英国NHS产前筛查路径中种族与社会经济不平等主要发生于早期阶段：一项伦敦三级医院回顾性队列研究

《Prenatal Diagnosis》：Where in the Prenatal Screening Pathway do Ethnic and Socioeconomic Inequalities Occur? A UK Retrospective Cohort Study

　　

目的：考察英国国家健康服务（National Health Service, NHS）产前筛查路径中种族和社会经济不平等是否以及在哪里出现，通过调查种族、社会经济剥夺、筛查检测类型、进一步检测接受度及妊娠结局之间的关联。
方法：该回顾性队列研究分析2023年1月至12月在英国某三级医院接受产前筛查和诊断检测的6339名女性数据。采用logistic回归和卡方检验（chi-squared test）评估种族、社会经济剥夺与检测模式之间的关联。仅分析完整病例（complete cases）。
结果：与White女性相比，Black女性（OR 2.07，95% CI 1.54–2.77）和Mixed族群女性（OR 1.82，95% CI 1.17–2.73）接受较不准确四联筛查试验（quadruple screening test, QT）的比值更高；最剥夺地区者亦更高（OR=2.34，95% CI：1.44–4.00）。在高几率（high chance）筛查结果后，进一步检测模式因种族而异，Black女性在记录为拒绝进一步检测者中比例过高（χ²=22.06，p=0.007）；但数量较小。妊娠结局似与检测结果总体一致，未见按种族或社会经济剥夺变异的明确证据。
结论：种族和社会经济不平等在产前筛查路径早期阶段最明显，尤其是Black女性。优先确保公平获得及时筛查对于保证产前检测惠及所有家庭至关重要。

研究背景与问题：先天性异常（congenital anomalies）指出生时或出生前存在的结构、染色体或遗传异常，在英国仍是婴儿死亡和儿童期疾病的重要原因。2022年，先天性异常占死产的8.3%、新生儿死亡的33.7%，并持续位列28天至15岁儿童死亡原因前列。产前筛查和诊断检测在先天性异常早期发现和管理中具有关键作用，可为父母提供转诊、预后、分娩计划及未来生殖选择等信息，并有助于父母适应诊断、支持决策和减少不确定性。英格兰NHS胎儿异常筛查计划（Fetal Anomaly Screening Programme, FASP）对21三体（trisomy 21, T21）、18三体（T18）和13三体（T13）提供普遍筛查。通常早孕期采用联合筛查试验（combined screening test, CST）；若错过早孕期筛查窗口或无法测量颈项透明层，则采用四联试验（quadruple test, QT），QT对T21的检出率低于CST、假阳性率高于CST（分别为80% vs. 87%，3.8% vs. 2.3%）。尽管筛查普遍可及，英国产科护理中仍存在种族和社会经济不平等：Black和少数族群女性孕产妇死亡、早产、死产和新生儿死亡比例更高；社会经济剥夺地区女性母体结局更差，且Black和少数族群在剥夺地区中比例过高。既往研究报告少数族群和社会经济弱势群体产前筛查接受度较低，但不清楚这些不平等是否贯穿产前筛查路径以及出现在哪个阶段。因此，研究人员开展回顾性队列研究，使用伦敦一所社会多样性高的三级医院数据，考察种族和社会经济剥夺是否与筛查检测类型、高几率筛查结果后进一步检测接受度以及妊娠结局相关。

研究人员开展的研究与主要结论：该研究分析2023年1月1日至12月31日期间接受产前筛查和诊断检测的6339例妊娠数据，最终基于完整病例进行分析。主要结论为：种族和社会经济不平等在产前筛查路径早期阶段最明显，Black女性和更剥夺地区女性更可能接受较不准确的QT；高几率筛查结果后，Black女性在记录为拒绝进一步检测者中比例过高，但数量较小；一旦进入进一步检测阶段，妊娠结局总体上与检测结果一致，未见按种族或社会经济剥夺明显变异的清晰证据。意义在于，公平的产前筛查不仅取决于服务是否普遍提供，还取决于及时获得适当筛查、清晰且文化适宜的沟通，以及在整个路径中支持知情决策。

关键技术方法概述：该研究为回顾性队列研究，样本来自英国大伦敦地区伦敦西部一家NHS三级医院，纳入2023年1月1日至12月31日期间接受产前筛查和诊断检测的6339例妊娠。常规筛查和人口学数据来自医院电子临床信息系统，高几率筛查结果、后续检测和妊娠结局信息由医院本地数据库维护，并以本地医院号链接，由IT专家提取和链接，未进行正式验证。分析限于完整病例，缺失值未插补；需要种族和IMD的分析中，6339例妊娠中225例（3.6%）因缺失被排除，余6114例。采用logistic回归分析筛查检测类型与种族、多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）五分位之间的关联，报告比值比（odds ratio, OR）、95%置信区间（confidence interval, CI）和p值；对进一步检测和妊娠结局，因低细胞计数采用卡方检验与Monte Carlo模拟（10,000次重复），并检查标准化残差。使用R 4.4.1。

3.1 研究样本特征：完整数据样本为6114例，年龄以30–34岁最多（37.9%）；White女性占39.9%，Asian女性占29.8%，Black女性占14.9%，Mixed族群占5.6%，Other族群占9.8%；48.6%居住于两个最剥夺的IMD五分位。种族与剥夺之间存在显著关联（χ²=310.94，df=16，p<0.001），标准化残差显示Black和Mixed族群女性在最剥夺地区中显著过多，White和Asian女性在较不剥夺地区中过多。

3.2 接受的产前筛查检测类型：通过logistic回归分析QT与CST的比值。调整剥夺后，与White女性相比，Black女性接受QT的OR为2.07（95% CI：1.54–2.77），Mixed族群女性OR为1.82（95% CI：1.17–2.73）；Asian和Other族群无显著差异。调整种族后，最剥夺五分位1的OR为2.34（95% CI：1.44–4.00），五分位2的OR为1.94（95% CI：1.22–3.24），均高于最不剥夺五分位5。种族和剥夺同时纳入模型后关联仍存在，提示不平等出现在筛查路径早期。

3.3 高几率筛查结果：研究人员描述性总结高几率和低几率筛查结果，并检查高几率结果的可能性，以判断后续进一步检测差异是否仅反映基础筛查风险差异。T21高几率结果未见按种族或社会经济剥夺的显著差异；T13/T18因高几率结果数量少，无可解释关联。 maternal age与筛查结果强相关：≥40岁女性获得T21高几率结果的OR为24.04（95% CI：7.27–148.69，p<0.001），获得T13/T18高几率结果的OR为24.57（95% CI：6.81–157.19，p<0.001）。

3.4 高几率筛查结果后的进一步检测：在高几率筛查结果女性中，进一步检测接受度因种族而异。10名记录为拒绝进一步检测者中，5名（50%）为Black女性，2名（20%）为Asian女性，2名（20%）为Other族群，1名（10%）为White女性。21名接受侵入性检测者中，13名（61.9%）为White女性，1名（4.8%）为Black女性，1名（4.8%）为Other族群。记录为拒绝进一步检测者中，只有Black女性最初接受了QT；5名Black女性中3名（60%）接受QT，2名（40%）接受CST。种族与进一步检测接受度显著相关（χ²=22.06，p=0.007），标准化残差显示White女性在拒绝进一步检测者中过少（z=?2.27），Black女性过多（z=+3.98）。社会经济剥夺与进一步检测接受度无显著关联（χ²=12.63，p=0.123）。

3.5 进一步检测后的妊娠结局：多数记录为拒绝检测、接受低几率NIPT结果或侵入性诊断检测未获遗传诊断的女性最终活产。终止妊娠（termination of pregnancy, TOP）最常见于T21或其他三体/遗传状况诊断后以及高几率NIPT结果后。13名高几率NIPT结果女性中，8名（62%）接受侵入性检测，均确认T21；其中6名（75%）选择TOP，1名（12.5%）活产，1名（12.5%）发生宫内死亡（intrauterine death, IUD）。5名记录为拒绝侵入性检测女性中，4名（80%）选择TOP，1名（20%）发生IUD。种族亚组探索性分析显示，Black女性中进一步检测结果与妊娠结局显著相关（χ²=17.8，p=0.033），但细胞计数小；White女性（χ²=32.2，p=0.122）、Asian女性（χ²=16.9，p=0.079）和Other族群（χ²=5.8，p=0.563）无显著关联，Mixed族群接受进一步检测者过少。Black女性中，其他三体/遗传状况诊断与TOP显著相关（z=+3.32）。White和Asian女性虽总体关联不显著，但标准化残差显示相似模式：TOP与T21相关（White女性z=+2.76）、与高几率NIPT相关（White女性z=+3.39；Asian女性z=+2.62）；活产与低几率NIPT相关。因细胞计数低，正式交互检验不可行，但总体上TOP在Black、White和Asian女性中均与高几率NIPT或诊断结果一致相关。社会经济剥夺方面，显著关联见于IMD五分位2（χ²=20.8，p=0.049）、五分位3（χ²=15.2，p=0.002）和五分位5（χ²=9.0，p=0.006）。各剥夺水平总体模式一致：高几率NIPT或确认染色体诊断与TOP相关，低几率NIPT与活产相关。小样本限制了对种族或社会经济剥夺变异的评估。

讨论部分总结：研究人员在伦敦一所种族和社会多样性高的医院考察产前筛查路径，发现重要差异出现在路径早期。Black女性和更社会经济剥夺地区女性显著更可能接受较不准确的QT而非CST；Black女性在高几率筛查结果后记录为拒绝进一步检测者中比例过高，但数量小。相反，一旦女性进入进一步检测，妊娠结局大体与检测结果一致，未见按种族或社会经济剥夺明显变异。讨论指出，Black女性和更剥夺地区女性QT接受度更高可能与较晚获得产前筛查有关，但本研究未纳入预约时孕周，也未检查个体接受QT的原因，因此不能确定较晚进入产前保健和错过早孕期CST窗口是否导致观察到的差异。讨论还提到Black和种族少数女性获得早期护理的困难与系统层面问题有关，包括复杂转诊路径、护理连续性有限、移民人群语言障碍和服务意识有限、文化规范、移民身份担忧等；并指出更广泛研究显示部分Black父母不知道存在不同筛查检测，也不知道QT不如CST准确。种族与剥夺存在重叠，本队列中Black和Mixed族群女性在最剥夺地区中过多，提示种族化和社会经济弱势可能交叉影响及时筛查获取。QT不如CST准确且决策时间框架更短，接受检测类型差异可能影响后续检测决策。Black女性在拒绝进一步检测者中过多，且其中只有Black女性最初接受QT；尽管数量小且数据未记录拒绝原因，这一模式提示较晚进入筛查路径和接受信息较少的检测可能进一步限制知情决策机会。解决不平等需要改善产前保健获取和筛查服务提供，包括社区外展、灵活预约、关于筛查时间线和检测差异的清晰沟通、文化敏感信息，以及适应女性竞争性优先事项和结构性压力的服务。进一步检测后，妊娠结局与检测结果大体一致，TOP最常见于高几率NIPT或确认诊断结果后，活产常见于低几率或无诊断结果者；更明显的种族和社会经济变异出现在筛查路径早期，而非获得进一步检测信息之后。讨论还指出，基因组技术持续整合可能增加复杂性，基因组测序可识别更广范围状况，包括可变表现和不完全外显，可能更难解释并增加咨询和决策难度。政策方面，英格兰NHS 10年健康计划（NHS 10 Year Health Plan for England）将减少母婴不平等和提供基因组医学作为优先事项，即将更新的Women's Health Strategy承诺通过扩展社区妇女健康中心改善获取。研究优势包括大型当代数据集，是近年少数分析英国产前筛查路径中种族和社会经济不平等的研究之一；局限包括单中心、完整病例分析排除225例（3.6%）缺失种族或剥夺数据者、缺乏产次、超声发现、咨询内容和质量、接受或拒绝进一步检测原因、知情选择程度、预约时孕周、诊所类型、超声可及性、临床医生专业知识和转诊路径等变量，小亚组限制交互和分层分析，宽泛种族分类内部异质，Black类别包含African、Caribbean和其他Black背景女性，无法可靠细分。未来研究应结合常规收集临床数据与定性研究，更好理解不平等机制及不同背景父母在沟通、决策和获取方面的经历。

研究结论：尽管通过国家人群筛查计划普遍提供，本研究仍在产前筛查路径早期阶段发现种族和社会经济不平等。这些发现表明，公平的产前筛查需要的不仅仅是服务可获得性；还取决于及时获得适当筛查、清晰且文化适宜的沟通，以及在整个路径中支持知情决策。随着产前检测的发展，持续评估创新如何实施以及谁从中受益，对于确保产前护理发展减少而非扩大现有不平等至关重要。