首例由 Citrobacter sedlakii 引起的腹膜透析相关腹膜炎：复发性感染、导管拔除与管理挑战

《Nefrología (English Edition)》：First reported case of peritoneal dialysis-associated peritonitis caused by Citrobacter sedlakii

　　

腹膜炎仍是接受腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）患者的重要并发症，常导致住院和导管拔除。尽管革兰阳性微生物占优势，包括 Citrobacter 属在内的革兰阴性病原体较少见。本报告描述了首例有记录的由 Citrobacter sedlakii 引起的 PD 相关腹膜炎；该菌为肠杆菌科（Enterobacteriaceae）中一种罕见的革兰阴性杆菌。研究人员详细说明了一名31岁女性复发性腹膜炎患者的临床表现、管理和结局，并强调该不常见病原体带来的挑战。该病例强调需要提高对 PD 相关感染中罕见病因的认识，并为其管理策略提供信息。

论文解读：首例 Citrobacter sedlakii 所致腹膜透析相关腹膜炎

研究背景
腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）患者肾脏替代治疗的基石，随着自动PD系统等进展，其应用不断扩大。但腹膜炎仍是常见且严重并发症，约占PD患者住院的25–30%，并常导致技术失败（technique failure）。微生物学上，革兰阳性菌占40–50%，革兰阴性菌20–30%，真菌2–4%，分枝杆菌1%，多微生物感染10%，培养阴性15%。Citrobacter 属为肠杆菌科（Enterobacteriaceae）革兰阴性、氧化酶阴性杆菌，人类致病不常见，通常从尿、软组织或痰中分离，罕与新生儿脑膜炎、脓毒症和脓肿相关。Citrobacter sedlakii 是该属中不常见分离株，严重感染报道有限。该研究旨在报告首例 C. sedlakii 引起的 PD 相关腹膜炎，以提供其临床过程和管理启示。

研究人员开展的研究与结论
研究人员报告了一例31岁女性PD患者，PD第120个月，因腹痛和腹膜透析流出液（peritoneal effluent）浑浊就诊。除ESKD外无已知免疫抑制状态。既往有两次培养阴性腹膜炎，分别发生在第26和第38个月。检查：意识清醒定向，体温37 °C，血压110/70 mmHg，脉搏90次/分，腹部自主性肌卫和反跳痛，无导管出口感染。实验室：外周白细胞5780/mm³，C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）8.3 mg/dL；腹膜透析液1600 cells/mm³，90%中性粒细胞（neutrophils）。开始经验性腹腔注射 ceftazidime 1 g每48 h和 vancomycin 0.5 g每48 h。腹膜透析液培养鉴定为 C. sedlakii，药敏试验（susceptibility testing）证实对该方案敏感，结核培养（tuberculosis cultures）阴性。第7天腹膜透析液细胞计数正常，14天治疗后症状缓解出院。6天后复发，腹痛和流出液浑浊；白细胞5970/mm³，CRP 19.9 mg/dL，腹膜透析液3560 cells/mm³，96%中性粒细胞，重复培养持续 C. sedlakii。复发评估除腹膜炎外无其他病理。因难治感染拔除PD导管，继续治疗，临床缓解。持续抗菌治疗的良好反应支持初始微生物诊断准确。治疗期间未予抗真菌预防（antifungal prophylaxis）。患者转为血液透析（hemodialysis, HD），稳定出院。结论：这是首例 C. sedlakii 所致PD相关腹膜炎；初始改善后仍复发，最终需拔管。该病例提示罕见 Citrobacter 种可导致复发和治疗抵抗性腹膜炎，难治或复发病例应早期考虑拔管，并需加强随访。

关键技术方法（不超过250字）
该研究为单例病例报告，无传统队列样本；研究方案经 University of Health Sciences Gazi Ya?argil Training and Research Hospital 临床研究伦理委员会批准（批准日期：October 3, 2025；批准号：662），遵循 Declaration of Helsinki。关键技术方法包括：临床病史与体征采集；外周血白细胞和CRP检测；腹膜透析流出液细胞计数及分类；腹膜透析流出液培养鉴定 C. sedlakii 并行药敏试验；结核培养；经验性腹腔注射 ceftazidime 与 vancomycin；复发后重复培养和临床评估；难治时拔除PD导管并转HD随访。具体试剂和培养操作步骤从略。

研究结果
病例报告（Case report）
通过单例临床观察和实验室/微生物学检查，研究人员发现该31岁女性在PD第120个月出现腹痛和流出液浑浊，腹膜透析液中性粒细胞比例90%，培养为 C. sedlakii。经验性 ceftazidime 联合 vancomycin 后第7天细胞计数正常，14天症状缓解。治疗结束后6天复发，腹膜透析液细胞数升至3560 cells/mm³（96%中性粒细胞），CRP升至19.9 mg/dL，重复培养仍为 C. sedlakii。除腹膜炎外未发现其他病理。因难治感染拔除PD导管并继续治疗后临床缓解，最终转HD稳定出院。持续抗菌治疗反应支持初始微生物诊断准确，且治疗期间未使用抗真菌预防。

讨论（Discussion）
通过文献回顾和与既往 Citrobacter 腹膜炎病例比较，研究人员指出 SPICE 菌群（Serratia、Pseudomonas、indole-positive bacteria、Citrobacter、Enterobacter）与严重和复发性PD相关腹膜炎相关。C. sedlakii 为兼性厌氧（facultative anaerobic）、运动性杆菌（motile bacillus），人类感染罕见，但曾报道于新生儿脑膜炎（neonatal meningitis）和脑脓肿（brain abscesses）。已有文献主要为孤立病例报告和小系列，包括 C. freundii 和 C. youngae；Chao CT et al. 最大系列显示 Citrobacter 相关腹膜炎具有高复发、技术失败和死亡率（mortality）。个案结局从抗生素治疗后完全恢复，到难治感染需拔管并转HD不等。本报告首次记录 C. sedlakii 与PD相关腹膜炎的关联。初始临床和微生物改善后复发提示可能存在PD导管生物膜（biofilm）形成或胃肠道菌群透壁迁移（transmural migration）等机制，这与既往 Citrobacter 腹膜炎报道一致；SPICE 菌群还可表现诱导型β-内酰胺（β-lactam）耐药，可能解释初始治疗成功后复发。总体上，Citrobacter 腹膜炎与较高疾病负担相关，包括住院、导管丢失，部分系列中显著死亡。本病例初始治疗有临床改善，但治疗后不久复发，提示需仔细随访，特定病例可能需要延长或更积极治疗。该患者最终拔管才获得确定性缓解，符合既往革兰阴性腹膜炎难治病例。未发现腹腔内感染源或额外免疫抑制状态，持续分离同一菌支持病原体本身参与疾病持续。

讨论部分总结
讨论认为，Citrobacter 相关PD腹膜炎文献有限，但现有证据提示其可导致高复发、技术失败甚至死亡。C. sedlakii 是罕见分离株，本病例首次将其与PD相关腹膜炎关联。复发可能与生物膜、胃肠道菌群透壁迁移及SPICE菌群诱导型β-内酰胺耐药有关。尽管初始抗菌治疗可获临床和微生物改善，仍可能复发，最终需拔除导管。临床医生应提高对罕见 Citrobacter 种作为PD患者潜在新兴病原体的认识，难治或复发病例应早期考虑拔管。

研究结论翻译
本病例补充了关于 C. sedlakii 感染的有限文献，并强调其作为PD患者新兴病原体的潜在可能。临床医生应意识到，即使罕见的 Citrobacter 种也可能导致复发和治疗抵抗性腹膜炎。在难治或复发病例中，应牢记早期考虑拔除导管。需要进一步研究以更好定义PD患者中 Citrobacter 相关腹膜炎的流行病学、危险因素和最佳管理策略。