急性期高强度步态训练对脑卒中患者住院时长与功能状态的影响

《Brain Sciences》：Effect of High-Intensity Gait Training in the Acute Care Setting on Length of Stay and Functional Status in Patients with Stroke

　　

摘要 背景/目的：急性期高强度步态训练（high-intensity gait training, HIGT）的可行性仅在两项研究中得到证实，其对功能状态和住院时长（length of stay, LOS）的影响尚不明确。本研究旨在进一步探讨HIGT对急性期住院时长及急性期后活动测量（Activity Measurement for post-acute care, AM-PAC 6-Clicks）变化值的影响。方法：本研究是一项回顾性病历审查，研究对象为某质量改进项目实施后接受HIGT的急性期患者队列。研究人员通过倾向性评分匹配法，筛选出历史常规治疗患者作为对照。采用线性混合模型分析不同干预组对急性期住院时长及AM-PAC 6-Clicks变化值的影响。结果：共分析了36例HIGT患者（各匹配1例对照）及22例HIGT患者（各匹配2例对照）。在线性混合模型中控制不平衡协变量后，HIGT组的急性期住院时长较常规治疗对照组缩短1.2天（p = 0.031, 95% CI 0.11, 2.29）。两组间AM-PAC 6-Clicks变化值无显著差异（p = 0.575, 95% CI ?1.36, 0.76）。结论：在本研究队列中，急性期接受HIGT与住院时长较常规治疗缩短1.2天相关；然而，HIGT暴露并未改善本队列脑卒中后急性期住院期间的功能状态。其与较短住院时长相关的机制尚不明确，可能反映了对患者出院准备信心的增强、队列间未测量的差异，或因两组队列来自不同时间段而导致影响出院结局的多因素变化。

论文解读

1. 研究背景与问题

脑卒中是导致美国成年人残疾的主要原因之一，高达50%的幸存者遗留永久性残疾，约80%的脑卒中幸存者会出现步行活动受限，而步行功能的恢复对于改善生活质量至关重要。尽管许多患者最终能够独立行走，但仍有约25%的患者在一年后仍需辅助才能行走。传统康复治疗方法剂量不足被认为是导致慢性步行障碍的重要因素之一，常规物理治疗每次训练平均仅产生约250步，且达到目标心率的时间不足5%。

相比之下，高强度步态训练（HIGT）旨在最大化步行时间，目标是将心率提升至年龄预测最大心率的75%-85%。HIGT在慢性脑卒中患者（发病6个月后）中已被证实有效，但关于在急性期启动HIGT的研究甚少。鉴于脑卒中后急性期体力活动急剧减少，早期康复（发病48小时至两周内）与改善临床结局相关，但极早期强化干预（发病24小时内）的安全性证据尚存矛盾。因此，有必要进一步探究急性期HIGT对患者住院时长及功能状态的影响。

2. 研究设计与方法

本研究为一项回顾性病历审查，研究对象为一家联合委员会认证的综合卒中中心收治的急性脑卒中患者。HIGT干预组纳入2025年1月1日至2025年12月31日期间入院的患者；历史常规治疗对照组则纳入2022年8月1日至2023年7月31日期间入院的患者。研究人员通过内部维护的HIGT患者名单识别潜在合格记录，对照组则基于ICD-10编码和入院日期，利用电子健康档案搜索算法自动识别。

主要关键技术方法包括：

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  倾向性评分匹配：基于脑卒中类型（缺血性或出血性）、性别、年龄、体重指数（BMI）、物理治疗次数及初始AM-PAC 6-Clicks评分进行1:1或2:1匹配，以控制混杂偏倚。
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  线性混合模型：用于分析干预分组对急性期住院时长（LOS）及AM-PAC 6-Clicks变化值的影响，并在模型中纳入Charlson合并症指数、总物理治疗次数、初始AM-PAC 6-Clicks评分及峰值NIHSS评分等协变量，实现“双重稳健”估计。
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  多元线性回归：用于评估物理治疗干预剂量（总治疗次数）对AM-PAC 6-Clicks变化值的影响，同时控制急性期住院时长。

3. 研究结果

3.1. HIGT的描述性分析

HIGT在入院后平均4.7天启动，急性期住院时长平均为8.5天，表明HIGT治疗在住院中期开始。HIGT组平均接受4.9次物理治疗，其中平均2.3次采用了HIGT。目标强度达标率为36.7%。在207次HIGT训练中，90例患者中有4例（4.4%）在训练后24小时内发生不良事件，其中仅一例可能与HIGT相关（低血压需调整药物），且所有训练中均无跌倒发生。

3.2. HIGT队列与历史常规治疗队列的比较

经过倾向性评分匹配和排除不符合标准的病例后，最终分析包含58例HIGT患者（其中36例匹配1例对照，22例匹配2例对照）及80例常规治疗对照。在控制Charlson合并症指数、总物理治疗次数、初始AM-PAC 6-Clicks评分及峰值NIHSS评分后，线性混合模型结果显示，HIGT组的急性期住院时长较常规治疗对照组缩短1.2天（p = 0.031, 95% CI 0.11, 2.29）。然而，两组间AM-PAC 6-Clicks的变化值无显著差异（p = 0.575, 95% CI ?1.36, 0.76）。

在不良事件方面，历史常规治疗组的不良事件发生率（6.3%患者，2.0%治疗次数）与HIGT组（4.4%患者，1.9%治疗次数）相当。关于治疗剂量对功能变化的影响，多元线性回归显示，只有总物理治疗次数（β = 0.42, p < 0.001）而非分组（β = ?0.02, p = 0.852）是AM-PAC 6-Clicks变化的显著预测因子。

4. 讨论与结论

讨论总结：研究发现HIGT与住院时长缩短1.2天相关，但其机制尚不明确。可能的原因包括：HIGT增强了跨专业团队对患者出院准备的信心，从而促使其更早转入住院康复机构；或者，这一观察结果受到多种随时间变化的出院影响因素（如临床医生偏好、医疗体系政策、患者及家属意愿、支付方政策等）的混杂干扰。研究人员强调，这只是一个初步的、假设生成性的发现，亟需同期对照研究加以验证。

HIGT未能改善功能状态的结果出乎意料，这可能归因于HIGT启动相对较晚（入院后4.7天）、HIGT训练次数较少（平均2.3次）以及目标强度达标率低（36.7%）。此外，AM-PAC 6-Clicks量表可能对急性期住院这种短时间内的运动功能变化不够敏感。研究还指出，总物理治疗次数而非特定干预类型是功能改善的预测因子，这与既往研究一致。

研究结论翻译：本研究再次报告了急性期HIGT的实施方式与安全性数据。与历史队列中的常规物理治疗相比，本HIGT队列中急性脑卒中患者在急性期接受HIGT与住院时长缩短1.2天相关。鉴于HIGT并未带来更大的功能状态改善，其缩短住院时长的机制以及长期影响仍属未知，需要通过同期对照研究进一步探索。