《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Long-Term Tuberculosis Mortality Trends in Kazakhstan, 1998–2024: Regional Inequalities, Associated Factors and Health System Reforms
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背景：结核病（TB）死亡率仍然是衡量疾病负担、卫生系统绩效以及全球结核病控制目标进展的重要指标。本研究旨在评估1998年至2024年哈萨克斯坦结核病死亡率的长期趋势，并考察与死亡率相关的区域差异和人群层面因素。方法：采用回顾性描述性研究设计，并结合文献分析，使
背景：结核病（TB）死亡率仍然是衡量疾病负担、卫生系统绩效以及全球结核病控制目标进展的重要指标。本研究旨在评估1998年至2024年哈萨克斯坦结核病死亡率的长期趋势，并考察与死亡率相关的区域差异和人群层面因素。方法：采用回顾性描述性研究设计，并结合文献分析，使用官方国家统计数据进行分析。在全国和区域层面分析结核病死亡率，并利用相关性和回归分析评估其与卫生系统指标、结核病临床特征及人群健康因素的关联。结果：哈萨克斯坦的结核病死亡率从1998年的每10万人口38.4例下降至2024年的每10万人口1.0例，总体降幅约为97.4%。尽管下降显著，区域差异依然存在。曼格斯套（Mangystau，AAPC ?16.38%）、阿克托贝（Aktobe，?15.65%）和巴甫洛达尔（Pavlodar，?15.28%）地区降幅最大。到2024年，全国死亡率已低于每10万人口3例，但东哈萨克斯坦、卡拉干达、西哈萨克斯坦和北哈萨克斯坦的死亡率仍相对较高。结核病死亡率与医生数量呈负相关，与医院服务利用指标、新登记病例中纤维空洞型结核病比例及酒精依赖呈正相关。结论：结核病死亡率的长期下降与国家重大结核病控制改革同步发生，包括DOTS/DOTS-Plus策略的扩展、快速分子诊断技术的普及以及全口服方案治疗耐药结核病的引入。为进一步缩小持续存在的区域差距并巩固死亡率下降成果，仍需付出更多努力。
哈萨克斯坦结核病死亡率长期趋势（1998–2024）的学术解读
一、研究背景与意义
结核病（Tuberculosis, TB）依然是全球重大的公共卫生挑战。2024年，全球估计新增1070万结核病病例和123万相关死亡，使其再次成为最主要的传染病死因之一。据世界卫生组织（WHO）估计，同年哈萨克斯坦结核病死亡率为每10万人口1.9例，高于邻近的俄罗斯联邦（4.2）、吉尔吉斯斯坦（5.0）、塔吉克斯坦（7.8）和土库曼斯坦（12.0），但接近WHO欧洲区域平均水平（约2.0）。尽管全国结核病负担总体下降，哈萨克斯坦仍是全球30个耐多药/利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）高负担国家之一，给卫生系统带来持续压力。同时，全国死亡率的下降并不排除显著的地区差异，例如克孜勒奥尔达州2024年死亡率与2023年持平，仍为每10万人口1.1例。既往系统综述显示，HIV感染、既往结核病治疗史、低体重和营养缺乏是与结核病相关死亡最常报告的因素；酒精依赖、物质使用、糖尿病（DM）、吸烟和就医延迟也可能增加不良结局风险。在哈萨克斯坦，Sakko等人（2023）报告称，年龄较大、男性、城市居住、退休人员身份和DM与结核病患者生存率较低相关。然而，关于哈萨克斯坦结核病死亡率决定因素的全面证据仍然有限。自1998年以来，哈萨克斯坦实施了包括直接面视下短程督导化疗（DOTS）、早期病例发现、治疗和结果监测在内的国家结核病控制措施。尽管DOTS在项目初期对降低结核病死亡率的贡献已得到证实，但关于后续结核病项目及医疗改革如何影响长期死亡率趋势及其决定因素的证据仍然有限。因此，开展长期全国性研究以评估结核病负担的降低是否与医疗服务提供和公共政策变化相关，具有重要的学术和现实意义。
二、研究设计与方法概述
研究人员开展了一项回顾性描述性研究，并包含文献分析部分。研究数据来源于哈萨克斯坦共和国卫生部发布的年度统计年鉴《哈萨克斯坦共和国居民健康与医疗机构活动》，涵盖1998–2024年这一公开数据可获取的最长时期。研究人员获取了全国及地区结核病死亡率、医生数量、医院床位总数、年均占用床日数、床位周转率、新登记病例中纤维空洞型结核病比例、酒精依赖、阿片类药物依赖、大麻素依赖、HIV感染人数及结核病通报率等指标。在政策分析方面，研究人员于2026年5月至8月通过Google搜索引擎，使用俄语和哈萨克语关键词进行了结构化检索，并对筛选出的国家立法和政策文件进行了全文审查和内容分析。统计方法上，研究人员使用平均年度变化百分比（AAPC）评估时间趋势；通过Pearson相关分析、向后消除法构建多元线性回归模型，并使用HC3异方差一致性标准误和HAC/Newey-West标准误进行敏感性分析，同时进行了日历年度调整和一阶差分模型检验。研究获得阿斯塔纳医科大学伦理委员会批准。
三、主要研究结果
3.1 全国结核病死亡率长期趋势
1998年至2024年间，哈萨克斯坦结核病死亡率从每10万人口38.4例降至1.0例，总体降幅约97.4%。下降最显著的时期为观察期前十年，1998年的38.4降至2009年的16.9（每10万人口）。2010–2016年间死亡率进一步稳步下降，从12.9降至4.1（每10万人口）。自2017年以来，死亡率保持在较低水平，从每10万人口3.4逐步降至2024年的1.0。结核病通报率和死亡率均显著下降，年变化率分别为?6.63%和?13.44%。
3.2 区域差异与下降速度
所有地区的结核病死亡率均显著下降，但下降速度差异明显。降幅最快的地区为曼格斯套（AAPC ?16.38%）、阿克托贝（?15.65%）、巴甫洛达尔（?15.28%）、克孜勒奥尔达（?14.15%）和阿斯塔纳市（?14.23%）。相比之下，南哈萨克斯坦（?10.95%）、卡拉干达（?11.59%）、北哈萨克斯坦（?11.75%）和阿拉木图市（?11.47%）的下降速度相对较慢。到2024年，所有地区死亡率均低于每10万人口3例，但东哈萨克斯坦（2.1）、卡拉干达（1.9）、西哈萨克斯坦（1.7）和北哈萨克斯坦（1.7）仍相对较高。
3.3 与结核病死亡率相关的因素
相关分析显示，结核病死亡率与医生数量（r = ?0.512）和HIV感染率（r = ?0.856）呈负相关，与医院床位数（r = 0.693）、占用床日数（r = 0.955）和床位周转率（r = 0.776）呈正相关。纤维空洞型结核病比例（r = 0.402）、酒精依赖（r = 0.847）、阿片类药物依赖（r = 0.808）和大麻素依赖（r = 0.824）也与死亡率呈正相关。向后消除多元回归分析确定了四个独立相关变量，最终模型解释了98.9%的死亡率变异（R2 = 0.989）：医生数量增加与死亡率降低独立相关（β = ?0.0012）；年均占用床日数增加（β = 0.0916）、纤维空洞型结核病比例升高（β = 7.8911）和酒精依赖患病率增加（β = 0.0083）均与死亡率升高独立相关。
3.4 国家政策与结核病控制发展
1998–2025年间，哈萨克斯坦国家卫生政策框架经历了从“人民健康”计划（1998–2004）确立结核病控制为国家优先事项，到“哈萨克斯坦健康”（2011–2015）和“Densaulyk”（2016–2019）期间强化初级卫生保健和跨部门合作，再到“健康国家”国家项目（2021–2023）及2020–2025年更新国家结核病预防法规的演进过程。这些政策推动了DOTS/DOTS-Plus扩展、快速分子诊断普及、全口服方案治疗耐药结核病、门诊护理模式推广以及监狱系统结核病防控的加强。
四、讨论与结论
讨论部分总结：研究人员指出，结核病死亡率的长期下降与重大国家结核病控制改革同步发生，但研究设计不允许将观察到的下降直接归因于个别项目，更可能是持续项目实施、卫生系统加强、社会经济改善和诊断治疗可及性扩大共同作用的结果。区域差异的持续存在可能反映低人口密度、医疗服务地理可及性差、工业粉尘暴露（如卡拉干达矿区）以及历史高负担地区的残余疾病负担。医院床位相关指标与死亡率的正相关应被视为疾病严重程度和住院需求增加的标志，而非直接因果因素。酒精和药物依赖对死亡率的影响凸显了社会和行为脆弱性在结核病防控中的重要性。HIV感染率与死亡率的负相关可能反映时间趋势差异，不应解释为HIV的保护效应。
结论翻译：哈萨克斯坦在1998年至2024年间实现了结核病死亡率的显著持续下降，反映了国家结核病控制的重大进展。然而，东哈萨克斯坦、西哈萨克斯坦、北哈萨克斯坦和卡拉干达地区死亡率相对较高，表明进一步降低死亡率需要采取有针对性的地理干预措施。应优先改善人口稀少和农村地区及时诊断和治疗的可及性，加强区域卫生人力队伍建设，并确保门诊随访的连续性。在卡拉干达等工业地区，职业风险评估和结核病服务与工作场所健康计划的更紧密整合也可能有必要。在卫生系统层面，可调整的优先事项包括更早发现晚期和纤维空洞型疾病、扩大快速分子检测、改善患者保留在治率，以及将结核病服务与针对酒精依赖和其他社会行为风险因素的干预措施更紧密地整合。这些措施应补充而非替代国家结核病项目的持续实施。
