《Supportive Care in Cancer》：Palliative care development as a solution to mitigate the human crisis of cancer in low- and middle-income countries: a theory of change approach
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背景：癌症负担在中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）不断上升，社会决定因素、治疗可及性有限以及姑息治疗不足加剧了痛苦。由于大多数未满足的姑息治疗需求集中在LMICs，加强这些地区的姑息治疗是道德和卫生系
背景：癌症负担在中低收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）不断上升，社会决定因素、治疗可及性有限以及姑息治疗不足加剧了痛苦。由于大多数未满足的姑息治疗需求集中在LMICs，加强这些地区的姑息治疗是道德和卫生系统的当务之急。本研究旨在为LMICs制定姑息治疗发展路线图。方法：采用变革理论（theory of change）框架探讨LMICs姑息治疗发展，因为该框架能够映射复杂、相互作用的要素及其对有意义变化的影响。通过研究团队的专业网络采用目的抽样和滚雪球抽样招募利益相关者，包括医生、护士、公共卫生专家和社区参与者。八次虚拟研讨会涉及变革理论框架的关键要素：影响（impact）、结局（outcomes）、前提条件（preconditions）、干预措施（interventions）和假设（assumptions）。对研讨会转录、在线聊天和主持人会议的数据，采用共识驱动、理论指导的方法进行迭代分析，以绘制因果路径（causal pathway）。结果：来自三大洲的21名利益相关者参加了八次有主持人引导的研讨会。利益相关者强调将姑息治疗整合入卫生系统是其发展的核心，也是缓解癌症相关痛苦的必要条件。期望结局是全面、可持续且文化相关的姑息治疗。共识别14项前提条件、21项干预措施和12项假设，并将其映射到因果路径。结论：变革理论方法促进了基于情境且利益相关者知情的LMICs姑息治疗发展路线图的创建，该路线图可通过整合入现有卫生系统实现。未来工作应集中于在不同LMICs中检验该路线图的实施、可行性和影响。
论文主体解读
研究背景与问题：全球癌症负担持续上升，2022年约有2000万新发病例和970万死亡。高收入国家（high-income countries, HICs）报告更多病例，但癌症相关死亡率下降或稳定；LMICs则面临癌症负担与癌症相关死亡率同时上升的双重挑战，预计到2030年75%的癌症死亡将发生在LMICs。该差异反映LMICs中的系统性不公平，包括健康素养有限、危险因素控制不佳、筛查不足和延迟就诊，以及因癌症治疗不可及和不可负担导致的生存率低下。Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief估计，超过90%死于癌症的患者经历严重健康相关痛苦（serious health-related suffering, SHS），且LMICs姑息治疗需求快速增长。社会决定因素如种族、性别、民族、文化、社会经济地位、地理位置、住房、食物与安全、医疗可及性和可负担性均影响癌症结局和痛苦体验。资源受限环境中的患者和家庭承受更高身体与心理症状负担、财务毒性、照护者负担和劳动力参与减少；灾难性自付支出加重痛苦和不平等。因此，LMICs中的癌症诊断构成生物医学、社会和经济危机。全球SHS负担预计到2060年翻倍。姑息治疗和疼痛缓解能部分缓解SHS并改善患者及其家庭的生活质量（quality of life, QoL）。HICs已显示姑息治疗发展和整合改善，SHS可能到2050年放缓甚至平台化；但许多LMICs缺乏此进展，临终常伴随未缓解的疼痛和痛苦。政策缺口，以及临床、组织和系统障碍，包括劳动力培训不足、资金缺乏、药物可及不足、提供者和公众对姑息治疗认识不足，以及癌症和死亡污名，阻碍姑息治疗发展和整合。因此，LMICs姑息治疗发展方案可能是多方面的、复杂的，包含多个离散且相互关联的组成部分。研究人员希望通过积极吸引参与改变自身及其环境的潜在利益相关者，识别系统内驱动变化的内在资源和机制，开发务实且响应LMIC情境的姑息治疗模型，以减轻癌症所致SHS。本研究旨在识别LMICs姑息治疗发展失衡和差距的驱动因素，并通过变革理论（theory of change）方法为低资源环境构建理想姑息治疗模型的因果路径。该工作属于Lancet Oncology Commission on the human crisis of cancer的一部分，并与通过加强LMICs肿瘤学中姑息治疗发展和整合来解决全球癌症照护不公平的任务一致。
研究人员开展的研究、结论与意义：研究人员采用变革理论框架探索LMICs姑息治疗发展，该框架可系统映射复杂互动要素，并说明期望变化在特定情境中“如何”和“为什么”发生。研究采用回溯映射，从期望影响或目标开始，随后是长期结局、前提条件（短期或中期结局）、实现这些结局所需的干预措施，以及实施促进因素和障碍。研究在LMICs全球范围内通过3个月的系列虚拟工作坊开展，涉及亚洲、非洲和南美洲利益相关者，来自医院和社区等不同卫生服务环境，反映不同资源约束和服务提供环境。LMICs按招募时适用的世界银行Atlas收入分类界定。利益相关者包括在LMICs姑息治疗发展或提供方面有直接经验者，包括普通和专科提供者。通过研究团队专业网络进行初始目的抽样，并通过滚雪球抽样补充；招募非国家特定，国家代表性通过目的抽样和后续滚雪球抽样自然出现。数据收集由8名专家主持，包括6名姑息治疗研究人员、1名公共卫生专家和1名支持人员；4名来自英国和印度、熟悉变革理论框架的研究人员主持工作坊。21名不同时区利益相关者被分为两组；前3个研讨会分别对两组进行，最后2个为后勤便利合并。若利益相关者缺席，则通过电子邮件收集相关输入。工作坊包括：1）建立关系、介绍和影响；2）长期结局；3）干预措施；4）假设/预设和前提条件；5）未来规划。所有工作坊录像并逐字转录，收集会议纪要、主持人笔记、聊天框内容、电子邮件通信和会后汇报内容。数据分析与工作坊过程同时进行，多次团队会议穿插其间，采用迭代、理论驱动分析方法，将利益相关者输入归类为变革理论组成部分，并检查概念关系，系统映射到因果路径中。利益相关者和主持人进一步迭代细化模型，并图形化呈现为变革理论图。研究得出，变革理论方法促进了基于情境且利益相关者知情的LMICs姑息治疗发展路线图创建，该路线图可通过整合入现有卫生系统实现；未来应测试其在不同LMICs中的实施、可行性和影响。其意义在于为缓解癌症所致SHS提供了战略性、务实且可行动的姑息治疗系统整合路线图，并强调仅靠孤立项目干预不足以实现有效系统整合。
关键技术方法（不超过250字）：变革理论（theory of change）框架回溯映射，从期望影响/目标到长期结局、前提条件、干预及促进/障碍；多利益相关者参与式虚拟工作坊。样本来自亚洲、非洲、南美洲12国：印度、孟加拉国、斯里兰卡、尼泊尔、印度尼西亚、不丹、加纳、卢旺达、马拉维、巴西、墨西哥、哥伦比亚；21名利益相关者包括医生、护士、公共卫生专家、社区参与者，经研究团队专业网络目的抽样和滚雪球抽样招募。8个虚拟工作坊，分两组，前3个分开、后2个合并；收集转录、聊天、邮件和主持人会议资料，采用共识驱动、理论指导的迭代分析绘制因果路径。
研究结果：
参与者与工作坊概况：通过8个虚拟工作坊，21名来自12个国家、三大洲的利益相关者参与，每个工作坊持续超过2小时。利益相关者多样性使不同卫生系统和文化中的视角、经验和专长得以纳入。4名主持工作坊的主持人先前了解变革理论框架。
变革理论报告框架与最终图：研究采用变革理论报告清单，涵盖影响、长期结局、前提条件、问责上限（ceiling of accountability）、干预措施和假设；最终获批的变革理论图呈现了姑息治疗发展以缓解癌症背景下健康相关痛苦的因果路径。
第一次工作坊：影响。研讨会建立关系并介绍变革理论目的、结构和关键组成部分，使用LMIC中重症监护病房（ICU）整合姑息治疗的示例图展示应用，并介绍关于LMICs姑息治疗发展及其对癌症人类危机影响的框架综合结果。随后促进讨论姑息治疗在缓解LMICs癌症相关SHS中的影响。利益相关者根据其在姑息治疗发展和提供中的经验，并结合框架综合证据，识别用于缓解癌症相关痛苦的现实世界姑息治疗解决方案。虽然重点是影响，但若干前提条件、长期结局、干预活动和假设也从讨论中隐含出现，并被归入变革理论框架相关组成部分。
第二次工作坊：长期结局。研讨会回顾前一会议及研究团队根据第一次工作坊输入制定的影响声明，并进行投票评估利益相关者对该影响声明的同意程度。参加第二次工作坊的两组共16名利益相关者均同意影响声明，强调社会经济、文化和政治因素对结局的影响。该工作坊进一步聚焦就LMICs姑息治疗发展的长期解决方案达成共识，主持人呈现全球和LMICs现有的缓解癌症相关痛苦的长期解决方案，随后进行促进讨论。
第三次工作坊：干预措施。研讨会探讨利益相关者对实现第二次工作坊所识别长期结局所需行动的看法，以及影响结局的情境因素。主持人呈现不同卫生环境中癌症背景下各种姑息治疗干预的组成、时机、启动点、设置、水平和照护类型。随后邀请利益相关者讨论在LMICs中可实现上述结局的可行且情境相关干预措施。
第四次工作坊：假设/预设和前提条件。研讨会将两组集中，探讨利益相关者对可能促进或阻碍LMICs姑息治疗发展的假设和前提条件的看法。主持人介绍国际上关于姑息治疗的各种预设/假设，随后促进讨论这些预设和前提条件如何在LMICs癌症照护背景下促进或阻碍姑息治疗发展。初步变革理论图被呈现给利益相关者以获取反馈和细化。
第五次工作坊：未来规划。主持人总结先前讨论并概述关键成果。完整的变革理论图呈现给在场的14名利益相关者，其他人通过电子邮件征求输入。利益相关者进一步审查和细化变革理论图，对因果路径每个组成部分提供输入。
整合机制、前提条件、干预措施和假设：在第二次和第三次工作坊中，利益相关者识别将姑息治疗整合入LMICs现有卫生系统是关键机制，可导致全面、可持续且文化相关的姑息治疗发展。他们还识别了14项前提条件、21项干预措施、12项假设以及可能促进或阻碍该整合的情境特征，并在变革理论图中表示。
因果路径、系统结构与问责上限：变革理论图聚焦于建立强系统（结构）和有效行动（过程），以发展全面且可持续的姑息治疗。利益相关者强调，来自HICs的证据不能直接适用于LMICs，原因包括患者人口特征、卫生服务提供模式和社会价值观差异。问责上限代表超过该阈值后干预不再直接负责实现期望影响。在本研究中，问责上限位于长期结局与影响之间。外部影响，包括国家政策、环境条件和社会政治背景，如武装冲突、强迫流离失所、人道主义紧急情况、自然灾害和重大经济冲击，显著影响LMICs姑息治疗的发展和提供。
讨论部分总结：研究人员使用系统思维视角解释研究结果。系统思维考察系统各组成部分如何相互作用以产生行为模式和结果。从该视角看，LMICs姑息治疗发展和整合是复杂且非线性的干预，依赖相互连接因素的复杂网络。健康信念、社会经济条件、卫生服务提供结构、劳动力能力、药物可及性和卫生政策共同塑造癌症中的SHS。变革理论工作坊作为系统映射练习，使利益相关者能够阐明这些变量，理解其关系模式，并识别导致这些模式的因果路径、反馈环和路径依赖。文化作为嵌入式决定因素影响所有层面的系统行为。研究结果提供了LMICs中姑息治疗发展如何展开的情境特异性阐述，共同创造的系统图超越一般描述，提供更细化和可操作的姑息治疗发展与整合理解。工作坊识别LMICs姑息治疗发展和整合是缓解癌症严重健康相关痛苦的关键驱动因素。HICs证据显示，早期且系统地将姑息治疗整合入肿瘤学有益且可实现；但LMICs在政策、知识和实施方面持续存在差距。从系统角度看，这些差距不是孤立现象，而是系统配置欠佳的结果，其中结构组成部分和关系动态相互作用产生碎片化照护。例如，阿片类药物可及受限并非孤立现象，而是在强化反馈环中运作：限制性阿片政策助长卫生服务提供者和照护者的阿片恐惧（opiophobia），导致阿片处方和消费减少；使用阿片者减少后，可及性问题在政治和卫生对话中失去突出性，系统改变行为的动力有限，形成自我强化反馈环，使限制性政策持续并限制阿片可及和使用。研究强调系统行为源于变量间关系动态，而非单个组成部分；要带来有意义的系统变化，需识别并重构塑造行为的反馈环，而非试图改变孤立组件。综合照护被定义为多维度、以患者和家庭为中心的整体照护，由及时转诊以及肿瘤、姑息和初级保健团队之间的无缝协作实现。鉴于LMICs专科姑息治疗团队有限，可能需要分层照护模式，将核心姑息治疗能力嵌入初级保健、肿瘤学和其他一线服务，专科姑息治疗团队为复杂需求和系统领导提供支持。全面性还包括公平获得包括阿片在内的基本药物、照护者赋能和支持、改善死亡与临终质量以及家庭满意度。当可负担性、可及性和意识碎片化或不均衡时，综合照护不可行。从系统角度，全面性是协调子系统的一种涌现属性，需要政策、过程和实践在结构和功能上一致，而非孤立活动。可持续性被识别为全面姑息治疗的基础骨干。可持续且有韧性的卫生生态系统是公平、可负担且可适应微、中、宏观各层次的。工作坊中，利益相关者将强有力的国家政策、资源和预算分配、有效治理以及政治和法律承诺识别为促成姑息治疗整合的决定因素；没有这些宏观结构决定因素，微观或中观层面任何干预都易受中断影响。中观层面，组织准备通过劳动力能力建设、基础设施建设、基本药物和阿片可及以及专科肿瘤、姑息治疗和初级保健团队间跨专业协作实现。系统理论强调管理肿瘤、姑息和初级保健团队之间边界以减少照护碎片化的重要性。加强子系统耦合的干预改善照护协调，促进政策转化为实践，并与实施科学发现一致。微观层面，以个人和家庭为中心的干预、良好沟通、社区参与和卫生服务提供者培训改善对姑息治疗的认识和接受。这些干预塑造行为（人们如何寻求和使用姑息治疗）和关系（患者、家庭和提供者如何互动）。更高层宏观和中观系统影响微观层面照护提供，而微观层面真实照护体验反过来可能塑造这些系统。因此，姑息治疗发展和整合是集体责任，系统层面纵向错位可能导致实施漂移和改革疲劳。文化和情境已成为影响因果路径每个方面的核心要素。为使姑息治疗在LMICs中被接受，必须与当地文化共鸣并与当地人群健康信念一致。文化影响个体如何经历和应对疾病、照护和死亡，以及如何在痛苦中寻找意义。决策、接受死亡、悲伤表达、预后沟通和照护责任受文化信念、社会规范和社区实践塑造。在许多LMICs，卫生服务提供者与家庭之间的串通，即不告知患者诊断或预后，是预先照护规划和早期姑息治疗转诊的主要障碍。阿片恐惧在卫生服务提供者和公众中普遍存在。对癌症及其治疗的态度以及对替代或传统医学体系的信念影响求医行为。从系统角度看，文化作为嵌入式规范决定因素影响所有层面的系统动态。姑息治疗干预若要可持续，需以当地价值和习俗为依据，以文化敏感方式提供，由当地社区倡导，并在结构上考虑当地资源限制。世界卫生组织（WHO）识别了姑息治疗发展的六个基本组成部分：将姑息治疗整合入卫生服务、卫生政策、教育和培训、基本药物可及性、研究以及赋权人和社区。通过变革理论工作坊生成的加强LMICs姑息治疗的初步路线图与该框架密切呼应。研究结果扩展该模型，展示这些元素如何在LMICs复杂卫生和社会系统中动态互动。通过系统思维解释结果，并将变革理论框架组成部分置于反馈环、文化和多层次系统结构中，研究强调需要协调的系统转型以缓解癌症中的SHS。因此，研究不仅重申WHO姑息治疗模型原则，也提供情境基础的系统框架，以将这些原则转化为LMICs实践。优势与局限：变革理论工作坊吸引来自多个区域（亚洲、南美洲和非洲）和学科（医生、护士、社区参与者）的利益相关者。跨部门、多学科和多系统代表性带来广泛观点，提高研究结果可推广性。参与式和迭代研究设计帮助利益相关者纳入现实世界经验共同创造解决方案，产生情境知情、可接受、可适应且可在不同政治系统、文化和卫生服务环境中行动的解决方案。研究因此为LMICs姑息治疗整合提供战略且务实的路线图。局限包括：工作坊在线形式可能降低互动质量；出席不一致可能破坏讨论连续性和完整性并导致输入碎片化；南亚相比东欧和太平洋地区代表性过度；LMICs在卫生系统资源、姑息治疗发展、文化和疾病负担方面具有异质性，可能影响研究结果在不同环境中的可转移性；英语熟练度为纳入标准，可能产生语言相关选择偏倚，可能排除其他合格参与者并限制部分参与者表达情境特异观点的细微差别。
结论（原文翻译）：在中低收入国家（LMICs）将姑息治疗发展纳入卫生系统，被认为是缓解癌症所致严重健康相关痛苦（SHS）的必要条件。变革理论（theory of change）工作坊创建了一个通过整合入卫生系统来实现这一目标的战略路线图。用于解释研究发现的系统思维框架重申，只有超越孤立的项目化干预并转向系统转型、在微观、中观和宏观层面实现系统对齐时，有效的系统整合才可能实现。这种对齐创建了具有文化敏感性、情境相关性、扎根于当地现实、得到政策支持并由社区拥有的适应性系统。未来研究需要聚焦于将该路线图操作化，以评估其在不同LMICs卫生环境中实施的可行性、可接受性和影响。
