《Diagnostics》：Comparison of Clinical Efficacy and Postoperative Outcomes of Ultrasound-Guided Lateral Sagittal Infraclavicular and Costoclavicular Brachial Plexus Blocks: A Retrospective Cohort Study
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背景/目的： 肋锁间隙入路（CCB）与外侧矢状位锁骨下入路（ICB）均可提供超声引导下臂丛神经束的阻滞通路。关于成像效率、阻滞动力学及术后镇痛效果的真实世界比较证据仍然有限。研究人员比较了两种入路在操作流程与镇痛结局方面的差异。方法： 本回顾性双中心队列研
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背景/目的： 肋锁间隙入路（CCB）与外侧矢状位锁骨下入路（ICB）均可提供超声引导下臂丛神经束的阻滞通路。关于成像效率、阻滞动力学及术后镇痛效果的真实世界比较证据仍然有限。研究人员比较了两种入路在操作流程与镇痛结局方面的差异。方法： 本回顾性双中心队列研究纳入2025年4月至10月期间在超声引导下接受CCB或ICB作为主要麻醉方式的择期上肢手术患者。两个中心的专科医师对两种技术均具有相当的操作经验（约4年）。主要结局为总操作时间；次要结局包括分段时间、在专科医师密切连续观察下记录的精确阻滞起效时间、术后疼痛、补救镇痛、满意度及出院时间。所有患者均接受相同剂量和容量的局部麻醉药。结果： 共分析60例患者（CCB 29例；ICB 31例）。ICB组总操作时间更短（中位数75秒对138秒；CCB-ICB Hodges–Lehmann中位数差值为65秒；95% CI，23–110秒；p < 0.001），成像时间和应用时间同样更短。ICB组运动阻滞和总阻滞起效更快，而感觉阻滞起效无显著差异。术后6、12、24小时疼痛评分、补救镇痛、镇痛持续时间、满意度及出院时间均无显著差异。半膈肌麻痹通常无症状且未进行系统评估；未发生局部麻醉药全身毒性反应。结论： ICB在操作时间和部分阻滞起效时间上较CCB有统计学意义的缩短。然而，总操作时间的绝对差异有限，其临床重要性尚不确定。由于感觉阻滞特征及以患者为中心的术后结局未见相应差异，这些发现不应被解读为ICB在整体临床上具有优越性。需开展纳入预先定义临床重要差异及充分把握度的以患者为中心结局的前瞻性随机研究。
论文解读：
一、研究背景与问题
超声引导技术使麻醉医师能够在臂丛神经阻滞过程中实时识别神经与血管结构，为上肢手术提供手术麻醉和术后镇痛。锁骨下入路中，外侧矢状位锁骨下入路（ICB）将局部麻醉药沉积于腋动脉周围、臂丛神经束水平；肋锁间隙入路（CCB）则更靠内侧，在肋锁间隙内靶向同一神经丛，该处神经束聚集且常可在单一超声窗口中显示。既往比较研究在成像时间、穿刺操作、起效时间及阻滞质量方面结果不一，随机对照研究亦得出关于操作性能和阻滞起效的分歧结论。近期一项在Diagnostics期刊发表的随机、评估者盲法研究发现两种入路临床疗效相似，且基于近红外光谱的组织氧合无一致差异。然而，关于常规临床实践中超声图像获取、总操作时间、阻滞动力学及术后恢复的真实世界双中心证据仍然有限。研究人员据此假设两种入路在常规实践中的操作效率和阻滞动力学存在差异，故以总阻滞操作时间为主要结局，并在回顾性双中心队列中评估阻滞动力学、术后疼痛、补救镇痛、满意度及恢复情况。
二、研究设计与方法
本回顾性双中心队列研究遵循《赫尔辛基宣言》并按照STROBE声明报告，方案经F?rat大学医学院非介入性研究伦理委员会批准（决定编号2025/16-18，2025年11月6日）。因使用既有临床记录，委员会豁免了额外的研究专项书面知情同意。记录检索自Elaz??的F?rat大学医院和Bing?l的Bing?l州立医院，时间范围为2025年4月至10月。纳入标准为在超声引导下以CCB或外侧矢状位ICB作为主要麻醉方式接受择期上肢手术、且具有完整标准化阻滞评估记录的患者，ASA分级Ⅰ–Ⅲ级，年龄跨度12–83岁。排除接受全身麻醉或联合麻醉技术、同一手术时段涉及多个手术部位、或阻滞评估记录不完整的患者。筛查期间130例患者尝试行臂丛神经阻滞，62例不符合纳入标准，剩余68例中8例因预设临床原因被排除：5例阻滞失败（术中疼痛需补充麻醉）和3例术中Horner综合征。最终60例患者纳入分析（CCB 29例，ICB 31例）。所有阻滞均在超声引导下采用高频线阵探头和平面内进针技术完成。两个中心实施两种技术的麻醉专科医师均具有约4年相当经验。ICB将探头置于锁骨下窝矢状旁平面，在神经束水平围绕腋动脉沉积局部麻醉药；CCB将探头置于锁骨下方以显示肋锁间隙内腋动脉外侧的三条神经束，并注射局部麻醉药环绕神经束簇。所有患者均接受固定容量20 mL，含15 mL 0.5%布比卡因和5 mL 2%丙胺卡因。主要结局为总阻滞操作时间，定义为成像时间加阻滞应用时间。成像时间为探头放置至识别目标声像解剖的间隔；阻滞应用时间为皮肤穿刺至局部麻醉药注射完成的间隔。次要结局包括穿刺次数、感觉、运动和总阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、镇痛持续时间、术后疼痛、补救镇痛需求、患者和外科医师满意度及出院时间。阻滞特征提取自作为常规实践前瞻性完成的结构化麻醉记录。感觉阻滞通过相关皮节冷觉消失评估，运动阻滞采用机构改良Bromage型手和前臂序数量表评估。自局部麻醉药注射完成后，负责的麻醉专科医师密切连续观察患者并反复进行感觉和运动检查直至达到完全阻滞标准，记录每个标准首次达到的确切时间而非采用固定5分钟间隔。术后疼痛于6、12、24小时采用0–10视觉模拟评分（VAS）记录，患者和外科医师满意度采用0–10量表。术后镇痛按标准化阶梯方案实施：静脉对乙酰氨基酚1 g为一线，静脉右旋酮洛芬50 mg为二线，曲马多50–100 mg用于非阿片类药物无法缓解或VAS≥4的疼痛；机构实践中曲马多禁忌时可使用哌替啶。统计分析采用IBM SPSS Statistics 21版，连续变量经Shapiro–Wilk检验评估正态性，正态分布变量以均数±标准差表示并采用独立样本t检验比较，非正态分布变量以中位数（四分位距）表示并采用Mann–Whitney U检验比较，分类变量以n（%）表示并酌情采用卡方检验或Fisher精确检验。所有检验均为双侧，p < 0.05视为具有统计学意义。主要结局的组间效应以Hodges–Lehmann中位数差值及其95% CI量化。因回顾性研究期间和完整性标准限定了可用样本，未进行先验样本量计算。次要分析为探索性，未进行多重比较校正，非显著结果不被解释为等效性或非劣效性证据。
三、研究结果
- 1.
参与者与基线特征
筛查的130例患者中60例符合纳入标准且具有完整阻滞评估记录：29例接受CCB，31例接受ICB。筛查层面记录到29例CCB和31例ICB完成阻滞；CCB组2例和ICB组3例发生阻滞失败，CCB组2例和ICB组1例发生Horner综合征，这些事件因被排除于分析队列而在筛查层面报告。两组在测量的人口统计学、临床特征及手术部位分布方面未检测到统计学显著差异。两个中心实施两种技术的麻醉专科医师均具有约4年相当经验。
- 2.
阻滞性能与动力学
未经调整的比较中，ICB组成像时间、阻滞应用时间和总操作时间均更短。总操作时间（主要结局）中位数ICB组为75秒，CCB组为138秒（CCB-ICB Hodges–Lehmann中位数差值65秒；95% CI，23–110秒；p < 0.001）。穿刺次数无显著差异。ICB组运动阻滞和总阻滞起效更快，而感觉阻滞起效未检测到统计学显著差异。运动阻滞持续时间、镇痛持续时间、患者或外科医师满意度及出院时间均未检测到统计学显著差异。
- 3.
围术期变量、术后疼痛与补救镇痛
各记录围术期时间点心率和外周血氧饱和度未检测到统计学显著差异。CCB组术中及术后平均动脉压较低，但未记录到需血管加压药处理的低血压。手术持续时间无显著差异。术后6、12、24小时VAS评分均处于低至中等水平且无显著差异。各术后时间段内需要至少一次补救镇痛的患者比例亦相似。
- 4.
并发症与安全性观察
筛查期间实施阻滞的68例患者中，排除前记录到5例阻滞失败和3例Horner综合征。这68例患者在记录的围术期观察期间均未发生临床明显的半膈肌麻痹或局部麻醉药全身毒性反应。由于阻滞失败和Horner综合征在主要60例患者分析前被排除，这些事件在筛查层面报告，不应仅从分析队列推断比较安全性。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本回顾性双中心队列中ICB与更短的成像、应用和总操作时间及更快的运动和总阻滞起效相关，而感觉起效、镇痛持续时间、术后疼痛、补救镇痛、满意度和出院时间无显著差异。文献中CCB与ICB的比较结果仍不一致。肋锁间隙因神经束聚集且相对表浅而具有吸引力的超声靶点，部分试验报告CCB起效或操作性能更优，其他随机证据和荟萃分析提示两种入路性能大致相似。近期随机、评估者盲法研究发现临床阻滞疗效相当且组织氧合特征无一致差异。本研究通过考察常规临床实践中的成像和应用效率回答不同问题，其未经调整的ICB更快表现不应被视为技术优越性的确定性证据。由于两个中心实施两种技术的专科医师经验相当，报告经验的系统性失衡不太可能解释观察到的操作时间差异，该差异可能反映入路特异性的声像靶点获取和进针推进特征。然而回顾性设计和缺乏操作者标识符无法将观察到的效应确定性地归因于阻滞技术本身。肋锁间隙是被称为"腋窝隧道"的近端通路的一部分，其近刚性环绕的解剖排列影响局部麻醉药沿神经血管束的纵向扩散。尽管神经束在该水平聚集，神经血管束并非单一无限制空间，成像和解剖学研究已在肋锁间隙和外侧锁骨下水平识别到分隔现象。外侧束与内侧束和后束之间的隔膜可能阻碍单次注射后该点的完全扩散。若操作者寻求神经要素间的可见扩散，针头重新定位可能需要额外时间和多次改向。这仍是操作发现的一种假说，因为注射物分布和个体针头改向原因未记录。进针轨迹提供另一种可能解释，尸体研究识别出靠近肋锁间隙进针路径的皮神经和胸神经，并报告靠近外侧束，当声窗或神经血管关系不利时仔细的针尖可视化和轨迹调整可能增加时间。既往对照研究报告CCB操作时间更短或相当，Dost等人比较单次注射肋锁技术与三次注射外侧矢状技术的差异，注射策略可能是其操作比较的合理贡献因素。注射策略、时间定义、操作者技术、患者解剖和满意扩散终点的差异可能解释研究间变异。Yayik等人的儿科人群也限制了对本队列（年龄12–83岁）的直接外推。总操作时间估计中位组间差异为65秒（95% CI，23–110秒）有利于ICB，约一分钟的差异不太可能改变个体患者的镇痛质量或出院时间，但在高容量区域麻醉服务中重复时可能具有适度的运营相关性。鉴于非随机观察性设计，该估计最好被视为未经调整的操作性能信号而非ICB固有优势的确定性证据。运动和总阻滞起效在ICB中似乎更快而感觉起效相似，确切起效时间在负责专科医师密切连续观察期间记录，提供比固定间隔评估更高的时间分辨率，但感觉和运动评估为临床且非盲法，观察者间判断和残余测量误差可能影响记录的起效时间，起效发现应被解释为临床时间关联而非机制证据。相似的VAS轨迹、镇痛持续时间和补救镇痛需求提示，一旦在锁骨下水平建立有效阻滞，两种入路的镇痛性能可能相当。所有患者接受相同局部麻醉药剂量和20 mL容量，减少了组间比较中的剂量容量混杂，但研究未测试不同剂量容量方案是否改变性能。研究未针对等效性或非劣效性设定把握度，因此无统计学显著差异不证明等效性，需采用预设最小临床重要差异的前瞻性试验。全部68例实施阻滞的患者中未记录到局部麻醉药全身毒性反应，但膈肌功能未采用标准化方法（如超声评估膈肌偏移或增厚分数）专门评估，因此无法可靠确定亚临床或临床未识别的半膈肌麻痹发生情况。阻滞失败和发生Horner综合征的患者在主要比较分析前被排除而仅保留于筛查层面数据，Horner综合征可能提示局部麻醉药意外近端扩散，理论上可能与向涉及膈神经结构扩散相关，但单独存在不能确定膈神经受累。排除这些患者可能选择了近端扩散表现较少的分析队列，限制了对比较安全性结局的解读。未来前瞻性研究应纳入标准化膈肌评估和预设并发症监测。
局限性方面，治疗分配反映临床实践而非随机化，分析易受已测量和未测量混杂影响。尽管两种入路均由两个中心经验相当的专科医师实施（约4年），但操作者标识符不可用，无法建模操作者层面聚类和中心效应。完整病例分析队列排除了阻滞失败和Horner综合征患者，引入选择偏倚并限制有效性和安全性的比较评估。膈肌功能未专门或系统评估，未进行标准化超声评估，因此无法从现有数据确定亚临床或临床未识别半膈肌麻痹的发生率。尽管记录观察期间未记录到局部麻醉药全身毒性反应，但样本量适中无法可靠估计该并发症及其他罕见并发症的风险。研究未针对镇痛结局的等效性或非劣效性设定把握度。年龄范围宽（12–83岁），年龄分层分析不可行。尽管在密切观察下记录了确切起效时间，但评估由非盲法专科医师进行并包含临床判断，允许观察者偏倚。所有患者有意使用相同局部麻醉药剂量和20 mL容量，因此发现不涉及其他剂量容量方案。最后，注射物扩散模式、解剖障碍和每次针头改向原因未记录，无法直接检验所提出的解剖学解释。
结论部分指出，本回顾性双中心上肢手术患者队列中，超声引导ICB与更短的成像、应用和总操作时间及更快的运动和总阻滞起效相关，但总操作时间的绝对组间差异约为一分钟，其临床重要性尚不确定。感觉起效、镇痛持续时间、术后疼痛、补救镇痛、满意度和出院时间未检测到统计学显著差异，因此观察到的操作差异不应被解读为ICB整体临床优越性的证据。记录围术期观察期间未发生局部麻醉药全身毒性反应。由于膈肌功能未系统评估，本研究无法确定半膈肌麻痹的发生率或比较两种入路的安全性。非随机设计和适中样本量限制了这些发现的解读，尤其是镇痛结局。需开展纳入预先定义临床重要差异、盲法评估和充分把握度以患者为中心结局的前瞻性随机研究。
