医疗补助计划的从低规则与专业护理机构质量差异

《JAMA Health Forum》：Medicaid Lesser-of Rules and Disparities in Skilled Nursing Facility Quality

　　

要点

问题 允许州医保计划为同时享有双资格（Medicare与Medicaid）受益人服务的医疗机构提供较低的Medicare共付费用报销的"较低者规则"（lesser-of rules），是否与获得高质量长期护理设施（SNF）的渠道减少有关？

发现 在这项针对510万名由传统Medicare资助的SNF出院病例的横断面研究中，与全额报销Medicare SNF共付费用的州相比，实行"较低者规则"的州，设施资源水平差异和进入高评级SNF的入院率差异分别高出43%和54%。

意义 研究结果支持在减轻州Medicare支出负担的同时，不应将成本转移至为双资格人群提供服务的医疗机构，从而提升该群体的医疗服务可及性。

摘要

重要性 同时享有Medicare和Medicaid双资格的个人，长期以来面临获得高质量长期护理设施（SNF）进行急性后护理的障碍。导致这一差异的一个潜在因素是，由于州Medicaid计划广泛采用"较低者规则"，双资格个人所产生的利润低于仅享有Medicare的受益人；这些规则允许州对这些患者的Medicare共付费几乎不予报销或仅报销极少部分。

目的 研究"较低者规则"与双资格受益人和仅Medicare受益人之间获得高质量SNF渠道差异之间的关联。

设计、设置和参与者 本横断面研究纳入了2018年1月1日至2022年12月31日期间由美国传统Medicare资助的、从医院转入SNF的出院病例。排除了在住院前已居住在SNF中的患者的出院记录。数据于2025年7月1日至12月22日之间进行分析。

暴露因素 各州针对双资格个人的"较低者"共付费用支付政策与全额支付政策。

主要结局与测量指标 主要结局指标为入院SNF对Medicaid长期护理报销的依赖程度（作为设施资源的代理指标）以及入院SNF的五星级评级。计算了双资格患者与非双资格患者之间调整后的均值差异，并通过将各结局指标与患者双资格状态及州"较低者规则"状态之间的交互项进行回归分析，比较了"较低者"州和全额支付州之间的差异。

结果 样本包括5,126,814例SNF出院病例（患者平均[标准差]年龄为79.7[10.6]岁；60%为女性）。在实行"较低者规则"的州中，接收双资格个人的SNF相比接收仅Medicare受益人的设施，表现出更高的Medicaid依赖程度（β[标准误]，8.51[0.03]个百分点[pp]；P < .001），该指标在全额支付州中要小43%（β[标准误]，?3.63[0.07]个百分点；P < .001）。对于"较低者规则"州中的双资格个人，其进入高质量SNF的比例低于仅Medicare受益人（β[标准误]，9.42[0.07]个百分点；P < .001），该指标在全额支付州中低了54%（β[标准误]，?5.04[0.16]个百分点；P < .001）。

结论与意义 本横断面研究发现，当各州采用"较低者规则"确定Medicare共付费报销时，双资格受益人与仅Medicare受益人之间在获得高质量SNF方面的差异更为显著。研究结果强调了制定政策的必要性，即在不将成本转移至服务弱势双资格人群的医疗机构的前提下，解决各州的Medicare支出问题。