《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Evaluation of a Community Intervention for Food and Nutritional Education in Quilombola Communities of Rio Grande do Sul, Brazil: A Community Assessment with Quanti-Quali Approach
中文翻译（摘要部分）
目的： 评估一项以社区为基础的食品教育干预措施，旨在改善巴西基隆博拉（quilombola）社区的膳食质量。
方法： 本研究为非随机整群社区试验，采用混合方法（mixed-methods）研究设计，在巴西南里奥格兰德州四个社区中进行类普查式抽样，这些社区因超重和食品不安全（food insecurity, FI）高发而被选中。研究人员在干预前后对自报的家庭食品提供者进行访谈，干预措施包括六次每两周一次的营养教育研讨会（2015年4月至7月），面向所有社区成员开放。通过结构化问卷收集社会人口学数据，并采用24小时膳食回顾法（24-hour recall）评估膳食摄入。结局指标包括食糖、软饮料和人造果汁、水果、蔬菜以及天然果汁的摄入量。基于焦点小组和社区领袖访谈，食品还被分类为传统或非传统。干预效应采用广义估计方程（Generalized Estimation Equations, GEE）（α = 0.05，意向性治疗分析）进行分析。焦点小组的定性数据采用NVivo软件分析，并按主题相似性进行分类。
结果： 干预前后分别评估了178名和156名个体。干预组来自传统食品的能量百分比有所增加，但未达到统计学显著性（p = 0.235）。蔬菜摄入比例显著增加（p = 0.037）。干预组食糖摄入量下降，随访时与对照组相比差异显著（p = 0.043）。定性研究结果表明，参与者对传统及本地生产食品的重视和消费增加，同时对超加工食品的健康风险有了更高的认识。
结论： 该干预措施改善了这些社区的膳食质量，支持其在其他基隆博拉及弱势人群中的潜在应用。
论文解读文章
研究背景与问题
巴西传统民族与社区（Traditional Brazilian Peoples and Communities）是指具有独特文化认同、社会组织形式，并以占有和使用领土及自然资源作为文化、社会、宗教、祖先和经济再生产条件的文化上独特的群体。其中，基隆博拉残留社区（Comunidades Remanescentes de Quilombos, CRQ）是一个具有自身历史、文化和领土轨迹的族群群体，其黑人血统根植于对历史压迫的抵抗。根据2022年巴西人口普查数据，基隆博拉人占全国总人口的0.66%（约133万人），其中南里奥格兰德州有超过7228名自我认同的基隆博拉人。
尽管基隆博拉社区是韧性和文化遗产的重要体现，但他们在历史上经历了土地剥夺、结构性种族主义、歧视和政治边缘化。这些历史进程持续塑造着深刻的社会和种族不平等，导致其生活条件较差，在获得教育、医疗、社会保障和其他公共服务方面与巴西普通人群相比存在明显差距。因此，食品不安全在基隆博拉社区中仍然不成比例地高发。2024年1月的行政数据显示，在171131户登记注册的基隆博拉家庭中，严重食品不安全率为7.9%。与此同时，过去十年中，基隆博拉社区成年人的肥胖和其他代谢紊乱也见诸报道。基于2019年食品与营养监测系统（SISVAN）数据的分析显示，传统民族和社区的超重患病率为51.9%，肥胖患病率约为20%，女性高于男性。这些发现反映了该人群所经历的营养和流行病学转变，其持续面临高发的食品与营养不安全，导致不同形式的营养不良并存，并与不良健康结局风险增加相关。
这些状况具有共同的风险因素，其中膳食摄入不足起着核心作用。基隆博拉社区饮食中日益增多的超加工食品（ultra-processed foods, UPF）对其食品主权和饮食文化构成风险。基隆博拉社区在文化和地域上具有多样性，其饮食实践由当地农业生物多样性、传统知识和自然资源的可持续利用所塑造。饮食不仅超越营养价值，还与文化认同密切相关，烹饪代表了这一族群的重要抵抗机制。因此，认识到并重视当地饮食实践和知识的文化敏感性干预措施，可能有助于保存集体记忆和加强基隆博拉社区的文化认同。这一方法符合《巴西人口膳食指南》的原则，该指南强调通过尊重文化多样性、当地食品系统以及食品的社会文化维度来促进健康饮食。
食品与营养教育（Food and Nutrition Education, FNE）在减少非传染性慢性疾病（noncommunicable chronic diseases, NCDs）方面发挥着重要作用，它是一个跨学科、跨部门和多专业的持续、永久实践的知识和实践领域，旨在促进自主和自愿地采纳健康饮食习惯。因此，在基隆博拉社区开展FNE行动既必要又重要，前提是这些行动遵循FNE原则，包括重视当地饮食文化和尊重不同观点与视角的多样性，同时承认不同形式知识的合法性。在此背景下，本研究旨在采用混合方法评估一项以社区为基础的食品教育干预措施，以改善巴西南部基隆博拉社区的膳食质量。
研究设计与方法
本研究隶属于一个更大规模的研究项目，由南里奥格兰德联邦大学（UFRGS）协调，与佩洛塔斯和坎古苏市卫生局合作实施。项目于2014年6月至2017年6月间执行，包括基线数据收集、食品与营养教育干预措施的开发和实施，以及干预后评估。
干预在巴西南部两个农村基隆博拉社区进行：第一个社区位于距坎古苏市中心约35公里处，第二个位于距佩洛塔斯市中心约50公里处。研究期间，第一个社区由35户家庭组成，第二个由61户家庭组成。两个社区均面临显著的社会经济脆弱性，包括土地持有面积小、地形陡峭多石、创收机会有限以及公共服务获取受限。
本研究为非随机整群社区试验，采用混合方法（定量和定性）。根据先前在南里奥格兰德州进行的人群横断面研究，研究人员选择了食品和营养不安全及超重患病率最高的四个社区，同时考虑可比性，最终选取了位于该州同一地区的四个农村社区。研究纳入了这四个社区的所有自我认定的户主，分别位于佩洛塔斯（n = 61）、坎古苏（n = 35）、克里斯塔尔（n = 42）和新帕尔马（n = 40）市农村地区，共178名个体。其中两个社区接受FNE干预（坎古苏和佩洛塔斯），另外两个作为对照组。
定量数据收集采用结构化问卷评估社会人口学变量，包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度和人均家庭收入。膳食摄入数据采用24小时膳食回顾法，遵循多阶段法（Multiple-Pass Method）。访谈尽可能在参与者家中厨房进行，以观察所用器具和消费食品的品牌。24小时膳食回顾使用ADS Nutri软件分析，以巴西食品成分表为参考，并使用家用计量表将份量从家庭单位转换为克。膳食指标的选择基于其对美洲疾病总负担的相关性以及对干预后变化的敏感性。因此，在膳食风险因素中纳入了食糖、软饮料和人造果汁的消费，在保护因素中评估了水果、蔬菜和天然果汁的消费。计算了这些食物对总能量摄入（Total Energy Intake, TEI）的相对贡献。食品还根据焦点小组和社区领袖半结构化访谈获得的信息分类为传统或非传统。传统食品包括豆类、玉米及玉米制品、花生、红薯、猪油、炸糕、南瓜和内脏等。
干预前，两名营养师和一名人类学家在参与社区中进行了焦点小组讨论，以探索参与者对其日常饮食的看法、饮食实践的健康性、不健康食品的消费及其原因，以及改善社区饮食的优先事项。分析确定了六个主要主题，直接指导了教育干预的设计：重视传统饮食实践、加工食品与健康、天然调味料的使用、食品作为文化遗产、获得食品安全计划的机会，以及充足食物的人权。这些主题构成了六个文化定制研讨会的指导框架。研讨会在2015年4月至7月间每两周在周六举行，每次约两小时，在各参与社区提供的社区空间中进行。行动基于《公共政策食品与营养教育参考框架》，采用鼓励对话和参与者参与学习过程的积极方法。
干预包括六个文化定制、面对面的小组研讨会，旨在促进健康饮食，同时重视基隆博拉文化认同和传统饮食实践。研讨会由训练有素的营养师采用参与式教育策略进行，包括引导讨论、问题解决活动、烹饪演示和体验式学习。每个研讨会包括四个阶段：参与者欢迎和定向；围绕研讨会主题的互动讨论圈；小组烹饪准备；集体品尝和讨论参与者的经验和印象。所有食谱都纳入了通过24小时膳食回顾和焦点小组确定的当地食材。六个研讨会的主题分别为：文化和族群认同；加工食品与健康的关系；使用天然调味料和减少盐、糖、脂肪的传统食谱烹饪；重新审视传统食品和制备方法；食品作为文化遗产；政府食品和营养安全计划信息及参与者的资格和获取途径。
参与研讨会是自愿的，没有最低出席要求，也不限于在第一和第三阶段接受访谈的户主。邀请函通过邮件发送给社区领袖，由他们分发给所有居民。为鼓励研讨会内容的传播，干预设计包括参与者可向其他居民复制的策略，包括分发研讨会期间开发的食谱、与每个研讨会主题相关的信息传单，以及干预结束时包含每个研讨会逐步说明、详细食谱和补充材料的小册子。研究团队为干预组的社区协会厨房配备了设备，所有设备和用具在研究结束时捐赠给协会，以支持健康饮食促进活动的持续开展。
定性数据在收到干预的两个基隆博拉社区中通过焦点小组技术收集。定性评估在两个时间点进行：第一次在2014年6月至8月，干预实施前，探索参与者对饮食实践的看法并为教育研讨会的发展提供信息；第二次在干预完成后至2017年6月，探索参与者对干预的看法以及饮食实践和食品相关信念的感知变化。焦点小组讨论在事先授权和参与者签署知情同意书后进行录音，逐字转录，并使用主题内容分析。数据使用NVivo软件第11版组织和系统化，根据陈述的相似性编码并分组为以下类别：干预后食物消费的变化；参与者对所开展活动的看法；食物消费与健康；所实施变化的经济影响。
统计分析方面，对所有变量进行描述性分析。干预组和对照组在基线的社会人口学和膳食特征比较采用Wilcoxon检验（连续变量）和卡方检验（分类变量）。干预效应采用广义估计方程（GEE）方法评估，该方法考虑了研究设计和同一群体内个体之间的相关性。适当时应用Bonferroni事后检验。采用5%显著性水平。所有分析使用SAS软件9.4版进行。由于干预前后数据仅从每个基隆博拉家庭的户主收集，且参与干预本身不是强制性的，所有分析均基于意向性治疗（intention-to-treat）原则进行。
本研究获得了南里奥格兰德联邦大学研究伦理委员会的批准，并遵守《赫尔辛基宣言》和巴西国家卫生委员会第466/2012号决议中规定的伦理原则。鉴于基隆博拉社区的特殊社会文化背景，研究团队还与社区领袖建立了事先对话，以介绍研究目标和程序，并在开始实地活动前获得社区授权。所有参与者在数据收集前均签署了书面知情同意书。
研究结果
定量结果
第一阶段共访谈178名个体，第三阶段访谈157名，样本损失11.8%（因参与者无法找到或已去世）。基线时，两组大多数受访者为女性，自我认定为黑人，与伴侣同住，受教育年限不超过七年。干预组和对照组的平均年龄均对应第四个十年。两组在社会人口学特征方面未发现显著差异。在基线膳食摄入特征方面，仅对照组软饮料和人造果汁的消费显著较高（p = 0.0017）。
干预对膳食摄入的影响方面，在评估蔬菜摄入占所消费食物总数的比例时，干预组（IG）在干预后与对照组相比观察到更高的蔬菜消费比例（p = 0.037）。水果消费在干预后没有显著变化，但天然果汁摄入在两组间干预前后均增加，仅在对照组中差异具有统计学显著性（p = 0.005）。干预后，干预组的食糖消费显著低于对照组（p = 0.043）。来自传统食品的TEI百分比在收到干预的社区中有所增加，但未达到统计学显著性（p = 0.235）。干预后，干预组来自传统食品的TEI百分比高于对照组，但同样未达到统计学显著性（p = 0.286）。
定性结果
焦点小组参与者的陈述支持上述发现，特别是关于天然果汁消费的增加。参与者报告在课程后减少了软饮料的消费，并转向自制天然果汁。用天然果汁替代软饮料和人造果汁似乎是可行的，因为许多居民家中或工作的农场有果树。干预后，邻居间水果分享和交换变得更加频繁。此外，获取工业化饮料可能需要更多努力，因为当地商店距离两个社区的家庭较远，市政中心距离超过30公里。
营养教育干预似乎有助于提高对饮食实践的认识和更好地理解食品产品的成分，导致在选择是否消费某些物品之前进行更多的批判性思考。参与者报告不再购买粉状果汁，并意识到饼干等食品中盐、糖和脂肪的含量。最具影响力的活动之一是根据参与者反馈，是“加工食品与我们的健康”研讨会，该研讨会通过展示一些常用工业化产品中这些营养素的量来提高对过量钠、糖和脂肪健康影响的认识。关于天然调味料和低钠低脂烹饪的研讨会也经常被提及。参与者报告开始更加关注并增加花园中的调味料品种，几乎每天使用，而以前则购买所有调味料。
关于传统食品，参与者报告了传统和自制制备的复兴。随着对工业化食品产品营养组成的了解增加，以及对社区外购买的新鲜食品中农药残留的担忧，似乎对自产食品有了新的认识，包括当地食品生产的增加。参与者提到南瓜生产、炖南瓜的恢复，以及社区内为个人消费饲养更多动物。在干预前焦点小组中，参与者已经表现出对饮食与健康关系的一定认识，并对学习新食品和更健康的制备方法表现出兴趣。干预两年后，参与者报告不仅复兴了传统食谱和烹饪方法，还继续制备在烹饪研讨会中学到的新食谱，如红薯蛋糕、自制蛋黄酱和自制调味盐。
一个值得注意的方面是营养教育干预的经济影响，尽管未直接测量。焦点小组参与者报告杂货支出显著减少。随着家庭园艺和畜牧业增加，无需购买大部分消费食品。此外，一些家庭开始出售在研讨会中学到的食谱，创造收入。许多来自这项社区营养教育干预的结局无法仅通过定量方法捕捉。通过定性方法，可以观察到虽然不可测量但对参与者高度相关的改善。定性方法还允许评估与饮食实践相关的非营养方面。教育结局通过参与者的叙述清晰出现，表明在食品选择方面发展了更大的批判性思维和自主性。
讨论与结论
本研究证明，在基隆博拉社区的社区营养教育干预导致了适度但有意义的膳食质量改善。定量上，干预组在干预后表现出更高的蔬菜消费比例和更低的食糖摄入量，但水果消费和传统食品对总能量摄入的贡献变化未达到统计学显著性。定性发现补充了这些结果，揭示了天然果汁消费的增加、超加工饮料摄入的减少、对传统和本地生产食品的更大重视和复兴，以及对工业化产品健康影响的更强意识。参与者还报告了行为、文化和经济转变，包括家庭食品生产增加和食品支出减少。总体而言，这些发现表明干预的影响超出了可测量的膳食变化，影响了饮食实践、认知和自主性。
基隆博拉社区正在经历营养转变，尽管超加工食品的消费仍低于巴西一般人群。来自阿拉戈斯州基隆博拉社区的证据表明，超加工食品已占19-59岁女性总能量摄入的15.9%，反映了加工产品逐渐融入当地饮食实践。这一转变与农业生产的结构性限制和城市化进程加快有关，也受到年轻一代在全球化影响下与传统农业实践联系减弱的影响。在此背景下，本研究中观察到的效应似乎有限，应谨慎解释。尽管干预组表现出更高的蔬菜消费比例和更低的食糖摄入量，但水果消费和传统食品对总能量摄入的贡献变化未达到统计学显著性。此外，基线差异，如对照组软饮料和人造果汁消费较高，可能部分解释了观察到的干预后差异。因此，虽然研究结果提示与营养转变相关的膳食模式有所减弱，但这些变化的幅度有限，表明短期教育干预单独可能不足以在这些环境中大幅改变根深蒂固的膳食行为。
关于传统食品的消费，本研究未观察到显著增加。在诊断阶段，通过焦点小组识别出参与者对传统饮食习惯的负面内涵。由于与种族主义相关的历史进程，与黑人文化相关的一切都被以贬低的方式看待，导致许多基隆博拉人对表达其饮食文化感到尴尬。传统食品消费与物质匮乏时期相关，当时无法购买食品，特别是白人消费的相同食品。干预后数据收集仅在干预结束后三个月开始，这可能不足以使传统食品的内涵发生显著变化。然而，在干预两年后进行的焦点小组中，参与者报告了传统和自制食谱的恢复，以替代购买现成食品。随着对工业化食品产品营养组成的了解增加和对社区外购买的新鲜食品中农药残留水平的担忧加剧，似乎对自产和自制食品有了越来越多的认识，其生产也有所增加。
参与者报告的传统食品与贫困之间的关联不应被解释为个人偏好的结果，而应在塑造巴西传统社区所经历的不平等的历史和结构性进程背景下理解。最近一项范围综述发现，这些社区暴露于多种形式的结构性和制度性种族主义，表现为卫生服务的文化不足、对传统饮食实践的忽视、对传统医疗实践的禁止或贬低，以及未能承认这些人群特有的知识体系和健康状况。这些发现表明，影响传统社区的健康不平等深深植根于殖民化的历史进程，并通过当代社会排斥和不平等机制继续再生产。在食品和营养领域，这些同样的进程也促成了以欧洲中心参考为中心的饮食文化的构建，而非洲起源的烹饪知识、饮食实践和烹饪技术历史上被边缘化或隐形化，尽管它们对巴西美食的发展做出了根本性贡献。从这一角度来看，旨在恢复和促进非裔巴西食品遗产的研究对于挑战附着在传统食品上的历史污名至关重要。
关于膳食质量的改善，定量上，果汁消费的增加除了干预外，可能还与干预后定量数据收集的时间（2015年10月至2016年1月）有关，该时期该地区气温较高，可能导致冷饮消费增加。值得注意的是，干预后，两组在天然果汁消费方面没有显著差异。然而，干预组消费了显著较低量的添加糖。此外，尽管未达到统计学显著性，对照组食糖消费有所增加，而干预组在干预前后有所减少。因此，干预组消费的天然果汁很可能是不加糖制备的。焦点小组参与者的叙述支持这些发现，他们提到了关于食品中糖、脂质和钠含量的研讨会的强烈影响。干预似乎有助于减少参与者中添食糖的消费。
本研究人群以女性为主，两组平均年龄均超过40岁。证据表明，女性通常比男性有更健康的膳食模式，膳食质量往往随年龄提高。在基隆博拉社区背景下，女性在饮食实践中也发挥核心作用，可以将她们的知识转化为初级卫生保健和更广泛的健康促进策略。因此，样本的人口学特征可能影响了研究结果。如果参与者在基线时已表现出相对健康的膳食模式，检测显著干预后改善的潜力，特别是在健康食品组的消费方面，可能受到限制。未来分析应考虑推荐摄入水平作为参考点，并纳入更多样化的人群组以增强代表性。大多数家庭代表为女性可能与自我报告有关，因为没有为此分类预先设定具体标准。
膳食调查的重点通常是食物消费与个体和人群健康状况之间的关系。在此意义上，特定食品的摄入，而非宏量或微量营养素，在确定非传染性慢性疾病风险方面可能更相关。在人群层面，食品消费标志物的评估可能有助于识别与健康或不健康膳食模式相关的食品或行为，从而促进制定健康饮食促进和预防饮食相关疾病和状况的策略。
本研究的优势之一在于同时使用定量和定性方法，因为教育结局无法仅通过定量视角观察。研究结果显示了饮食定量方面的改善，但特别值得注意的是，参与者报告能够理解什么是健康饮食，识别哪些方面是积极的，并认识到他们能够在实践中实施哪些改变。即使从定量角度看差异未达到统计学显著性，重要的是认识到教育结局超越了与食物消费相关的生物因素。
本研究也存在一些局限性。首先，所有分析遵循意向性治疗原则，意味着两个社区的所有居民都被邀请参加，参与是自愿的。然而，干预前后数据收集仅针对自我认定的每户户主，他们不一定参与了干预活动。平均每个社区每次研讨会约有15名参与者，而用于干预评估的研究数据涉及四个社区的178名户主。使用户主作为受访者可能引入了选择偏倚。然而，这种偏倚可能是非差异性的，因为干预组和对照组应用了相同的选择标准。因此，任何由此产生的错误分类预计会使关联度量偏向零。尽管如此，干预组和对照组之间仍观察到差异。如果访谈是针对实际接受干预的个体进行的，观察到的关联度量可能会比报告的更强。
另一个局限性是食物消费仅使用一次24小时膳食回顾进行评估，可能无法代表习惯性食物摄入，因为膳食摄入存在较高的日间变异性。然而，社会经济条件是膳食摄入的相关决定因素，研究表明较低的食物质量和多样性与高发的食品和营养不安全及经济限制相关。鉴于研究人群生活在社会经济脆弱性中，食品和营养不安全高发，且位于远离城市中心的农村地区，食物消费模式可能表现出较低的日间变异性。因此，单次24小时膳食回顾可能接近这一基隆博拉人群的习惯摄入。
关于样本量，对于检测强和中等的关联是足够的。然而，研究可能没有足够的效能来检测某些结局中的小差异，特别是健康食品消费的变化。因此，缺乏统计学显著性不应被解释为缺乏关联的证据。
本研究关注一项旨在在家庭和社区层面促进行为改变的干预措施，鼓励基于食品可用性和社区资源以及干预的文化适宜性的更健康的食品选择。方法和教育资源旨在促进对话并考虑所有生命阶段，以及饮食行为中蕴含的意义。在此背景下，营养教育被视为转变、恢复和促进健康饮食习惯过程中的关键角色，因为它旨在赋予个体做出更有意识决定和采纳多样化、促进健康的饮食实践所需的知识。
研究结论
本干预措施通过本研究使用的多种方法促进了这些社区饮食习惯的改善。这些发现为在巴西其他基隆博拉社区和具有相似特征的其他弱势人群中制定健康饮食促进策略提供了基础，因为该领域缺乏研究。建议实施跨部门和长期行动，以促进这些人群的健康生活方式。本研究通过将干预措施基于他们的需求和饮食文化，有助于填补关于传统人群特别是基隆博拉社区健康饮食促进策略的知识空白。
