《Frontiers in Pain Research》：Pain, cognition, and culture in dementia research: a critical synthesis of empirical and methodological literature
摘要：针对痴呆症与认知障碍中疼痛与认知关系的研究虽已扩展，但方法学与文化局限性仍未得到充分探讨。本文对两项范围综述进行了批判性综合，聚焦于痴呆症中疼痛-认知关系的实证发现、评估这些构念的方法学路径，以及文化因素对疼痛与认知的影响。在所纳入的综述中，证据表明慢性疼痛通常与较差的认知表现相关，尤其在执行功能（executive functioning）和处理速度（processing speed）等维度上，尽管不同研究的结果存在差异。这种变异可能部分反映了测量工具与研究设计的差异，特别是全局筛查工具（global screening tools）与领域特异性认知评估（domain-specific cognitive assessments）的使用差异。本综合指出，该领域证据的解释受到不一致的认知评估实践以及对随认知衰退而适用性下降的疼痛测量工具的依赖所影响。本文主张，需采用文化敏感的多模态评估方法（culturally informed multimodal approaches），以提升评估效度并推动痴呆症研究与护理的发展。
1 引言
疼痛是痴呆症中常见但常被低估的症状，越来越多的证据表明其可能影响认知功能。研究表明，疼痛不仅在高龄痴呆患者中高度流行，还与神经精神症状密切相关。例如，Chejor等人发现移民与非移民养老院居民在疼痛患病率上无显著差异，但非英语移民的疼痛强度评分显著更高。总疼痛严重程度与所有群体的神经精神症状负担密切相关，这表明疼痛严重程度与痴呆症神经精神症状之间存在关联，同时提示文化和语言因素可能影响疼痛的表达方式及其在护理环境中的识别。同样，痴呆症中疼痛的识别与评估因沟通困难、自我意识减退和进行性认知衰退而变得复杂，增加了治疗不足和护理质量下降的风险。近期证据表明，慢性疼痛与认知障碍（尤其是痴呆症）风险增加相关，汇总估计显示风险适度但持续升高，尽管不同研究设计和随访时长下的结果有所差异。
反之，认知障碍可能改变疼痛的感知、表达和管理方式，提示疼痛与认知之间存在复杂且可能双向的关系。慢性疼痛与认知表现之间的关联已在现有文献中得到越来越多的探索，尤其涉及执行功能、注意力、记忆力和处理速度。一些研究表明慢性疼痛可能导致更差的认知结局，而另一些则指出认知障碍本身可能干扰疼痛的准确报告与管理。尽管对该领域的兴趣日益增长，但由于研究方法上的显著差异——包括疼痛评估策略、认知测量工具、研究对象群体以及痴呆症亚型的不同——研究结果仍不一致。当前证据基础仍然碎片化，限制了跨研究的连贯解释。慢性或未管理的疼痛可能通过注意力干扰和日常活动参与减少等机制导致认知功能下降，而认知障碍可能干扰疼痛的识别、沟通和报告。
除概念局限外，评估痴呆人群的疼痛和认知还面临重要的方法学挑战。自我报告疼痛测量虽被广泛视为疼痛评估的金标准，但随着认知障碍进展，其可靠施测难度逐渐增大。观察性测量提供了替代方案，但也存在观察者解读和行为表现变异性等限制。近期证据表明，尽管痴呆特异性疼痛评估工具如晚期痴呆疼痛评估量表（PAINAD）在急诊科环境中被广泛使用，但仍无明确证据表明这些工具相比标准疼痛量表能改善镇痛治疗的及时性或有效性。这凸显了急性护理环境中痴呆患者疼痛评估策略有效性的持续不确定性。常用的认知筛查工具同样只能提供认知功能的宽泛指标，可能缺乏对受疼痛影响的特定认知维度的敏感性。痴呆风险与连续认知表现测量之间的区分进一步突显了疼痛如何与认知功能不同方面相关联的不确定性，尤其是在使用不同测量方法评估不同认知结局时。
文化影响在痴呆症疼痛与认知研究中仍未被充分探索。疼痛的表达、沟通、应对策略和求助行为均受文化规范和价值观塑造。阿拉伯语人群中的标准神经心理学评估可能受到双语现象、识字水平和翻译问题的影响，这可能导致认知障碍的误诊或过度/不足诊断，然而许多常用评估工具是在主要西方人群中开发和验证的。
同样，认知评估可能未能充分考虑影响测试表现的文化和语言差异。标准化神经心理学评估因此可能受到语言熟练程度、教育背景和对测试材料的文化熟悉度差异的影响，这在移民人群中可能导致对认知表现的误导性解释。除评估挑战外，关于阿拉伯语移民和难民痴呆症护理的证据仍然有限，对于文化和语言适宜的神经认知筛查、评估和护理尚未形成明确共识。口译服务可能有助于医疗和评估过程中的沟通，但并不能解决评估工具本身的文化和语言效度问题，特别是在表现可能受到翻译、识字水平、语言结构、教育背景或对测试材料文化熟悉度影响的情况下。语言变异、识字水平、翻译以及对评估材料的文化熟悉度相关的挑战仍可能影响认知评估表现和解释。因此，口译服务的可用性并不一定能解决关于不同阿拉伯语人群文化和语言适宜神经认知筛查与评估的共识缺失问题。
文化和语言因素进一步加剧了痴呆人群疼痛评估的复杂性。Chejor等人的证据表明，移民身份和语言熟练程度可能影响观察到的疼痛强度。这表明虽然各组疼痛发生率相当，但其表达或识别可能因文化和语言背景而异，强化了对多元文化痴呆人群中疼痛评估和解释不平等的担忧。文化因素整合的有限性引发了对研究发现可推广性及常用评估方法文化效度的关切。
关于阿拉伯语移民和难民群体痴呆症护理的有限证据基础，加上缺乏文化和语言适宜筛查、评估和护理的共识，突显了在痴呆相关健康研究中采取更具包容性方法的必要性。
鉴于这些局限，有必要批判性地审视痴呆症中疼痛与认知之间的实证关系，以及用于评估这些构念的方法学路径。本文呈现了对作为博士研究项目一部分的两项范围综述的批判性综合。第一项综述探讨了痴呆症和认知障碍中疼痛与认知之间的实证关系，第二项则考察了这些人群中用于疼痛和认知评估的方法学路径。通过综合两项综述的发现，本文旨在探索三个相互关联的领域：痴呆症中疼痛与认知的关系、评估这些构念的方法学路径，以及文化因素对疼痛与认知评估和解释的影响。最终，本综合旨在为发展更具包容性和方法学稳健性的痴呆症研究与护理方法做出贡献。
2 方法学
2.1 设计
本文对作为博士研究项目一部分的两项范围综述进行了批判性分析，这两项综述分别考察了痴呆症中的疼痛、认知和文化影响。采用批判性综合法，以便整合两项综述中识别的实证发现和方法学问题，同时促进对文献空白的更广泛概念性审视。尽管系统综述包含多种证据综合方法，但批判性综合能够实现对跨不同概念和方法学领域的异质性发现进行解释性整合。本综合由一个解释性和比较性分析过程指导，汇集两项综述中的趋同与分歧点，以识别与疼痛评估、认知测量、方法学局限及痴呆症研究中文化排斥相关的更广泛主题。
2.2 纳入标准
纳入标准为：研究对象为患有痴呆症或认知障碍的人类参与者，或患有慢性疼痛；研究考察疼痛、认知或相关评估实践；或采用实验性、观察性或描述性设计。两项综述最初均于2021年进行，并限定纳入前五年内发表的英文文章，以捕捉当时可获得的最新方法学发展和观点。尽管两项综述针对不同的研究问题，但因均考察痴呆症和认知障碍中的疼痛、认知及相关评估实践，它们使用了大致相似的纳入标准和检索方法。为避免不必要的重复，共同标准和检索程序在下文一并描述，而综述特定的目标和方法学差异则在2.4节中单独说明。
2.3 检索策略
文献检索于2021年在PubMed和PsycINFO中进行，使用与疼痛、认知、痴呆症、沟通和文化因素相关的检索词组合。选择PubMed和PsycINFO是因为两者共同提供了与综述问题直接相关的生物医学、健康、心理学和认知研究的互补覆盖。五年发表期限是根据原始检索的时间（2021年）设定的，以捕捉当时可获得的最新方法学发展和观点。两项综述采用了基本一致的检索策略，以确保互补性综述考察的是可比的文献体量，并支持后续综合的一致性。检索词通过布尔运算符组合，以捕捉文献中术语的变体。完整检索策略（包括所有关键词组合和结果）见补充材料A。图1和图2展示了本综合中两项范围综述的研究筛选过程。
2.4 纳入综述
本综合整合了作者在博士研究期间进行的两项范围综述的发现。提取表中识别的模式为结果和讨论部分的主题性和解释性综合提供了依据。
综述1：弥合差距：痴呆症护理中的疼痛、认知与文化
第一项范围综述探讨了痴呆症和认知障碍个体中疼痛与认知之间的实证关联。该综述遵循乔安娜·布里格斯研究所（JBI）的范围综述方法论进行。本综述纳入了考察临床和护理环境中疼痛、认知、痴呆症和文化影响的研究。实验性和观察性研究设计均符合条件。数据提取包括研究特征、参与者群体、评估方法以及与疼痛和认知相关的主要发现。
综述2：评估痴呆症和慢性疼痛中的疼痛与认知表现：现有方法与空白的一项范围综述
第二项范围综述考察了痴呆症和认知障碍研究中用于评估疼痛、认知表现和文化变量的方法学路径。该综述同样遵循JBI的范围综述指南。综述探讨了痴呆症和慢性疼痛人群中与疼痛评估工具、认知测量和文化变量相关的方法学实践。纳入的研究包括实验性、观察性和描述性设计。数据提取重点关注评估工具、方法学优势和局限以及当前方法中的空白。
2.5 理由
两项综述因其互补的关注点而被综合。第一项综述考察了痴呆症和认知障碍中疼痛与认知之间的实证关系，第二项则侧重于评估这些构念的方法学路径。综合这些综述使得能够同时审视文献中的概念性发现和方法学局限。这种结合方法允许对当前痴呆症研究中疼痛和认知的概念化和测量方式进行更广泛的批判性评估，同时识别与文化代表性、评估效度和方法学一致性相关的局限。因此，本综合超越了描述的发现总结，旨在生成对现有证据基础中空白的更整合性理解。
2.6 分析
两项综述的发现通过比较性和解释性方法进行分析。将每项综述的关键发现、方法学特征和已识别的研究空白进行比较，以确定证据基础中的趋同点、分歧点和重复出现的模式。特别关注疼痛与认知功能之间的关系、疼痛和认知评估的方法学路径、自我报告和观察性测量的局限性、认知评估实践的变异性，以及痴呆症研究中文化因素的考量。跨综述的趋同点和分歧点被识别并进行批判性解释，以发展对该领域方法学和概念局限的更深入理解。综合过程不仅关注总结发现，还考察疼痛和认知评估的方法学路径如何可能影响报告关系的解释。数据首先在结构化提取表中进行图表化，然后在研究间进行比较，以识别评估方法、报告结局和研究空白中的重复模式。这些模式为结果的组织和后续章节中的批判性讨论提供了依据。两项范围综述的详细提取表见补充文件B。尽管未进行正式的质量评价（这与范围综述方法论一致），但在解释性综合和讨论中考虑了纳入研究的方法学局限。
3 结果
3.1 范围综述1纳入研究概述
在范围综述1中，20项研究被纳入综合，考察疼痛、认知与痴呆症之间的关联。纳入的研究包括队列研究、横断面分析、定性研究、系统综述、实验研究和干预研究等多种方法学设计。在这20项研究中，5项为队列/纵向研究，3项为横断面研究，2项为定性研究，3项为系统综述，2项为实验研究，2项为干预研究，1项为叙述性综述，1项为混合方法学位论文，1项为额外综述/理论综合。证据基础主要来自老年人群，包括痴呆症患者、养老院居民和社区居住老年人。临床亚组（如术后或住院的认知障碍老年人）也有代表。在纳入的研究中，疼痛评估方法多样，包括自我报告测量、观察性工具、基于面部表情的方法以及混合或多模态方法。认知结局通过全局筛查工具（如MMSE和MoCA）与领域特异性神经心理测量（包括执行功能、记忆力、注意力和处理速度测试）的组合进行评估。一些研究使用了不止一种评估方法，因此这些类别并非互斥。纳入的研究在疼痛和认知评估方法上表现出显著的方法学异质性，在研究设计、测量工具和人群特征上存在差异。详细的研究特征（包括方法学变量和评估工具的提取）见补充文件B。
3.2 疼痛-认知关系的实证发现
在纳入的研究中，慢性和持续性疼痛通常与老年人和痴呆人群较差的认知结局相关。荟萃分析和队列证据表明，疼痛与加速的认知衰退相关，特别是在处理速度、执行功能和记忆力等维度上。然而，结果因所使用的认知测量而异，全局筛查工具对领域特异性损伤的敏感性较弱或不一致。
3.3 范围综述2纳入研究概述
在范围综述2中，14项研究被纳入，考察用于评估疼痛、认知表现和文化变量的方法学路径。其中，10项研究使用了自我报告疼痛测量，3项使用了观察性或混合疼痛评估工具，1项使用了定性/不明确的疼痛评估方法。认知评估方法包括6项研究使用MMSE或MoCA（或等效全局筛查工具），5项使用领域特异性神经心理测试，3项未报告或仅有有限的直接认知评估。一些研究采用了多种评估方式，因此类别并非互斥。关于文化考量，一项研究明确包含了种族或人口统计学文化分组，13项研究未对文化变量或分析作明确提及。关于疼痛评估方法及其在研究间分布的更多细节见补充材料B。在范围综述2中，简短和自我报告测量被普遍使用，而文化知情验证过程的报告有限。这些方法学模式将在讨论中进一步考虑。
3.4 疼痛与认知评估的方法学特征
本综合纳入的研究显示出对少数广泛使用的认知筛查工具（特别是MMSE和MoCA）的高度依赖。这些测量因实用性和施测速度快而在临床和大规模研究环境中被频繁使用。然而，在整个文献中，认知结局的定义方式缺乏一致性，许多研究依赖全局认知得分而非领域特异性评估。一些研究采用了全面的神经心理测试组，评估包括注意力、工作记忆、执行功能和处理速度在内的多个认知领域。尽管这些方法提供了更高的特异性，但由于时间要求和给认知障碍参与者带来的负担，它们的使用频率较低。因此，文献中存在倾向于使用更简单筛查工具的倾向，即使这些工具可能不足以检测与疼痛相关的更细微或领域特异性的认知变化。在整个研究中，关于认知评估工具在不同人群中（尤其是在人口统计学或文化差异方面）表现方式的讨论也有限。在大多数情况下，认知测量作为标准化工具应用，而未考虑它们是否充分捕捉了不同群体间认知表现的变异。
3.5 纳入研究中文化变量的报告
在第二项综述的研究中，文化考量在测量方法和发现解释中基本上缺席。在许多情况下，文化变量未被明确测量或报告，只有一项研究提及了参与者种族或文化背景与疼痛或认知结局的差异。即使在这些实例中，文化因素也未作为研究设计的一部分进行系统分析。在包含人口统计学信息的情况下，通常仅限于宽泛的类别（如非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人），而未进一步探讨文化背景如何可能影响疼痛报告、表达或认知表现。大多数研究完全未提及文化或语言因素，表明这些因素在纳入的研究中不被视为疼痛评估或认知评价的核心。文化背景关注的缺失延伸到整个研究中使用的方法和工具。标准化的认知评估（如MMSE和MoCA）以及常用的疼痛测量（包括自我报告量表和观察性工具）通常在未讨论文化效度或跨文化适用性的情况下被应用。文化考量的缺失通常不被承认为局限，这表明当前评估实践中常常假设文化中立性。很少有研究讨论所用评估工具的文化效度或跨文化适用性。纳入研究中文化变量和测量特征的完整分类见补充材料B。
4 讨论
4.1 疼痛、认知与痴呆症：关键发现
本综合表明，慢性疼痛与痴呆症和认知障碍人群较差的认知结局相关，特别是在处理速度和执行功能方面。这与报告类似关联的荟萃分析和队列证据一致。然而，大部分发现来自横断面或观察性设计以及异质性的认知测量。这表明，某些观察到的疼痛与认知之间的关联也可能受到研究方法相似性的影响，特别是对广泛认知筛查工具的普遍依赖，而非明确定义的领域特异性机制。此外，这种关系并非完全线性，而是因个体特征、痴呆症亚型和受影响的特定认知领域而异。荟萃分析证据支持慢性疼痛与认知衰退在人群水平上的关系，表明慢性疼痛患者患痴呆症的风险有小到中度的增加，尽管研究间的显著异质性表明这种关联受方法学和临床因素的影响。
4.2 重新思考双向性：临床关系还是方法学假象？
本综合的发现表明，应谨慎解释疼痛与认知之间提出的双向关系。这种谨慎态度得到文献中以横断面和观察性研究为主的支持，这些研究限制了因果推断。观察到的矛盾因此可能部分反映了方法学变异（如认知测量和疼痛评估策略的差异），而非真正的结论矛盾。未来的纵向研究采用多模态疼痛评估方法和更敏感的领域特异性认知测量，可能有助于阐明痴呆症患者中这些关系的性质和方向。
4.3 通过多模态评估解决方法学空白
本综合识别出疼痛评估方法中可行性与敏感性之间的明显方法学张力。一个关键局限在于随着认知衰退，自我报告疼痛测量的可靠性下降。虽然早期痴呆症患者可能仍能提供可靠的自我报告，但晚期患者需要行为评估工具。这在该领域造成了一个方法学矛盾：主导评估方法在最受影响的人群中最不适用。观察性测量常作为替代方案引入，但尽管有其价值，它们仍易受对疼痛相关行为的误解和对面部表情的过度依赖的影响，这可能无法完全捕捉个体的疼痛体验。近期一项系统综述也识别出急诊科环境中评估痴呆特异性疼痛评估工具的证据基础有限。当前的疼痛测量实践因此可能优先考虑可观察行为而非主观疼痛体验，从而塑造了该文献中产生的证据类型。这些发现支持采用多模态疼痛评估方法，即在可能的情况下使用自我报告，并以观察性和行为测量、相关临床信息以及护理人员或医护人员的输入作为补充。评估方法应根据痴呆的阶段和严重程度进行调整，而不是在整个痴呆谱系中应用单一方法。在痴呆症研究中使用的认知评估方法中也存在类似的可行性与敏感性张力，特别是对全局筛查工具的普遍依赖。
4.4 认知评估：超越传统筛查工具
本综合表明，常用的认知评估工具可能对证据基础造成了重要方法学约束。全面的神经心理组虽能提供多领域认知功能的详细评估，但通常耗时且在研究和临床环境中不切实际。同样，常用的认知筛查工具如蒙特利尔认知评估（MoCA）和简易精神状态检查（MMSE）提供了认知功能的宽泛指标，但对与疼痛相关的认知干扰相关的领域特异性损伤敏感性有限。它们在研究中的广泛使用导致了痴呆症研究中认知的同质化表征，其中执行功能、注意力和工作记忆的细微差异可能被合并为全局分数，从而掩盖了更具体的疼痛-认知交互作用。更详细的神经心理学评估提供了更高的特异性，但在应用或临床研究环境中往往不切实际，这强化了对全局筛查工具的持续依赖。这种张力表明，该领域不仅受到可用方法的限制，还受到塑造何为可测量认知的务实选择的影响。重要的是，这些方法学假设常被视为普遍适用，尽管它们是由文化特定的认知和行为理解所塑造的。这一模式在范围综述2中是一致的。
4.5 文化影响：弥合重大研究空白
文化考量在痴呆相关的疼痛和认知研究中仍然处于边缘地位。本综合的发现表明，文化因素很少被纳入纳入的研究中，无论是作为研究设计中的变量，还是在评估工具的选择和解释中的考量。这一模式与先前显示疼痛和认知评估研究中文化变量整合有限的证据一致。在这两项综述中，文化因素在实证和方法学考量中基本缺席，这表明支撑疼痛和认知评估框架的文化假设在痴呆症研究中未得到充分检验。现有文献表明，文化规范和价值观可能影响疼痛报告、表达和管理策略。在范围综述1中，只有少数研究明确考虑了种族或文化背景，这一模式在范围综述2中也是一致的，其中大多数研究未报告文化变量。文化变量报告的有限性不仅是单个研究中测量特征的空白，还引发了关于疼痛表达和认知表现如何被视作跨人群可比性的更广泛问题。当评估工具在未考虑语言、教育、文化熟悉度或移民相关因素的情况下被应用时，报告的疼痛或认知表现差异可能被解释为临床差异，而实际上它们可能部分反映了评估效度或沟通上的差异。这一关切与强调阿拉伯语移民和难民痴呆症护理研究有限以及缺乏文化和语言适宜神经认知筛查、评估和护理共识的证据一致。然而，关于阿拉伯语移民和难民群体的证据应被理解为说明了更广泛需求的一个具体且重要的例子，即需要文化适宜的评估，而不应被视为代表所有文化多样性人群。这些关于评估文化效度和可比性的关切也与疼痛评估相关，因为有证据表明疼痛报告和医疗沟通模式存在文化变异。这些因素可能影响测试效度、疼痛报告准确性以及跨人群的可比性。Taiebine的研究进一步指出，阿拉伯语人群可能面临与双语现象、翻译实践和识字水平差异相关的额外障碍，这些障碍可能影响神经心理学测试和痴呆症诊断的效度。这引发了对发现跨人群可推广性的质疑，并表明当前证据可能不成比例地反映了文化特定的报告模式，而非普遍机制。
4.6 对未来研究的启示
文献中识别的局限并非孤立的方法学问题，而是相互关联的。对全局认知测量的依赖、对认知障碍人群自我报告的依赖以及缺乏文化知情的框架共同构成了碎片化的证据基础。这种文化整合的缺乏表明，文化不仅仅是缺失的数据，而是可能代表了影响疼痛-认知关系解释的结构性局限。方法学文献强调了评估选择对认知老化研究中观察到的结局的影响。未来研究应采用适合认知障碍阶段和严重程度的疼痛评估策略。当个体保留沟通主观体验的能力时，自我报告应仍是评估的重要组成部分。然而，随着认知障碍进展，自我报告应以观察性和行为测量作为补充，而非被单一的替代工具取代。多模态方法通过结合主观报告、行为观察、临床信息以及护理人员或医护人员的输入，提供了对疼痛的更全面理解。未来研究还应考虑全局认知筛查测量是否足以回答所研究的问题。尽管MMSE和MoCA等工具因其实用性仍有价值，但考察疼痛-认知关系的研究可能受益于更多地使用针对执行功能、注意力、工作记忆和处理速度的领域特异性测量。此外，在选择和报告认知结局方面提高一致性将增强研究间的可比性，并有助于确定疼痛是否特异地影响某些认知领域，还是仅仅导致全局认知衰退。文化和语言因素应更系统地纳入未来研究。研究应报告相关特征，如语言背景、教育经历、种族、文化背景以及在相关情况下的移民史。研究者还应考虑所使用的疼痛和认知评估工具是否已在所研究的人群中得到验证。不应假定翻译或口译本身就能确保文化等价性，特别是在评估表现可能受语言结构、识字水平、教育背景或对测试材料文化熟悉度影响的情况下。最后，需要使用一致和多模态评估方法的纵向研究来阐明疼痛与认知之间的时间性和潜在双向关系。应更加关注潜在的混杂因素，包括痴呆症亚型、疾病严重程度、共病、药物使用以及人口统计学和文化特征。此类方法将有助于区分观察到的关联是反映潜在的临床关系、测量中的方法学差异，还是两者的相互作用。
4.7 局限性
本综合存在若干局限。两项纳入的范围综述均作为同一博士研究项目的一部分进行，这可能增加了解释重叠的可能性。此外，纳入的综述将研究限定在前五年内的英文出版物，这可能排除了相关的早期研究。作为一项批判性综合，分析涉及解释性整合，这意味着主题发展受到研究者解释视角的影响。此外，由于本综合基于两项范围综述而非正式的定量荟萃分析，发现应被解释为对文献中模式的整合性批判性描述，而非对疼痛-认知关系幅度或因果方向的估计。
4.8 结论
痴呆症和认知障碍中疼痛、认知与文化因素的交叉仍是一个复杂但发展不足的研究领域。与其将文献中的不一致视为纯粹的实证差异，本综合认为它们可能部分由方法学选择和文化限定的测量框架所塑造。依赖那些随认知障碍进展而适用性下降的工具，以及使用广泛的认知筛查测量，可能导致对疼痛-认知关系的潜在过于简化的理解。因此，文献中的发现可能既反映了方法学局限，也反映了潜在的临床现象。总体而言，本综合表明，该领域的进步不仅需要改进测量方法，还需要对痴呆症研究中疼痛和认知的概念化和操作化方式进行更广泛的重新审视。提高对痴呆症中疼痛-认知相互作用的理解将需要同时改革方法学实践和该领域的文化假设。
