《The Journal of Rural Health》：Adult Community Perspectives on Improving Rural Youth Access to Mental Health Services: A Participatory Group Concept Mapping Study
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背景：农村青年在获取心理健康服务方面面临障碍，包括服务提供者短缺、污名、地理隔离和财务限制。社区参与式方法对制定符合情境的解决方案至关重要。
方法：研究人员使用群体概念映射（Group Concept Mapping, GCM），一种参与式研究方法，识别改善
背景：农村青年在获取心理健康服务方面面临障碍，包括服务提供者短缺、污名、地理隔离和财务限制。社区参与式方法对制定符合情境的解决方案至关重要。
方法：研究人员使用群体概念映射（Group Concept Mapping, GCM），一种参与式研究方法，识别改善华盛顿州东北部三县农村青年心理健康服务可及性的策略。成人社区成员参与头脑风暴、分类和评分潜在解决方案。对陈述从感知影响和感知公平两个维度进行评分，并分析以识别主题聚类。
结果：分析得出八个主题聚类：青年生活技能发展、社区培训与教育、社区支持系统、社区意识与参与、心理健康服务提供与可及性、可负担性、学校心理健康服务以及学校能力建设。可负担性聚类在影响和公平两方面均获得最高评分。值得注意的是，学校能力建设聚类中72.7%的陈述落入“go-zone”（在感知影响和感知公平两方面均高于总体均值）。与去污名化、心理健康教育和劳动力发展相关的策略在各聚类中均获高评分。
结论：农村利益相关者优先考虑学校为基础的干预、可负担性和心理健康教育，作为改善青年心理健康服务可及性的关键策略。研究结果强调利用现有社区基础设施，尤其是学校，以及解决心理健康劳动力短缺的重要性。评分反映成人感知；青年未作为参与者。未来研究应纳入青年视角，并评估实施这些社区识别策略的可行性。
心理健康是农村地区人群的首要健康优先事项之一。尽管有证据表明包括情绪和焦虑障碍在内的精神疾病患病率在城市高于农村，但自杀等不良结局在农村更为普遍，并促使采取行动解决农村心理健康差异。农村社区在获取医疗服务，尤其是心理健康服务方面面临诸多障碍。多达28%的农村居民心理健康问题门诊就诊发生在初级保健环境，而城市居民为14%；农村Medicare受益人接受行为健康专家服务的比例仅为城市同类人群的一半。农村居民对初级保健提供者的依赖可能源于心理健康提供者短缺。美国65%的农村县缺乏精神科医生，47%缺乏心理学家，81%缺乏精神科执业护士；城市县相应为27%、19%、42%。其他因素包括保险覆盖差、贫困率高、可靠交通和燃料有限。远程医疗可改善部分农村社区的可及性，但缺乏宽带和兼容远程医疗的计算机技术又是障碍。农村青年获取心理健康服务的障碍叠加。缺乏父母支持、治疗动机低、寻求心理健康护理的污名、偏好非正式支持、对何处或如何获取服务知识有限、缺乏擅长儿童青少年工作的本地提供者，是农村青年常见挑战。COVID-19大流行前，农村青年自杀率高于城市青年，且差距扩大；大流行加剧了护理可及性和心理健康结局差异。远程医疗在大流行期间作为权宜措施，但农村青年获得促进远程医疗服务的技术资源比例低于城市同龄人。鉴于多种障碍，与农村社区密切合作识别未来干预至关重要。没有一刀切解决方案，解决心理健康可及性挑战的路径应根据情境、价值观、资源和社区文化量身定制。参与式方法将决策转向常被排除在研究过程之外的社区，并能生成更符合当地资源、机构和文化的策略，可能支持其可持续性。本研究目的是让农村社区成员参与并赋权，识别改善这些社区青年心理健康服务可及性的方法。这是资助研究项目一部分，延续研究人员此前关于相同县农村青年面临障碍的研究。在记录青年及其家庭获取护理挑战后，研究人员转向社区成员自己提出的解决方案。
研究人员开展的研究：使用参与式群体概念映射（Group Concept Mapping, GCM），结合定性和定量方法，识别改善农村青年心理健康服务可及性的方式。成人参与者来自华盛顿州东北部三个县农村社区。参与者通过滚雪球抽样以及社区、健康组织和学校联系人确定。招募与青年工作或照顾青年的成人，如学校人员或医疗提供者，也包括父母。纳入标准包括有兴趣参与关于农村青年心理健康服务可及性的研究，并在三个目标县之一工作或居住。三个招募县被华盛顿州卫生部归类为农村，共67,000名居民，面积6000平方英里。三个县均被健康资源与服务管理局归类为心理健康专业短缺地区。选择这些县因为均为农村和心理健康专业短缺地区，此前工作已与学校、地方卫生辖区和社区组织建立关系，且资助项目范围限于该地区。研究还成立社区咨询组，由地方卫生辖区、学区、医疗组织、父母和社区组织代表组成。GCM包括头脑风暴、分类和评分。头脑风暴通过5分钟在线调查进行，收集时间为2021年10月5日至11月15日。参与者被问及影响其社区儿童青少年的主要情绪问题或担忧，以及帮助儿童或青少年获得护理或支持的所有事项。两名研究团队成员JG、KP审查所有头脑风暴条目，删除冗余、合并相似、拆分多想法复杂陈述、简化冗长、删除不适用、编辑语法拼写。社区咨询组支持招募并审查合成列表。最终合成79条陈述。分类和评分参与者从表示有兴趣贡献其他部分研究的头脑风暴受访者子集中招募，并通过目标县内额外滚雪球抽样。这些阶段于2022年8月13日至9月2日使用GroupWisdom在线软件进行。分类要求将陈述组织成概念相似组，可创建任意多组，但每组不能只有一个陈述，并为每组提供描述性标题。焦点提示为“生活在农村社区的儿童和青少年在本地获取心理健康服务方面面临许多挑战。可改善青年获取心理健康服务的事项包括……”。评分要求参与者评价每条陈述对增加其社区青年获取心理健康服务的影响程度，以及该策略在增加青年获取心理健康服务方面的公平程度。两个评分量表均为1（很小/无影响；完全不公平）至5（非常大影响；非常公平）。影响和公平由社区咨询组协商选择，作为参与者预期策略产生的收益（影响）以及该收益是否预期惠及社区中青年（公平）的衡量。分析使用GroupWisdom。多维标度生成所有参与者陈述的空间点图。通过f-stress值评估点图拟合优度，可接受f-stress值在0.10至0.35之间，越低表示对齐越强。分类少于75%陈述的参与者数据被排除。然后使用层次聚类分析生成概念图，基于参与者分类数据对邻近陈述进行凝聚聚类。与社区咨询组共同确定最终聚类数。比较4至10个聚类解决方案，检查陈述在相邻解决方案中的拆分和合并、每个聚类能否以合作伙伴认为描述其社区真实特征或现象的方式标记、聚类桥接值作为聚类内同质性指标。聚类桥接值范围0至1，越低表示聚类内陈述凝聚力越高，越高表示异质性越大。陈述桥接值也范围0至1，表示陈述在点图特定位置的锚定程度。计算影响和公平的陈述和聚类平均评分（μ），范围1至5。使用双变量散点图“go-zone map”比较，显示两个评分关系。go-zone定义为陈述在两个维度的平均分均高于总体均值的象限，表明参与者认为既有高影响又高度公平的想法。使用阶梯图描绘每个聚类内平均评分比较。聚类识别后，与社区成员举行两次在线会议，包括父母/监护人、公共卫生官员和地方决策者。七名组员在虚拟会议中审查最终概念图和发现。讨论通过书面笔记记录，而非视频或音频，研究人员审查并整合到最终解释。描述统计用于描述参与者人口学特征。所有参与者知情同意，Washington State University机构审查委员会批准研究程序。
关键技术方法概括：研究采用参与式群体概念映射（Group Concept Mapping, GCM），结合定性与定量方法。样本来自Washington State Department of Health归类为农村的华盛顿州东北部三县，共67,000名居民、6000平方英里，均为HRSA认定的心理健康专业短缺地区。通过滚雪球抽样、社区、健康组织和学校联系人招募成人参与者（>17岁），包括父母、学校人员和医疗提供者；设立社区咨询组。GCM包括头脑风暴（Qualtrics在线调查）、分类和评分（GroupWisdom）。用多维标度生成点图，f-stress评估拟合，层次聚类生成概念图，计算影响和公平评分、桥接值和go-zone图。分析中排除分类少于75%陈述者。Washington State University机构审查委员会批准。
研究结果：172名参与者完成调查，产生第一GCM阶段所需头脑风暴条目。大多数参与者为父母或监护人（63.4%）和女性（75.0%）。年龄分布均匀，多数31-40岁（29.7%）和41-50岁（22.7%）。初始475条头脑风暴陈述合成79条。21名和33名参与者分别完成分类和评分阶段。多数完成分类和评分阶段参与者在一个参与县居住超过10年。评分阶段参与者比头脑风暴参与者年轻（18-30岁分别为48.5%和22.1%）；分类和评分阶段未收集父母状态、社区角色和性别。参与者将陈述分为3至12个概念相似组（均值7.1，中位数7）。分析后生成点图，stress值0.2644，在可解释结果可接受范围内。聚类间存在大量重叠，选择最优聚类方案具有挑战。比较4至10个聚类后，与社区咨询组合作，基于统计指标、聚类可解释性和地方相关性选择8聚类方案。聚类桥接值从0.07（Cluster 8）到0.51（Cluster 4），中位数0.28。
八个聚类为：Cluster 1—Youth Life Skills Development（青年生活技能发展）：聚焦正规教育之外青年个人发展、生活技能和支持系统，包括高危和特殊人群。Cluster 2—Community-Based Training & Education（社区培训与教育）：以家庭和社区教育倡议为中心，聚焦关系、心理健康意识和预防教育。Cluster 3—Community Support Systems（社区支持系统）：涵盖社区支持系统，包括信仰为基础、多代和替代性青年项目。Cluster 4—Community Awareness & Engagement（社区意识与参与）：强调积极代表性、社区参与和公众对心理健康资源的意识。Cluster 5—Mental Health Services Delivery & Access（心理健康服务提供与可及性）：处理获取健康服务的身体、财务和后勤障碍，包括交通和基础设施。Cluster 6—Affordability（可负担性）：针对财务障碍，通过资金、人员配置和降低成本策略。Cluster 7—School-Based Mental Health Services（学校心理健康服务）：在学校环境提供的直接心理健康服务和项目。Cluster 8—Capacity-Building in Schools（学校能力建设）：处理培训、意识和教育内容需求，使学校员工能够支持学生心理健康。
整体上，参与者对陈述影响评分均值从3.00（“Offer a public speaker forum to touch on mental health in schools and community”）到4.64（“Increase availability of help”），影响总体均分4.05。公平最低均分陈述为“Increase church and faith-based support networks”（μ=2.82）。三项陈述并列最高公平均分（μ=4.42），分别聚焦增加社区资源（33）、免费提供服务（60）和教育社区心理健康（9）。所有陈述公平均分3.91。评分压缩在两个量表高端。陈述均值影响从3.00到4.64，公平从2.82到4.42；仅一条陈述低于任一维度量表中点。Cluster 6“Affordability”在影响（μ=4.27）和公平（μ=4.17）评分最高。该聚类大多数陈述（83.3%）在go-zone，影响和公平均分高于均值。总体而言，Cluster 8“Capacity-Building in Schools”中72.7%陈述在go-zone。相反，Cluster 3“Community Support Systems”仅一条陈述（9.1%）在go-zone。去污名化、心理健康教育和劳动力发展相关策略在各聚类中高评分。
讨论部分总结：这项社区参与研究识别改善华盛顿州东北部农村青年心理健康服务可及性的潜在方法。使用参与式GCM，从社区输入生成八个主题聚类。学校为基础解决方案突出是特别值得注意的发现。识别出两个不同但互补聚类：School-Based Mental Health Services（Cluster 7）和Capacity-Building in Schools（Cluster 8），分别有16.6%和72.7%陈述在go-zone（影响和公平均高）。这表明社区成员认识到学校不仅是直接服务提供场所，也是预防、早期识别和持续心理健康支持的关键场所。对能力建设的强调，包括培训学校员工识别心理健康问题、增加对可用支持意识和教授应对技能，反映可持续变化涉及关系建设和基础设施发展，而非仅增加服务。Community Support Systems（Cluster 3）评分较低，仅一条陈述（9.1%）在go-zone。“Increase church and faith-based support networks”获得最低公平评分（μ=2.82）。先前研究提示农村教会比城市或郊区教会更少提供心理和行为健康项目；同时农村居民可能偏好宗教机构和信仰领袖而非传统心理健康提供者获得情绪困扰支持。近期系统综述证据提示农村社区心理健康项目，包括通过信仰社区提供，可能可行。低公平评分与支持信仰为基础方法证据之间的差异可能有几种解释。参与者可能认为信仰为基础网络不公平，如果通过教会提供的支持主要覆盖与该教会有关联或共享信仰的青年，而教会或信仰之外者获得支持有限。或者评分可能反映美国农村地区社会文化差异，或研究人员通过学校和健康组织而非教会招募。数据无法裁决这些解释，需要额外研究理解信仰为基础组织在农村社区心理健康需求中的作用。尽管如此，不公平感知提示信仰为基础项目可能需要与其他接入点配对，包括世俗或跨信仰环境。多个聚焦去污名化和心理健康教育陈述在各聚类中高评分。高评分陈述包括教育社区心理健康、为儿童和成人在心理健康方面交谈创造空间、将心理健康与身体健康同等优先对待。这些陈述在高评分类别中频繁出现提示污名可能是参与者显著关切，与同一地理区域先前研究一致。一般来说，污名代表青年接受心理健康服务的广泛认可障碍，在农村社区有独特影响，隐私关切和亲密社区缺乏匿名加剧求护障碍。减少污名的循证干预，包括社会接触方法和与有心理健康状况生活经验者共同设计社区教育，已证明有效。参与者对影响和公平均高评分具体陈述，如在学校雇用更多心理健康顾问、无论保险类型提供服务、教授压力管理技能，代表未来干预开发有前景起点。这些优先事项与农村社区青少年发现一致，他们识别心理健康素养和心理健康护理劳动力问题为主要护理可及性障碍。若干策略可增强这些环境实施可行性：利用现有基础设施，尤其学校；培训学校员工和执法人员在心理健康筛查、创伤知情护理和危机应对；扩大远程医疗并投资宽带。参与者强调需要接受过儿童青少年工作培训的提供者，这是农村社区已知差异，强调量身定制劳动力发展努力以更好服务农村青年心理健康需求的重要性。重要注意，go-zone陈述在实施准备度不同。有些指定特定环境中的具体服务，对应有既定证据基础策略，如在学校雇用心理健康顾问和开发学校健康诊所，或社区教育结合接触为基础减少污名方法。其他陈述是方向性的，识别社区成员想要的结果，但未指定谁行动、在什么环境或通过什么机制。例如，Affordability聚类中若干陈述描述期望结果而非改善心理健康服务可及性的具体财务策略。这种差异是GCM过程特征而非回应缺点。参与者被要求识别“可改善青年获取心理健康服务的事项”，范围从广泛优先事项到具体项目。逻辑下一步是与社区合作识别与GCM识别优先事项一致的循证干预，评估其在当地情境中的适当性、可接受性和可行性。地方卫生辖区、学区和社区咨询组可帮助领导这一过程。研究人员团队最近与The Rural Network合作应用类似方法，The Rural Network是父母、学校员工和地方领导人组成的全州联盟，以识别与GCM识别农村社区青年物质使用风险和保护因素一致的潜在干预。限制包括：项目地理范围限于华盛顿州东北部三县；方法由成人独有识别，不包括青年声音；为减少回应负担和识别个人风险，分类和评分阶段未收集父母状态、社区角色或性别；评分压缩在量表高端；在线进行要求互联网接入和数字素养。
结论翻译：这项GCM研究记录了成人农村利益相关者对青年心理健康干预优先事项的观点。参与者对学校为基础服务、可负担性和心理健康教育相关策略在感知影响和感知公平两方面均评分较高。参与者识别劳动力相关需求，特别是接受过儿童青少年心理健康培训的提供者，其频率值得注意。本研究发现可为农村环境未来干预规划提供信息，尽管这些策略的实施可行性和有效性需要进一步调查。
