《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Towards an Epistemic Understanding of Racial Inequities in Dental Care: A Philosophical-Conceptual Framework Informed by a Hermeneutics-Guided Review
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我们产生和评价知识的方式如何导致口腔健康中的种族不平等？本文对这一新的口腔健康认识论决定因素进行了考察，分析了黑人患者在牙科护理中的主诉、经验和担忧如何被系统性地贬低。基于认识论不公理论（epistemic injustice theory），研究人员构建了一
我们产生和评价知识的方式如何导致口腔健康中的种族不平等？本文对这一新的口腔健康认识论决定因素进行了考察，分析了黑人患者在牙科护理中的主诉、经验和担忧如何被系统性地贬低。基于认识论不公理论（epistemic injustice theory），研究人员构建了一个哲学-概念框架（philosophical-conceptual framework），并以诠释学引导的叙事性文献综述为依据，提出了支撑这一现象的认识论机制。根据该概念框架，以生物医学为导向、受白人中心主义影响的牙科教育，以及卫生系统和培训在认识论上的不平等特征相互交织，导致牙科工作人员对黑人患者形成一种系统性叠加的不信任模式。随后，研究人员将该概念框架应用于定量、定性和综述性口腔健康研究，寻找经验性标志和证据，以进一步丰富理解，并为其研究发现注入新的认识论视角。最后，研究人员认为，基于研究结果，牙科教育和临床组织结构层面的变革在解决这些不公方面具有根本性作用，并强调需要进一步开展牙科领域认识论不公的研究，以更好地理解其对公平医疗保健的影响。
引言
世界卫生组织将健康的社会决定因素定义为影响健康结局的非医学因素。理解这些因素不仅是指导公共卫生实践的基础，也有助于揭示疾病与照护经验如何受结构性差异塑造。跨学科视角将哲学、社会学、心理学和政治学纳入健康分析，使健康不平等不再仅被视为资源分配问题，而是涉及卫生系统组织方式的批判性议题。社会认识论（social epistemology）关注知识在社会语境中的建构、传播与合法化，为分析卫生领域的不公正提供了有力工具，尤其是弗里克（Fricker）提出的认识论不公（epistemic injustice）概念。认识论不公指个体因其身份（如种族、性别）而在“作为认知者”方面受到不公平贬低，主要表现为证言不公（testimonial injustice）与诠释学不公（hermeneutical injustice）。在口腔公共卫生领域，种族仍是健康不平等的关键决定因素；黑人群体承受更高的龋病、牙周炎和牙齿丧失负担，且这些差异不能仅靠改善社会经济条件消除。现有研究缺乏从认识论角度批判性分析其结构性根源的理论框架，本文旨在填补这一空缺。
方法
本研究属于概念框架研究（conceptual framework study），以诠释学引导的文献综述为基础。研究不检验假设，而是借助社会认识论与认识论不公理论，批判性检视经验研究中的解释框架如何塑造对数据的理解。分析限定于证言不公，因其具有明确的行动者特征，便于生成可追溯的假设。研究人员在PubMed、Scielo和Google Scholar中进行迭代式探索性检索，纳入分析种族主义或种族化患者与口腔健康照护关系的同行评议实证研究；排除纯临床或生物医学研究及灰色文献。由于诠释学过程的迭代性，研究未采用系统综述协议，入选文献的筛选和综合以理论饱和与概念一致性为终点。
结果与讨论
概念框架
证言不公
证言不公发生于听者因身份偏见（identity prejudice）而给予说话者的可信度低于其应得水平时。这种偏见植根于社会共享的刻板印象，是身份权力（identity power）的运作结果。弗里克区分了初级伤害（primary harm）和次级伤害（secondary harm）：前者直接损害个体作为认识主体的地位，后者包括经济、心理和临床等非认识论后果。为克服证言不公，弗里克提出认识论公正德性（virtue of epistemic justice），即通过培养对自身偏见的敏感性和反思能力，公平地评判他人证言。该德性并非天生，需通过实践和持续反省加以培养。
牙科教育与认识论公正
牙科课程普遍缺乏对种族不平等的批判性讨论；涉及种族时往往局限于生物医学化表述，将种族本质化，忽视其社会政治维度。这种课程空缺削弱了未来牙科医生识别和对抗身份偏见的能力。研究显示，巴西牙科学生的现代种族主义量表（B-MRS）得分较高，且随学业进展未见改善；私立机构学生得分高于公立机构，与公立大学因配额政策吸纳更多种族化学生有关。这种现象并非巴西独有，而是全球牙科教育的普遍趋势。由于学生多为白人，且课程未提供充分的认识论反思训练，他们难以养成认识论公正德性，从而更容易在临床中实施证言不公。
健康语境中的证言不公
在医患关系中，生物医学模式主导的专业训练使患者对其自身疾病过程的经验性知识被系统贬低。患者的主诉常被置于次要地位，临床决策优先考虑客观、可量化的证据，而非患者叙述。这种认识论权威的单边化并非仅源于个体态度，也受到卫生系统高产出和量化绩效的制度逻辑支撑。从生命伦理角度看，证言不公违反不伤害原则，构成专业伦理失范。当患者为黑人时，种族刻板印象与“患者”身份叠加，使证言不公的严重性进一步加大：不仅其报告被贬低，而且这种贬低还受到种族偏见的强化。
经验性牙科文献综述
定量与综述研究中的证言不公证据
多项定量和综述研究发现，黑人患者在接受疼痛治疗时更不可能获得镇痛药和阿片类药物，所获剂量更低，对疼痛管理的满意度也更低。牙科临床决策中，种族偏见导致黑人患者被更多推荐拔牙而非牙髓治疗，或使用大面积直接修复而非更合适的修复体，即使其社会经济条件允许也不影响这种选择。这些治疗差异不仅造成次级伤害，也反映出初级伤害：患者作为合法知识来源的资格被不公平地否定。此外，在假设性临床冲突情境中，牙医面对黑人患者的异议时更倾向采取家长式立场，而对白人患者则更愿开放沟通。定量和综述文献中，“被贬低”和“不被倾听”也被种族化患者列为牙科服务中最常见的偏见经历。
定性研究中的伤害表现
定性访谈进一步呈现了初级伤害的具体形态。有研究显示，专业人士在描述与黑人患者的关系时，将其视为“知识接受者”，并将患者的健康观念归因于“缺乏教育和指导”，采用非种族化叙事掩盖结构种族主义。患者方面，有黑人患者描述因牙科操作疼痛而被迫夸大症状以使其痛苦被承认；也有患者因牙医忽视其疼痛主诉而中断治疗。一名对牙钻声音极度恐惧的患者要求使用一氧化二氮镇静，但被牙医以“不需要”为由拒绝，尽管无临床禁忌。在照护自闭症谱系障碍儿童的研究中，照护者提供的临床信息经常被忽视或嘲讽；照护者指出，有色人种在牙科诊所常被预设较低的健康素养和参与度。这些叙述表明，认识论贬低并非孤立的个人失败，而是嵌入制度常规，构成牙科护理的障碍。
结论
本文认为，牙科教育未能培养认识论公正德性，加上卫生系统在认识论上存在缺陷，导致两种相互强化的证言不公在黑人患者身上叠加。这种动态使得结构性的认识论障碍持续存在，损害公平的牙科照护。转变的关键在于重构牙科课程，使其批判性地介入种族不平等，采用反种族主义教育和以患者为中心的模型；同时，卫生服务组织应借鉴现象学方法，承认和重视患者的病痛叙述。公共政策如巴西统一卫生系统的人性化国家政策也有助于促进认识论公正。未来需进一步开展定性与理论研究，扩展至女性和跨性别群体，以深化对健康的认识论决定因素的理解，推动口腔健康公平。
