健康保险类型与美国儿童未治疗龋齿的关系：牙科服务利用的中介效应分析

《Journal of Public Health Dentistry》：Health Insurance and Untreated Dental Caries Among Children in the United States: The Mediating Role of Dental Care Utilization

　　

摘要 目的：评估牙科服务利用在多大程度上中介了美国儿童健康保险类型与未治疗龋齿之间的关系。 方法：研究人群包括2017年至2020年3月美国国家健康与营养调查（NHANES）周期中2–18岁的儿童。暴露变量为健康保险类型（私人保险、医疗补助计划（Medicaid）/儿童健康保险计划（CHIP）、无保险），结局变量为未治疗龋齿，中介变量为牙科服务利用（最近一次牙科就诊时间≤1年）。研究人员开展了因果中介分析，并调整了年龄、种族/民族和家庭收入与贫困线比值。结果以风险差（risk difference）尺度呈现，并附95%置信区间（CIs）。 结果：2017年至2020年，2–6岁儿童未治疗龋齿患病率为12.8%（95% CI: (9.46%, 16.15%)），7–18岁儿童为11.7%（95% CI: (9.86%, 13.48%)）。与私人保险儿童相比，Medicaid/CHIP覆盖的儿童未治疗龋齿超额风险为7.7%（95% CI: (7.5%, 8.0%)）。牙科服务利用对该关系的中介效应具有统计学显著性，中介比例为8.3%。相比之下，Medicaid/CHIP覆盖儿童未治疗龋齿风险比无保险儿童低5.1%（95% CI: (?5.6%, ?4.6%)）。牙科服务利用对该关系的中介效应具有统计学显著性，中介比例为50.9%。 结论：牙科服务利用仍然是降低各保险类型儿童未治疗龋齿的重要机制，其在Medicaid/CHIP覆盖儿童与无保险儿童之间差异中所占的比例远大于其在Medicaid/CHIP覆盖儿童与私人保险儿童之间差异中所占的比例。除服务利用外，其他机制可能对Medicaid/CHIP覆盖儿童与私人保险儿童之间未治疗龋齿的差异有所贡献。

论文解读：健康保险类型、牙科服务利用与美国儿童未治疗龋齿的中介机制研究

一、研究背景与问题提出

龋齿（dental caries）是最常见的可预防儿童疾病之一。未治疗的龋齿病变可引起疼痛，并增加全身感染和牙齿脱落的风险。口腔疼痛可影响儿童的注意力、进食、吞咽和睡眠，牙齿变色和脱落造成的容貌改变还会降低自尊和社会接纳度。在美国，2017–2020年期间，2–5岁儿童乳牙未治疗龋齿患病率为11.1%，6–8岁儿童乳牙为17.7%，12–19岁儿童恒牙为10.4%。

预防性牙科护理和及时的口腔检查配合早期治疗可在很大程度上预防龋齿、牙周炎以及口腔癌。然而，许多美国低收入家庭仍无法获得预防性牙科护理，导致这些家庭儿童受龋齿影响的比例不成比例地偏高。2017–2020年，高贫困（低于100%联邦贫困线（FPL））家庭中2–5岁儿童乳牙未治疗龋齿患病率（17.7%）是低贫困（≥200% FPL）家庭儿童（6.6%）的近三倍。

牙科保险覆盖可能增加获得预防性护理的机会，从而降低龋齿病变进展的风险。美国多项政策支持儿童牙科覆盖：所有Medicaid儿童受益人均通过早期定期筛查、诊断和治疗（EPSDT）福利获得牙科保障；2009年CHIP重新授权进一步改善了儿童牙科覆盖；2010年通过的《患者保护与平价医疗法案》（ACA）将口腔健康服务视为基本健康福利，加强了各州为Medicaid、CHIP和市场计划儿童提供牙科覆盖的强制要求。

牙科服务利用常被用作衡量牙科护理可及性的代理指标，且不同保险类型之间存在较大差异。2025年数据显示，1–20岁Medicaid覆盖儿童过去一年就诊牙医的比例为47%，而私人保险儿童为67%。评估保险类型、牙科服务利用与儿童龋齿之间的关系，有助于理解改善口腔健康的路径。基于此，研究人员假设牙科服务利用（定义为过去一年内就诊牙医）中介了健康保险类型与未治疗龋齿之间关系的很大一部分，并利用美国国家健康与营养调查（NHANES）2017–2020年数据开展因果中介分析加以验证。

二、研究设计与关键方法

研究主要数据来源为NHANES 2017年至2020年3月的横断面数据。为提供时间背景，研究人员还考察了2001年至2020年间除2005–2010年（未进行口腔健康检查）外的所有NHANES周期。研究人群为完成口腔检查的2–18岁儿童，主要分析共纳入4565名儿童；次要分析纳入22,099名儿童。未治疗龋齿由训练有素的牙医在流动检查中心（MEC）进行牙面逐面评估确定。健康保险作为牙科保险的代理变量，分为私人保险、Medicaid/CHIP和无保险三类。中介变量为牙科服务利用（最近一次牙科就诊≤1年 vs. >1年）。研究人员采用Imai、Keele和Tingley提出的因果中介分析方法，该方法允许中介变量和结局变量为二分类，能恰当处理抽样权重，基于准贝叶斯蒙特卡洛模拟法在风险差尺度上返回效应估计。分析调整了年龄、种族/民族和家庭收入与贫困线比值等混杂因素。所有分析均按NHANES复杂抽样设计使用相应权重进行加权。

三、主要研究结果

1. Medicaid/CHIP覆盖儿童数量随时间增加

2001–2002年至2017–2020年期间，2–18岁Medicaid/CHIP覆盖儿童比例从18.2%增至38.5%；私人保险儿童比例从61.9%降至51.4%；无保险儿童比例从12.5%降至5.8%。按年龄组分层后趋势相似，其中2–6岁儿童Medicaid/CHIP覆盖增幅最大。

2. 未治疗龋齿患病率总体下降但保险类型间差异持续存在

2001年至2020年间，2–18岁儿童至少一颗未治疗龋齿的患病率从15.9%降至11.8%。按保险类型分层后，这一下降主要由无保险儿童未治疗龋齿的减少驱动。2–6岁儿童未治疗龋齿患病率从2001–2004年的17.9%降至2017–2020年的12.8%；7–18岁儿童从17.5%降至11.7%。在所有考察周期中，私人保险儿童未治疗龋齿患病率始终最低。2017–2020年，未治疗龋齿患病率在种族/民族、保险类型、最近牙科就诊时间和最近就诊类型方面差异显著，但性别差异不显著。

3. 牙科就诊间隔超过1年及因急症就诊者未治疗龋齿患病率更高

2017–2020年，7–18岁儿童中，无论保险类型如何，牙科就诊间隔超过1年者未治疗龋齿患病率更高。所有年龄和保险类型中，最近一次就诊为急症者未治疗龋齿患病率高于常规就诊者。

4. 牙科服务利用中介了保险类型与未治疗龋齿关系的很大一部分

研究人员进行了两组中介分析。第一组比较Medicaid/CHIP与私人保险儿童：Medicaid/CHIP儿童未治疗龋齿超额风险为7.7%，其中通过牙科服务利用中介的间接效应为0.6%，中介比例为8.3%。第二组比较Medicaid/CHIP与无保险儿童：Medicaid/CHIP儿童未治疗龋齿风险比无保险儿童低5.1%，其中通过牙科服务利用中介的间接效应为2.6%，中介比例高达50.9%。所有效应均具有统计学显著性（p<0.01）。

四、讨论与结论

研究观察到过去二十年间美国儿童未治疗龋齿患病率总体下降，无论保险类型如何。中介分析揭示了保险类型间差异的机制：牙科服务利用部分中介了Medicaid/CHIP与私人保险儿童之间的差异，以及Medicaid/CHIP与无保险儿童之间的差异，但前者中介比例（8.3%）远小于后者（50.9%）。这表明对于Medicaid/CHIP与无保险儿童之间的差异，改善牙科服务利用尤为重要；而Medicaid/CHIP与私人保险儿童之间的差异可能更多由服务利用以外的机制驱动，如饮食因素——低收入家庭儿童更可能摄入高添加糖的能量密集型、低营养食物，增加龋齿风险。

研究局限性包括：因果中介分析假设不存在未测量的混杂因素（如饮食）；NHANES 2017–2020周期未直接测量牙科保险，以健康保险作为代理；由于2–6岁儿童中就诊间隔>1年者样本量小，未能按年龄组分别进行中介分析。研究优势在于：是少数报告全国代表性儿童未治疗龋齿时间趋势的研究之一，也是首个评估牙科服务利用对儿童未治疗龋齿中介作用的研究，且因果中介结果纳入了调查权重，具有全国代表性。

研究结论：健康保险类型确实增加了牙科服务的利用，从而降低了龋齿风险。牙科服务利用仍然是降低各保险类型儿童未治疗龋齿的重要机制，其在Medicaid/CHIP覆盖儿童与无保险儿童之间差异中所占比例远大于其在Medicaid/CHIP覆盖儿童与私人保险儿童之间差异中所占比例。这些发现表明，改善牙科服务利用可能对缩小Medicaid/CHIP覆盖儿童与无保险儿童之间的差距尤为重要，而服务利用以外的其他机制可能对Medicaid/CHIP覆盖儿童与私人保险儿童之间的龋齿差异有所贡献。