地点中立费率设定方法对 Medicare 支出的影响

《JAMA Health Forum》：Implications of Site-Neutral Rate-Setting Methods for Medicare Spending

　　

要点

问题 医疗保险局向医院门诊部支付服务费用时所采用的门诊前瞻性支付系统（OPPS）费率中，40%的统一折价费率与2026年适用的医师费用计划（PFS）费率相比如何？

发现 本横断面研究发现，门诊前瞻性支付系统费率中40%的医院门诊部服务费用在多大程度上近似于医师费用计划费率存在差异，特别是当考虑在门诊前瞻性支付系统费率下打包的服务时尤为明显。

意义 研究结果表明，决策者应考虑一种能够更好反映医师费用计划费率的地点中立定价方式，尤其是在将地点中立支付扩展到新服务时。

摘要

重要性 由于医疗保险局门诊前瞻性支付系统（OPPS）向医院门诊部（HOPD）支付的设施费，医疗保险局对医院门诊部环境中某些程序的支付金额高于医师办公室中对同一程序的支付金额。近年来，医疗保险局已降低了某些服务和某些类型门诊部的设施费，以实现地点中立支付，既为控制医疗保险支出，也为了避免激励服务从医师办公室向门诊部转移。

目标 量化医疗保险局在两种设置地点中立支付费率方式下的支付金额和节约效果。

设计与设置 本横断面研究采用2024年的门诊索赔数据和2026年的支付费率，使用两种费率确定方式对医疗保险支付进行建模。随后评估总支付金额及按服务类型划分的支付金额，以调查两种方式的支付是否相似，并将每种方式产生的节约与当前OPPS规则下的支付金额进行比较。研究使用医疗保险局门诊前瞻性支付系统（OPPS）下的门诊部数据，并包含2024年按原始医疗保险OPPS支付的20%门诊索赔样本中的医疗保险受益人。

主要结果和测量指标 主要结果为在两种替代性地点中立支付金额确定方式下，选定门诊支付分类（APC）组的医疗保险支付金额以及每种支付方式相关的节约金额，计算方式如下：(1) 固定折扣，支付OPPS费率的40%；(2) 包含打包服务的适用医师费用计划（PFS）费率。

结果 对23个类别中的57个APC组计算了节约金额。在所有57个APC中，相对于当前医疗保险OPPS费率，PFS费率下的总节约为58.7%，而折价OPPS费率下的总节约为60.0%。在研究的23个APC类别中，13个类别的PFS等效支付低于折价OPPS支付，而10个类别的PFS支付高于折价OPPS支付。

结论与相关性 本横断面研究结果表明，当决策者考虑将医疗保险地点中立政策扩展到医院门诊部提供的额外服务时，支付费率值得更多关注。一种考虑包含打包服务的特定服务PFS等效费率的方案可能更好地服务于在各地点平等支付相同服务的政策目标。