《European Journal of Ophthalmology》：Microsurgical two-wall orbital decompression for treatment of visual impairment in patients with thyroid-associated ophthalmopathy
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背景：甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy）中的甲状腺功能障碍性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy, DON）是一种威胁视力的并发症，可能需要紧急手术干预。研究人员描述了一种显微外科
背景：甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy）中的甲状腺功能障碍性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy, DON）是一种威胁视力的并发症，可能需要紧急手术干预。研究人员描述了一种显微外科双壁眶减压技术，旨在在极重度病例中实现有效的眶内及视神经减压，作为一种补充选择。
方法：采用额颞部硬膜外入路切除眶外侧壁和眶顶，并可选择性地对视神经管进行减压。神经导航（neuronavigation）引导骨切除并帮助避免侵犯额窦。详细描述了手术技术、解剖标志和围手术期注意事项，并在随附视频中演示了关键步骤。
结果：7例患者（平均年龄60±5岁）的12只眼眶接受了显微外科双壁眶减压术，用于治疗DON所致的视力损害。该技术允许在眶内和视神经管获得极佳可视化的情况下，可控地切除眶外侧壁和眶顶。在保留关键解剖结构的同时，可实现充分的眶容积扩张和视神经减压。该手术相关的技术并发症发生率较低。
结论：显微外科双壁眶减压术似乎是一种临床上可行且适用的技术，可用于治疗DON所致的视力损害。对于既往减压术后仍存在持续性或难治性视力损害的部分患者，可考虑采用该技术。
一、研究背景与研究目的
甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy, TAO），又称Graves眼病或甲状腺眼病（thyroid eye disease, TED），是一种与Graves病密切相关的自身免疫性炎症性疾病，也可发生于甲状腺功能正常或减退的患者。其发病机制涉及眶内成纤维细胞的异常激活，这些细胞异常表达促甲状腺激素受体和胰岛素样生长因子-1受体，导致T细胞、B细胞和巨噬细胞向眶内募集，进而释放细胞因子、刺激成纤维细胞增生，并过量产生亲水性糖胺聚糖（尤其是透明质酸），引起眶组织水肿和体积扩张。成纤维细胞还可分化为脂肪细胞，增加眶脂肪容积。这些病理过程使眼外肌和脂肪 compartments 均增大，眶内压升高，临床上表现为眼球突出、复视、暴露性角膜病变，严重时可导致压迫性视神经病变，即甲状腺功能障碍性视神经病变（dysthyroid optic neuropathy, DON）。
DON是TAO中威胁视力的严重并发症，发生率不足10%，可导致视力损害，需要紧急处理。目前DON的治疗面临诸多挑战：缺乏足够数量的随机对照试验和标准化的诊断标准。一线治疗为大剂量静脉糖皮质激素（ivGC），可在部分患者中减轻炎症和肌肉肿胀，缓解视神经压迫，尤其适用于症状出现后最初几周内启动治疗者。若反应不足或存在禁忌证，则需紧急眶减压手术。传统上，外侧壁减压常用于TED的眼球突出，而深部内侧壁/下壁减压（通常经鼻内入路）用于DON，因其可缓解眼外肌在眶尖部的拥挤。在难治性病例中，可能需要额外减压外侧壁和/或眶顶。已有研究表明，无论针对哪一壁进行减压，眶容积扩张均可有效降低眶内压并间接减压视神经。一项系统综述提示三壁减压在改善视力和减少眼球突出方面效果最佳，但新发复视等并发症发生率较高。
在此背景下，研究人员提出了一种针对重度DON的手术入路，可实现眶外侧壁、眶顶和硬膜外视神经管的减压，尤其适用于既往内侧壁减压后仍存在进行性视力下降的患者。
二、研究内容与主要结论
研究人员在2017至2024年七年间，对7例患者（平均年龄60±5岁）的12只眼眶实施了显微外科双壁眶减压术。其中11只眼眶在转诊前已接受过一次或多次眶减压手术但仍出现视力进展，1只眼眶（患者2左眼）为初次减压。平均随访时间为7.2±2.0个月。术后10只眼眶的视力和/或视野获得改善；2只无改善的眼眶（患者7）在转诊时已存在明确的视神经萎缩（因延迟就诊），视觉恢复在解剖学上已不可能；另1只眼眶（患者5右眼）视力改善但视野恶化，与视神经萎缩相关，其发生时间无法确定。术后无患者出现新发复视、球后血肿、伤口愈合障碍或脑脊液漏。该技术可行，允许在极佳可视化下可控切除眶外侧壁和眶顶，可在直视下进行硬膜外视神经管减压，眶周膜松弛切口增强了骨性减压的效果，提供了充分的眶容积扩张（一例患者眶容积增加22.4%）。
三、关键技术方法
该研究采用以下主要技术方法：①额颞部硬膜外入路：通过额颞部弧形皮肤切口，颞肌沿颧骨额突和额骨颧突切开并向后延伸至颞上线前部，骨膜下剥离暴露眶外侧壁；②高速磨钻在蝶骨翼钻孔暴露额叶和颞叶硬膜，咬骨钳向前延伸切除骨质暴露眶周膜，沿蝶骨大翼向后至眶尖方向减压，切除眶外侧壁至眶上裂水平，并向上延伸切除眶顶；③神经导航（neuronavigation）全程引导骨切除，帮助维持解剖定向并避免进入额窦；④硬膜外视神经管减压：在显微镜直视下去除视神经管顶壁和外侧壁，典型去骨长度为6–8 mm，自眶尖向前延伸至Zinn腱环后方，不切开视神经鞘；⑤眶周膜松弛切口：做2–3条平行于眶轴（前后方向）的松弛切口，分别位于上外侧象限（上直肌–提上睑肌复合体与外直肌之间）、下外侧象限（外直肌下方），必要时在更后方外侧增加第三条切口，每条切口长约10–15 mm，避免直接接触肌腹；不切除脂肪，使眶脂肪自然脱出。患者队列来源于单一中心，为回顾性病例系列。
四、研究结果
（一）手术疗效：12只眼眶中10只术后视力和/或视野获得改善。患者1双眼、患者2双眼、患者4左眼均表现为视力和视野同时改善；患者3右眼视野改善而视力稳定，左眼视力改善但视野在初期改善后恶化；患者5左眼视力和视野均改善，右眼视力改善但视野恶化；患者6右眼视野改善而视力稳定；患者7双眼均无改善（已存在视神经萎缩）。
（二）并发症情况：术后无患者出现新发复视、球后血肿、伤口愈合障碍或脑脊液漏，表明该技术具有较低的技术并发症发生率。
（三）影像学评估：三维CT和MRI融合容积评估显示，一例既往接受过内侧壁减压的患者在双壁减压后眶容积从45.9 cm3增加至56.2 cm3，增幅达22.4%，证实了充分的眶容积扩张效果。
五、讨论与结论总结
讨论部分指出，双壁眶减压术主要作为压迫性视神经病变的保视力干预措施，在此背景下无绝对禁忌证。但既往接受过内侧壁减压的患者因眶解剖改变和眼外肌移位，术后复视风险可能增加，需仔细选择患者、术前影像评估和个体化手术规划。研究存在以下局限性：结果主要为描述性；未系统收集眼球突出度（Hertel眼球突出度测量）和术后颞部凹陷评估等标准化定量指标；随访时间较短，无法评估长期结果和减压持久性；样本量小、回顾性设计、单中心设置；缺乏结构化统计分析；手术技术复杂且存在学习曲线；神经导航的可及性在不同机构间存在差异。
结论部分指出，显微外科双壁减压术（眶外侧壁和眶顶）是治疗DON所致视力损害的可行且临床上适用的技术。该入路允许硬膜外视神经管减压和充分的眶容积扩张。神经导航有助于精确骨切除并避免鼻窦并发症，但其可及性可能影响技术的可重复性。基于有限的病例数和短期随访的回顾性单中心经验，该技术可考虑作为部分DON患者的手术选择，尤其是既往减压后仍存在持续性或进行性视力损害者。但由于样本量小、回顾性设计且缺乏对照组，关于其优于其他技术的结论和长期疗效应谨慎解读。
