澳大利亚初级保健中≥65岁人群年度结构化房颤（AF）筛查与当前机会性筛查的成本效果：基于Markov模型的经济学评价

《Applied Health Economics and Health Policy》：Cost-Effectiveness of Annual Atrial Fibrillation Screening Compared with Current Opportunistic Screening in Australian Primary Care: A Model-Based Economic Evaluation

　　

背景：尽管指南推荐对≥65岁成人进行机会性筛查，但澳大利亚的房颤（atrial fibrillation, AF）筛查仍未得到充分利用。缺乏关于筛查频率的指导导致实践变异并错过AF检测机会。既往研究聚焦于手持设备，而非初级保健环境中易于获得的12导联心电图（12-lead electrocardiogram, ECG）设备，且支持澳大利亚年度AF筛查方案的证据有限。因此，本研究旨在比较澳大利亚老年人中年度、结构化、更高覆盖度的机会性ECG筛查方法（年度筛查）与当前非结构化机会性筛查（当前筛查）的成本效果。

方法：开发Markov模型评估≥65岁成人的两种策略：(1)使用12导联ECG的年度筛查；(2)当前机会性筛查。模型包括11个健康状态，涵盖AF治疗与结局，并以月度周期进行模拟。采用卫生系统视角和10年时间范围。为考虑不确定性，实施1000次迭代的概率敏感性分析（probabilistic sensitivity analysis），并根据每质量调整生命年（quality-adjusted life year, QALY）28,000澳大利亚元（Australian dollars, AU$）的成本效果阈值评估结果。通过成本效果可接受曲线和情景分析进一步检验不确定性，以测试替代假设下结果的稳定性。

结果：年度筛查增加成本AU$4213并获得0.43 QALYs，产生每获得QALY AU$9797的增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）。概率敏感性分析表明，100%的模拟产生正的增量净货币效益（net monetary benefit, NMB）。情景分析表明，与当前机会性筛查相比，更高的筛查成本和较低频率的3年筛查均具有成本效果，ICER低于成本效果阈值，且所有情景下增量NMB均为正。

结论：在澳大利亚初级保健环境中，结构化的年度AF筛查方法可能是具有成本效果的策略。这些发现强调更一致的筛查实践对早期AF检测和卒中预防的益处。

研究人员关注澳大利亚初级保健中房颤（atrial fibrillation, AF）筛查不足的问题。指南推荐对≥65岁成人进行机会性筛查（opportunistic screening），但澳大利亚仅约10%成人接受筛查，而超过90%的≥65岁成人一年内会就诊全科医生（general practitioner, GP），因此存在系统检测和早期干预机会。现行指南推荐使用12导联心电图（12-lead electrocardiogram, ECG）进行机会性筛查，但未规定筛查频率，导致实践变异；Medicare Benefits Schedule（MBS）政策变化限制GP获得ECG判读报销，限制初级保健AF筛查可行性。既往系统综述提示AF筛查相较不筛查具有成本效果，但澳大利亚研究多评估手持和移动单导联ECG设备，而非初级保健更常见的12导联ECG；国际12导联ECG研究对澳大利亚适用性未知。近期离散选择实验提示医疗专业人员偏好更频繁筛查。因此研究人员比较年度、结构化、更高覆盖度机会性ECG筛查（annual screening）与当前非结构化机会性筛查（current screening）在澳大利亚老年人中的成本效果。

关键技术方法方面，研究人员采用基于模型的成本效果分析，构建Markov模型（Markov model）比较≥65岁假设队列（hypothetical cohort，自65岁进入，随访10年）的年度结构化、更高覆盖度机会性12导联ECG筛查与当前机会性筛查。模型含11个健康状态，涵盖无已知AF、AF治疗/未治疗、缺血性卒中（ischaemic stroke, IS）、IS后、颅内出血（intracranial haemorrhage, ICH）、ICH后、胃肠道（gastrointestinal, GI）出血及死亡等，按月周期模拟。采用卫生系统视角，结局为质量调整生命年（quality-adjusted life year, QALY），成本为2024年澳大利亚元（AU$），贴现率5%/年。实施1000次迭代概率敏感性分析、成本效果可接受曲线和情景分析，阈值AU$28,000/QALY，计算增量净货币效益（net monetary benefit, NMB）。参数源自文献、MBS、Pharmaceutical Benefits Scheme（PBS）和澳大利亚生命表，使用TreeAge Pro 2025、ShinyPrior和WebPlotDigitizer。关键假设包括当前筛查AF检出1.64%、 uptake 11%；年度筛查检出2%/年、 uptake 40%；90%诊断者接受非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non–vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC）。

研究结果如下。

3.1 基准情形（Base Case）
通过Markov模型基础分析，与当前筛查相比，年度筛查增加成本AU$4213并增加0.43 QALYs，增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）为AU$9797/QALY。在AU$28,000/QALY阈值下，增量NMB为AU$7827，表明10年时间范围内年度筛查具有成本效果。

3.2 概率敏感性分析（Probabilistic Sensitivity Analysis）
通过1000次迭代概率敏感性分析，年度筛查在所有模拟中均较当前筛查产生更高QALYs和更高成本。在支付意愿（willingness to pay, WTP）AU$28,000/QALY下，100%模拟的增量NMB为正。散点图显示所有模拟位于东北象限且低于成本效果阈值线。成本效果可接受曲线显示，年度筛查成本效果概率在WTP约AU$10,000/QALY时超过50%，在AU$20,000/QALY以上接近100%，在AU$28,000/QALY时为100%；当前筛查概率可忽略。

3.3 情景分析（Scenario Analysis）
情景1将年度筛查单次成本提高至AU$313.6，而当前筛查为AU$78.5，以反映结构化机会性筛查所需额外时间和临床努力；情景2模拟三年一次筛查，每3年累积 uptake 60%，而当前筛查每年11%（3年约33%）。两种情景下年度或三年筛查均较当前筛查具有成本效果，ICER低于阈值，增量NMB为正。

讨论部分总结：讨论指出，这是首个评估结构化年度AF筛查的澳大利亚成本效果分析。模型代表65岁进入队列，而非全部≥65岁人群；因最大增量获益预期在年龄相关抗凝资格更广泛和竞争死亡风险占主导之前。75岁起个体CHA₂DS₂?VASc评分增加2分，更可能无论筛查状态均符合抗凝指征，稀释筛查增量获益。澳大利亚2024年人口约27.2百万，约17%（约4.6百万）≥65岁；预计2034年超过600,000澳大利亚人患AF，但本研究未估计人群健康获益、总避免事件和预算影响。STROKESTOP等大型随机筛查试验显示系统或结构化AF筛查增加AF检测并更早启动抗凝，长期减少卒中和复合心血管结局；筛查发现的AF若未治疗与长期IS风险相关；抗凝增加出血风险但当代证据提示净临床获益。模型通过治疗特异性IS、ICH和GI出血概率及死亡、成本和生命质量影响纳入这些竞争风险。既往研究一致表明AF筛查经济可行；增加覆盖可预防卒中且对ICER影响小；欧洲多体系成本效果；英国机会性筛查优于靶向、人群和不筛查。本研究采用12导联ECG保守策略，并与真实世界11% uptake比较而非理想化不筛查，提供政策相关估计。澳大利亚初级保健筛查率16–50%变异，来自专门研究；当前11%代表真实机会性筛查，基础40%和三年60%合理。实施障碍包括时间压力、资源限制和竞争临床优先事项；若作为政策推行，需实施策略、质量保证、提升GP意识和判读信心。指南推荐机会性筛查但最佳间隔不确定，年度和三年筛查均可成本效果；政策可选择高频筛查或低频高覆盖方案。MBS报销机制可能值得考虑，但未评估实施成本和可负担性。AF与认知下降、痴呆、衰弱和多病共存相关，未建模可能使总体获益估计偏保守。AF符合Wilson and Jungner和Population Based Screening Framework多数标准；但指南推荐不一致，仅European Society of Cardiology（ESC）推荐≥65岁常规筛查，其他机构因假阳性、假阴性、可行性和直接证据不足不推荐；Royal Australian College of General Practitioners（RACGP）和澳大利亚AF临床指南不推荐常规筛查，UK Screening Committee期待SAFER trial。政策建议包括：年度和三年AF筛查可能成本效果并值得考虑；MBS等报销机制可能促进实施；实施时需适当策略和质量保证；AF筛查可纳入更广泛心血管疾病预防。局限包括：转移概率多来自国际文献，因澳大利亚数据有限，但选取高收入且人口相似国家；成本、筛查率和治疗模式来自澳大利亚；部分转移概率来自>75岁人群，对65岁队列适用性有不确定性；模型简化临床路径，仅建模IS和ICH急性及后状态，GI出血后返回先前健康状态，未包括多次或复发事件；仅考虑NOAC，未包括电复律、导管消融、左心耳封堵等；假设12导联ECG诊断准确性100%、NOAC依从90%；“无已知AF”状态混合真正无AF和未诊断AF，IS风险为人群平均，可能低估未诊断AF风险，因而偏保守；未建模个体异质性。结果可能推广至其他高收入、初级保健主导且有抗凝治疗可及性的国家。

研究结论翻译：据研究人员所知，这是首个将年度AF筛查纳入成本效果分析的澳大利亚研究。该经济学评价表明，与当前机会性筛查实践相比，年度AF筛查在澳大利亚医疗体系中可能是具有成本效果的策略。需要进一步研究评估将AF筛查引入常规初级保健的实际实施、资源需求和实施成本。