性髋关节疼痛的证据，并阐明该框架如何为评估、诊断推理和治疗计划提供依据。研究人员在PubMed、Embase和Ovid数据库中检索了2020年1月1日至2025年12月31日期间发表的研究。纳入与慢性髋关节疼痛或髋部相关慢性疼痛有关的原创研究，并根据ICF相关领域进行分类，包括结构与功能、活动与参与、个人因素和环境因素。共纳入39项研究。其中19项研究（占纳入文献的48.7%）被归类于结构与功能领域，主要涉及结构异常、疼痛机制、临床评估、药物治疗、介入操作及其他针对症状的干预措施。11项研究被归类于活动与参与领域，重点关注运动表现、功能性活动、体力活动、生活质量和社区结局。7项研究探讨了个人因素，包括心理状态、睡眠质量、阿片类药物使用、种族及疼痛管理策略。仅有2项研究涉及环境因素，主要包括社区护理和在线教育。总体而言，目前关于慢性髋关节疼痛的研究仍主要集中在身体层面的损伤和症状管理，而参与层面的结局和环境因素相对较少被关注。ICF框架为整合结构性发现与功能限制、心理社会因素及情境影响提供了有用的结构。应用该框架有助于为慢性髋关节疼痛患者提供更全面的评估、具有临床意义的诊断推理以及个体化的治疗计划。未来的研究应更加重视参与和环境因素，以便更好地指导以患者为中心的康复和长期管理。

1 引言

慢性髋关节疼痛通常定义为持续超过三个月的疼痛，可由多种病因引起，包括关节内髋关节病变、关节周围软组织疾患、邻近区域牵涉痛、创伤或全身性疾病。其常伴随髋关节活动范围受限、肌肉性能下降、运动模式改变、活动能力受损及生活质量下降。流行病学研究表明，约10%的普通人群受髋关节疼痛影响，而在50岁以上成年人中，高达三分之一报告有髋部不适。因此，慢性髋关节疼痛不仅是一个局部肌肉骨骼症状，更是一个具有显著功能性和社会性后果的病症。

传统上，慢性髋关节疼痛的评估和诊断主要集中于通过影像学、临床检查和特定疾病分类所识别的解剖病理学和结构异常。尽管该方法对于识别潜在疼痛来源至关重要，但它可能无法完全解释慢性髋关节疼痛患者的切身经历。临床上，结构性发现并不总是与疼痛严重程度、功能受限或治疗反应相对应。这种不一致性已在髋关节疼痛人群中得到证实。例如，一项大型BMJ研究报告指出，许多存在影像学髋关节骨关节炎的个体并未报告髋部疼痛，而许多髋部疼痛患者并无影像学证据显示髋关节骨关节炎。因此，一些患者可能在放射学异常有限的情况下表现出显著的疼痛和功能障碍，而另一些患者则可能出现明显的结构性变化但症状相对轻微。这种不匹配凸显了需要一个更广泛的框架，将结构性病理与功能表现、活动受限、心理状态及情境影响整合起来。

由世界卫生组织开发的《国际功能、残疾和健康分类》框架提供了一个描述健康和残疾的生物-心理-社会模型。与基于疾病的分类系统不同，ICF框架通过多个相互作用的领域来考虑健康状况，包括身体功能和结构、活动和参与、个人因素以及环境因素。这种多维度的视角对于慢性髋关节疼痛尤为相关，因为患者不仅经历疼痛和躯体损伤，还面临步行、爬楼梯、工作参与、体力活动、自我管理及心理社会福祉方面的限制。

以往研究已将ICF框架应用于多种肌肉骨骼疾病，包括膝骨关节炎、肩部疼痛及更广泛的肌肉骨骼疾患，证明了其在描述损伤、活动限制和参与限制方面的实用性。然而，专门通过ICF框架审视慢性髋关节疼痛的证据仍然有限且零散。现有研究往往聚焦于孤立的方面，如影像学发现、手术结局、步态特征、疼痛严重程度或心理因素，而未将这些发现整合到一个综合的功能模型中。

尽管有这些应用，但很少有研究专门针对慢性髋关节疼痛等症状在ICF框架内进行分析。Amy等人比较了Harris髋关节评分与ICF模型，揭示了活动和参与评估方面的显著重叠。另外两项研究分别评估了接受关节置换术的髋关节骨关节炎和步态机制，均证实了ICF模型在评估和治疗规划中的有效性。

因此，本范围综述旨在根据ICF框架对现有慢性髋关节疼痛文献进行分类和综合。更重要的是，它试图阐明ICF模型如何为慢性髋关节疼痛患者的多维评估、综合诊断和个体化治疗计划提供支持。

2 方法

2.1 检索策略

研究人员在PubMed、Embase和Ovid数据库中进行了系统性文献检索，以确定2020年1月1日至2025年12月31日期间发表的研究。该综述的进行和报告遵循《系统综述和荟萃分析优先报告的条目：范围综述扩展版》。检索策略结合了与髋关节和慢性疼痛相关的术语。

2.2 纳入标准

研究的纳入标准如下：1. 原创研究文章；2. 涉及患有慢性髋关节疼痛或髋部相关慢性疼痛的成人或混合人群的研究；3. 报告与慢性髋关节疼痛相关的评估、诊断、治疗、预后、功能结局、活动限制、参与限制或情境因素的研究；4. 以英文发表的研究。排除综述、病例报告、书籍章节、会议摘要、参考文献、产品说明、非英文文章以及与慢性髋关节疼痛无直接关系的研究。

2.3 研究筛选

对所有检索到的记录进行标题和摘要筛选，随后对相关文章进行全文评估。符合纳入标准的研究被纳入最终分析。数据库检索共识别出1624条记录。去除508条重复记录后，1116条记录进入标题筛选，随后886条记录进入摘要筛选。之后，对60篇全文文章进行了合格性评估，其中21篇被排除。最终，共有39项研究被纳入本范围综述。

2.4 基于ICF的分类

纳入的研究根据《国际功能、残疾和健康分类》框架的核心组成部分进行分类。两名评审员独立地对每项研究进行ICF框架分类。分类包括以下领域：身体结构和身体功能；活动；参与；个人因素；环境因素。当一项研究涉及多个ICF组成部分时，根据其主要研究重点进行分类。如果研究对多个领域的强调程度相似，则记录所有相关的ICF组成部分。涉及髋关节和膝关节混合人群的研究，若明确纳入了患有慢性髋关节疼痛、髋关节骨关节炎或其他髋部相关慢性疼痛的参与者，则符合纳入条件。

2.5 方法学质量和偏倚风险评估

根据研究设计评估纳入研究的方法学质量和偏倚风险。随机对照试验使用修订版Cochrane随机试验偏倚风险评估工具进行评估。整群随机对照试验使用适用于整群随机试验的RoB 2工具单独评估。队列研究使用乔安娜布里格斯研究所队列研究关键评估清单进行评估。分析性横断面研究使用JBI分析性横断面研究关键评估清单进行评估。两名评审员独立完成所有纳入研究的质量/偏倚风险评估。任何分歧通过讨论直至达成共识解决。方法学质量和偏倚风险评估结果被汇总并纳入对综述发现可靠性的解释中。

2.6 数据提取与综合

对于每项纳入的研究，提取以下信息：作者、发表年份、研究设计、人群、髋关节疼痛状况、主要评估或干预措施、结局指标及相应的ICF领域。然后根据ICF组成部分对研究进行分组，并根据其临床重点进一步分类。采用叙述性综合来总结当前关于慢性髋关节疼痛的证据如何映射到ICF框架上。特别关注每个ICF组成部分如何为临床评估、诊断推理、治疗选择和康复规划做出贡献。通过比较研究在各ICF领域的分布情况，识别出证据缺口。

3 结果

3.1 一般特征

共纳入39项发表于2020年至2025年间的研究。纳入的研究涵盖了多种髋部相关慢性疼痛状况，包括大转子疼痛综合征、髋关节骨关节炎、全髋关节置换术后慢性疼痛、非关节炎性髋部相关疼痛、镰状细胞病相关髋部疼痛以及其他髋部或邻近区域疼痛状况。研究设计包括随机对照试验、队列研究、横断面研究、观察性研究、比较研究和临床试验。根据ICF框架，19项研究被归类于身体结构和身体功能，11项属于活动与参与，7项属于个人因素，2项属于环境因素。

3.2 ICF领域的研究分布

研究分布表明，目前关于慢性髋关节疼痛的证据仍集中在身体结构和身体功能领域，占纳入研究的一半。活动与参与是第二大类别，而个人因素的调查频率较低。环境因素极少被涉及，仅有2项研究关注护理路径或数字/社区康复资源。这种分布表明，尽管对慢性髋关节疼痛的研究已逐渐超越结构性病理范畴，但各ICF领域的研究仍不均衡。

3.3 结构与功能

共有19篇文章从结构与功能的角度报告了慢性髋关节疼痛。这些研究主要关注慢性髋关节疼痛或髋部相关慢性疼痛患者的结构异常、疼痛相关功能障碍和以损伤为导向的治疗。影像学检查、临床评估量表、疼痛问卷、药物使用以及诸如神经阻滞等介入技术被用于表征身体层面的损伤并指导针对症状的管理。放射学评估仍是评估慢性髋关节疼痛的重要方法。磁共振成像和超声主要用于评估软组织或关节周围异常。计算机断层扫描和X光更常用于评估骨骼形态、骨关节炎严重程度、脊柱骨盆参数或骨骼畸形。除了结构性影像学，多项研究还使用临床量表或心理物理测量评估了疼痛强度、身体功能和疼痛机制。该领域的治疗相关研究主要集中于针对疼痛缓解、躯体损伤或局部病理机制的干预措施，包括射频消融、脉冲射频、超声引导下消融、神经阻滞及其他注射技术。这些干预措施主要通过靶向关节分支、关节周围组织或产生疼痛的结构，旨在减轻疼痛强度、减少镇痛药使用、延长疼痛缓解时间或改善髋关节相关功能。药物治疗和物理治疗研究也主要侧重于症状调节和身体功能的改善。总之，结构与功能领域代表了纳入文献的最大比例，表明慢性髋关节疼痛研究在很大程度上仍以身体层面的损伤为中心。

3.4 活动与参与

共有11篇文章被归类于ICF的活动与参与领域。与关注结构与功能的研究相比，这些文章更侧重于慢性髋关节疼痛如何影响运动表现、功能性活动、体力活动和参与相关结局。常见报告结局包括步态参数、单腿下蹲表现、骨盆运动学、体力活动水平、运动模式和生活质量。该领域的大多数研究聚焦于活动层面的限制。研究发现，慢性髋关节疼痛不仅与疼痛强度或结构异常相关，还与日常活动中运动控制受损和功能表现下降有关。康复相关研究进一步评估了能否通过基于运动的干预措施改善活动层面的损伤。参与层面的结局报告较少，工作参与、社会角色表现和长期社区参与很少被评估。

3.5 个人因素

共有7篇文章被归类于此领域。这些研究主要考察了与慢性髋关节疼痛相关的个体特征和心理社会因素，包括心理状态、睡眠质量、种族差异和疼痛管理策略。心理因素是最常报告的个人因素。研究主要考察了抑郁和/或焦虑，或术前心理状态与疼痛严重程度、术后疼痛持续存在以及患者报告结局之间的关系。其他个人因素包括睡眠相关特征、种族和个体疼痛管理策略。这些研究表明，慢性髋关节疼痛的结局不仅可能受到结构性病理或躯体损伤的影响，还可能受到患者层面特征的影响。

3.6 环境因素

仅有2篇文章被归类于ICF的环境因素领域。这是纳入文献中代表性最弱的领域。这些研究主要关注护理交付模式和外部康复资源，包括针对髋关节或膝关节骨关节炎相关疼痛患者的社区护理和在线教育。Hurley等人研究了针对慢性膝髋关节疼痛患者的社区护理，报告了与临床改善和医疗保健利用相关的结局。Nelligan及其同事研究了一种在线教育方法，反映了数字资源在支持知识、疼痛自我效能和自我管理方面的潜在作用。这些研究表明，环境因素可能影响患者在传统临床环境之外获取康复服务、获得支持和进行慢性髋关节疼痛自我管理的方式。

3.7 方法学质量和偏倚风险评估

在所有纳入的研究中，有38项已完成的研究符合方法学质量或偏倚风险评估的条件。评估的研究包括6项个体随机对照试验、1项整群随机对照试验、21项队列研究和10项分析性横断面研究。总体而言，在正式评估的38项已完成研究中，10项被认为是高质量，19项被认为是中等质量，9项被认为是低质量。这些发现表明，尽管大多数纳入的研究适合进行证据综合，但由于多项研究在混杂控制、缺失数据和结局测量等方面存在潜在的偏倚风险，因此对结论的整体确定性应谨慎解读。

4 讨论

本范围综述利用ICF框架综合了2020年至2025年间发表的39项关于慢性髋关节疼痛的研究。约一半的纳入研究聚焦于结构与功能，主要涉及结构异常、疼痛机制、临床评估和针对症状的干预措施。较少研究考察了活动、参与、个人因素或环境影响。总体而言，研究结果表明，当前研究在很大程度上仍以身体层面的损伤和症状管理为中心，而慢性髋关节疼痛更广泛的功能性和情境性方面尚未得到一致关注。

4.1 ICF框架将评估扩展到结构性病理之外

传统的慢性髋关节疼痛评估通常侧重于影像学发现、疼痛强度、活动范围和肌力。这些测量对于识别结构异常和身体层面损伤至关重要，但它们可能无法完全解释患者的疼痛体验或功能残疾。这些发现为需要一种超越结构性病理的评估模型提供了谨慎的支持。在慢性髋关节疼痛中，这种方法可能有助于将结构性发现与功能表现、心理社会状态、自我管理能力和情境障碍相结合，从而更全面地了解患者的康复需求。

4.2 ICF框架支持全面的诊断推理

ICF框架并非取代基于疾病的诊断或解剖分类。相反，它通过将结构性发现与功能后果和情境影响联系起来对其进行补充。基于ICF框架和先前在慢性疼痛和肌肉骨骼疾病中ICF核心集研究的证据，研究人员开发了一个ICF指导的临床推理表，以说明不同领域如何为评估、诊断解释和治疗规划做出贡献。ICF指导的诊断方法可以帮助临床医生超越识别潜在疼痛源，将慢性髋关节疼痛与其对功能、日常活动、参与和恢复相关因素的影响联系起来。现有证据表明，这种多维度的视角可能支持更全面和更具临床意义的诊断推理。

4.3 ICF框架指导个体化治疗与康复

本综述的发现表明，大多数针对慢性髋关节疼痛的治疗研究仍集中于身体层面的损伤。这些方法可能有助于症状控制，但单纯减轻症状可能不足以恢复活动或参与。更广泛的慢性肌肉骨骼疼痛文献表明，生物学、心理和社会因素共同导致疼痛持续存在。对于慢性髋关节疼痛，定性证据表明患者的信念、期望和护理经历会影响他们理解和处理自身状况的方式。这些发现支持使用ICF指导的治疗规划，即根据病理、活动限制、参与目标、心理状态、自我管理需求和环境障碍来选择干预措施。

4.4 对活动与参与及其他因素的临床意义

尽管只有少数研究关注活动与参与、个人因素和环境因素，但这些领域对慢性髋关节疼痛管理具有重要的临床意义。从活动与参与的角度来看，临床评估不应仅依赖影像学发现、疼痛强度、活动范围或肌力，还应包括步行能力、爬楼梯、坐站表现、下蹲、体力活动水平、工作相关需求、社会参与和生活质量。个人因素也应纳入临床推理和治疗规划。心理状态、恐惧回避、自我效能、睡眠障碍、生活方式因素和疼痛管理行为可能影响疼痛持续、治疗依从性和功能恢复。环境因素进一步表明，慢性髋关节疼痛管理还应考虑社区锻炼项目、数字教育资源、家庭或社会支持、工作场所需求、辅助器具和医疗服务交付模式，这些因素可能影响患者能否参与治疗并维持长期功能改善。

4.5 优势、局限性与未来方向

本综述的优势在于使用ICF框架作为概念结构来分类和综合慢性髋关节疼痛的证据，能够识别证据集中或不足的领域，并将综合结果明确与评估、诊断推理和治疗规划相联系。局限性包括：部分研究涉及多个ICF领域，按主要领域分类存在一定解读成分；研究在设计、人群、诊断、干预和结局指标上的异质性限制了直接比较；参与层面和环境证据有限，削弱了关于这些领域结论的强度；部分纳入研究涉及髋膝混合人群且未报告单独的髋部特异性发现。未来研究应采用更全面的结局集，不仅要捕捉疼痛、影像学发现和躯体损伤，还要涵盖真实世界功能、心理社会因素和情境障碍。应更多关注工作参与、回归社会角色、长期社区参与、医疗保健可及性、社会支持、数字康复和社区资源。还需要纵向研究来阐明这些因素如何随时间相互作用，并影响慢性髋关节疼痛患者的治疗反应、自我管理和长期恢复。

5 结论

目前关于慢性髋关节疼痛的研究仍主要集中在身体层面的损伤和症状管理，而参与层面的结局和环境因素相对较少被关注。ICF框架为整合结构性发现与功能限制、心理社会因素和情境影响提供了有用的结构。其应用可能有助于为慢性髋关节疼痛患者提供更全面的评估、具有临床意义的诊断推理和个体化的治疗计划。然而，由于支持证据的方法学质量参差不齐，关于具体干预措施和情境因素的结论应谨慎解读。