《Hypertension Research》：Regional effect of population-based programs promoting salt reduction and potassium intake in Hokkaido: a post hoc analysis of the PoSPIP
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基于人群的钠/钾改善项目（Population-based Sodium/Potassium Improvement Program, PoSPIP）是由日本高血压学会（Japanese Society of Hypertension, JSH）在日本多个市镇
基于人群的钠/钾改善项目（Population-based Sodium/Potassium Improvement Program, PoSPIP）是由日本高血压学会（Japanese Society of Hypertension, JSH）在日本多个市镇和工作场所实施的非随机人群干预。这项事后区域分析聚焦于北海道两个市镇——即接受标准支持的Higashikagura和接受强化支持的Mashike；强化支持包括现场尿钠钾比（urinary sodium-to-potassium ratio, Na/K）测定、即时反馈、反复健康指导和食物环境改善。共纳入431名在2021年和2022年接受年度健康检查且在两个时间点均有尿Na/K比数据的参与者（标准支持组，n=218；强化支持组，n=213）。采用多变量线性回归（multivariable linear regression）比较两组尿Na/K比、估计盐摄入和估计钾摄入、血压（blood pressure, BP）及其他临床指标的一年变化。强化支持组达到尿Na/K比目标的比例增加。对于<2阈值观察到显著的分组×时间交互作用（比值比（odds ratio, OR）2.62，95%置信区间（confidence interval, CI）：1.25–5.50），但对于<4阈值未观察到。校正协变量后，强化支持组估计盐摄入较标准支持组下降更多（校正组间差异：?0.53 g/day，95%置信区间：?0.95至?0.12）。两组间尿Na/K比变化、估计钾摄入变化以及收缩压（systolic BP, SBP）和舒张压（diastolic BP, DBP）变化无显著差异。纳入尿Na/K比测定、即时反馈和反复健康指导的强化支持可能促进当地社区环境中的减盐。
研究背景：高血压（hypertension）仍是全球心血管发病和死亡的主要原因，需有效管理血压（blood pressure, BP）并采取预防策略。过量盐摄入是高血压发生的重要因素。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）及若干临床指南推荐成人每日盐摄入<5–6 g，以降低血压并改善心血管结局。尽管持续努力，日本日均盐摄入仍高于10 g。尿钠钾比（urinary sodium-to-potassium ratio, Na/K）可在日本门诊健康检查中使用便携设备简便、低成本测量。近期多项研究报告尿钠和尿钾水平与血压密切相关，且尿Na/K比的正相关更强。Ma et al.报告尿Na/K比降低与血压降低及高血压和心血管疾病风险降低显著相关。2024年，日本高血压学会（Japanese Society of Hypertension, JSH）推荐平均尿Na/K比2和4分别作为最佳和可行目标值，以促进减盐和增加钾摄入等饮食行为改善。然而，将尿Na/K比作为客观测量的健康指导效果尚未被充分评价。JSH于2020至2022年实施基于人群的钠/钾改善项目（Population-based Sodium/Potassium Improvement Program, PoSPIP），作为日本厚生劳动省预防与健康促进验证项目的一部分。既往主研究显示，强化支持项目与尿Na/K比更大下降和估计钾摄入减少较小相关，但两组估计盐摄入无显著差异。本研究旨在通过PoSPIP数据的事后分析，评估区域差异，并分析强化支持项目在区域层面的潜在有效性。北海道Higashikagura和Mashike分别被分配至标准支持组和强化支持组。
研究人员开展的研究：本研究是对JSH实施的非随机社区干预的事后观察性分析，聚焦Higashikagura标准支持组和Mashike强化支持组。纳入2021年和2022年接受特定健康检查、年龄<75岁者；未在两个时间点均进行尿Na/K比测量者被排除。研究遵循《赫尔辛基宣言》，获JSH机构审查委员会和旭川医科大学伦理委员会批准。标准支持组仅在检查后数日收到健康检查结果，包括尿Na/K比及估计盐和钾摄入。强化支持包括：使用Na/K比监测器（HEU-001F; OMRON Healthcare Co., Ltd., Kyoto, Japan）现场测量尿Na/K比，并在健康检查当日提供即时现场反馈和健康教育；使用教材或智能手机消息应用（LINE; LY Corporation, Tokyo, Japan）进行持续自我监测、信息传播、目标设定和饮食习惯评价；在之后数日提供反复个体化健康指导；在之后数日使用自监测设备（HEU-001F）或邮寄尿测量服务（Salt-Reduction Test ShioCheck+; Healthcare Systems Co., Ltd., Tokyo, Japan）重复测量尿Na/K比。公共卫生护士或注册营养师提供8种健康指导。强化支持组还接受食物环境改善项目，标准支持组仅接受常规健康指导。食物环境改善基于食品可及性和信息可及性两方面，包括改善食品可获得性和可及性、改善信息可获得性和可及性、营造氛围。在强化支持组地区的超市和杂货店增加低盐商品供应，并引入标签鼓励消费者选择。市镇官员、公共卫生护士和医生协作规划、实施和评价每项举措。项目人员使用0至100 mm视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）评估实施程度，0表示未实施，100表示完全实现。研究还记录Mashike 7家店在基线和随访时低盐食品/产品数量，并计算干预相关变化率。
关键技术方法概括：样本队列来源于JSH的PoSPIP项目，在北海道Higashikagura和Mashike的2021与2022年特定健康检查人群，最终纳入431名年龄<75岁且两年均有尿Na/K比数据者。研究采用非随机社区干预事后观察分析；通过点尿测钠、钾、肌酐，并以Tanaka公式估算盐和钾摄入；强化支持包括现场尿Na/K比监测器即时反馈、LINE或教材自我监测、反复健康指导、重复尿Na/K比自测或邮寄服务及食物环境改善。主要终点为两组1年尿Na/K比变化差异；次要终点包括估计盐、钾摄入、收缩压（systolic BP, SBP）、舒张压（diastolic BP, DBP）和盐检查表评分。统计采用t检验、卡方检验或Fisher精确检验、McNemar检验、广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）、配对t检验、线性回归、多变量线性回归、方差分析、Tukey多重比较和线性趋势检验，使用IBM SPSS Statistics 26.0和R 4.5.1，双侧p<0.05为显著。
研究结果：
Baseline characteristics of the study participants：初始标准支持组495人、强化支持组365人；排除277人和152人后，最终纳入431人，其中标准支持组218人、强化支持组213人。标准支持组平均年龄64.0（9.3）岁，强化支持组64.9（8.1）岁，p=0.27。强化支持组平均SBP显著更高，为134.1（15.8）mmHg对127.6（17.3）mmHg，p<0.001；平均尿Na/K比显著更高，为4.5（2.2）对4.1（2.2），p<0.05；尿钠、尿钾和肌酐水平组间显著不同。强化支持组降压药使用、脑血管病和心脏病病史患病率显著更高，贫血患病率更低。
Distribution and proportion of the urinary Na/K ratio in each group：两组基线尿Na/K比分布右偏，最常见类别为3–4。标准支持组和强化支持组尿Na/K比<4比例分别为58.7%和46.9%，<2比例分别为13.8%和8.9%。标准支持组<4比例从58.7%至59.6%无变化，p=0.83；<2比例从13.8%降至10.6%，p=0.25。强化支持组<4比例从46.9%显著增至56.3%，p<0.05；<2比例从8.9%显著增至16.0%，p<0.05。GEE分析显示，<4比例随时间变化的组间差异不显著，组别×时间交互OR为1.40，95% CI：0.86–2.28，p=0.17；<2比例随时间变化的组间差异显著，组别×时间交互OR为2.62，95% CI：1.25–5.50，p<0.05。
One-year changes in the urinary Na/K ratio, estimated salt and potassium intakes, SBP, and DBP：尿Na/K比在标准支持组无显著变化，p=0.86；在强化支持组无显著变化，p=0.10，但呈下降趋势。强化支持组估计盐摄入显著下降，p<0.05；标准支持组无显著变化，p=0.12。估计钾摄入、SBP和DBP在两组均无显著变化。
Group differences in 1-year changes after adjustment for covariates：校正年龄、性别、SBP、降压药使用、脑血管病、心脏病、贫血、运动、饮酒和吸烟后，尿Na/K比1年变化的组间差异不显著，校正组间差异为?0.26，95% CI：?0.80至0.28，p=0.35。强化支持组估计盐摄入较标准支持组显著下降，校正组间差异为?0.53 g/day，95% CI：?0.95至?0.12，p<0.05。盐检查表评分下降在强化支持组显著更大，校正组间差异为?1.35，95% CI：?2.14至?0.56，p<0.001。估计钾摄入、SBP和DBP无显著组间差异。
Association between 1-year changes in the urinary Na/K ratio and SBP：简单线性回归显示，尿Na/K比1年变化与SBP变化在标准支持组（β=0.913，R
2=0.038，p<0.01）和强化支持组（β=0.719，R
2=0.028，p<0.05）均呈显著正相关。按尿Na/K比变化四分位分组，SBP 1年变化无显著两两差异，但两组均观察到尿Na/K比下降越大、SBP下降越大的显著趋势，p for trend<0.05。
Food-environment improvement：VAS评分显示，15个项目中7项（46.7%）平均分>50，评分变异较大，反映评价者间评价标准差异。强化支持组低盐食品/产品数量从基线67降至随访60，干预相关变化率为?10.4%。
讨论部分总结：该区域分析显示，强化支持项目与盐相关饮食指标1年内良好变化相关，包括估计盐摄入更大下降。强化支持组达到尿Na/K比目标的比例增加，但仅<2阈值存在显著组间时间差异。尿Na/K比和SBP的1年变化在标准与强化支持组间无显著差异。两组中，尿Na/K比变化与SBP变化均呈正相关。这些发现提示，包含现场尿Na/K比测量、即时反馈、反复健康指导和食物环境改善的强化支持可能在区域层面促进有意义的饮食行为改变。与主PoSPIP研究相比，北海道两市镇分析显示强化支持组尿Na/K比和估计盐摄入下降更大；尽管尿Na/K比变化的校正组间差异未达统计学显著，点估计提示强化支持组约多下降0.26。估计盐摄入校正组间差异为?0.53 g/day，较主研究更明显，提示强化支持项目在这些市镇可能影响更大。两地区估计钾摄入均增加，但增幅相对盐摄入下降可能较小，提示本区域尿Na/K比下降可能主要由钠摄入减少而非钾摄入增加驱动。参与者特征差异可能解释本分析中更明显的变化：两市镇参与者约年长10岁，合并症更多，降压药使用更普遍；主PoSPIP研究报告强化支持对尿Na/K比和估计盐摄入的效果在老年参与者和选定基线亚组中更明显。该区域人群可能包含更大比例对减盐强化支持有反应者。此外，这些市镇基线尿Na/K比高于总体PoSPIP人群，改善空间更大。饮食模式、项目实施的强度和忠实度、市镇卫生专业人员长期参与减盐和降压行动也可能有贡献。Higashikagura接受标准支持，Mashike接受强化支持，两地已参与“zero-hypertension city”项目多年。Higashikagura为内陆农业镇，Mashike为日本海沿岸以渔业为主的社区，这些区域差异可能与不同饮食模式相关，尤其是腌制或加工高盐食品摄入。与这些差异一致，强化支持组基线时多种合并症和降压药使用患病率更高，平均SBP较标准支持组高约6.5 mmHg。估计盐摄入组间无显著差异，但强化支持组尿Na/K比显著更高，提示钠钾平衡更不利且饮食改善潜力更大。在此背景下，综合强化支持项目可能特别适合Mashike饮食盐摄入相对不利的人群。与标准支持相比，多组分和多学科方法在仅1年后与估计盐摄入约0.5 g/day的校正下降相关。既往研究报告每日钠减少2.3 g与SBP降低3.82 mmHg相关；因此，观察到的减盐预计对应约0.35 mmHg的SBP下降。这一强化支持的小效应可能难以通过健康检查中的常规血压测量检测，部分解释了SBP 1年变化无显著组间差异。中国人群建模研究显示，持续人群范围每日减盐1 g可降低缺血性心脏病和卒中风险约4%和6%；因此，每日减盐0.5 g可能对该人群高血压管理带来有意义的心血管获益。尽管本研究1年随访未观察到SBP可测量改善，持续和反复实施该项目可能逐渐改善SBP。本研究强化支持干预未在尿Na/K比、估计钾摄入、SBP和DBP的1年变化中产生显著差异，可能原因包括：点尿Na/K比的个体内变异可能影响干预效果，单次基线和随访点尿测量精度有限，JSH声明和其他观察性研究指出同一人4至7天随机点尿样本优于单次测量以降低尿Na/K比变异；样本量和观察时长可能不足以检测显著差异，长期反复强化支持可能产生更明确结果；COVID-19大流行与研究期2021至2022年重叠，带来项目执行挑战，疫苗接种、感染者管理、健康检查推迟等因素干扰研究，尤其食物环境改善延迟，效应量可能有限。局限性包括：本研究为PoSPIP的回顾性事后分析，不能建立因果推断；许多参与者未在两个时间点均有尿Na/K比测量，可能产生选择偏倚，纳入者健康意识可能更高，限制泛化性；标准与强化支持在不同市镇实施，干预效果无法完全与市镇特异性特征分离；未评估强化支持项目组成部分的依从性，如重复尿Na/K比测量和健康指导材料参与，可能影响观察结果。
研究结论翻译：总之，整合尿Na/K比测量、即时反馈和反复健康指导的强化支持项目与一年内盐相关饮食指标的良好变化相关。这些发现支持进一步评估本地定制的多学科人群策略项目。应开展更长期的多中心研究，以确定这些变化是否持续，并转化为血压管理和心血管结局的改善。
