术前衰弱与肌少症共病显著增加老年心脏手术患者术后3个月功能恶化或死亡风险：一项前瞻性队列研究

《The Journal of nutrition, health and aging》：Impact of preoperative frailty and sarcopenia on short-term functional recovery after cardiac surgery in elderly patients: a prospective cohort study

　　

背景：术前肌少症和衰弱与接受心脏手术的老年患者不良结局相关；本研究旨在探讨肌少症和衰弱对老年患者术后恢复的影响。方法：这项前瞻性队列研究纳入566例年龄≥60岁、美国麻醉医师学会（American Society of Anaesthesiologists, ASA）II–IV级、计划于2024年6月30日至2026年4月5日期间接受择期心脏直视手术的患者。衰弱采用综合老年评估衰弱指数（Comprehensive Geriatric Assessment Frailty Index, CGA-FI）评估。肌少症基于计算机断层扫描（computed tomography, CT）测量的骨骼肌指数（skeletal muscle index, SMI）、握力和躯体功能诊断。主要结局为术后3个月内残疾恶化或死亡。采用多因素logistic回归模型评估肌少症和/或衰弱与术后3个月内残疾恶化或死亡的关联。结果：合并肌少症和衰弱的患者在术后3个月内残疾负担未减轻[?2.0（IQR：?9.0，21.2）]。相比之下，单纯肌少症患者和单纯衰弱患者总体残疾负担显著减轻[?5.0（IQR：?7.0，0.0）和?5.0（IQR：?8.0，?1.0）]。与正常患者相比，合并肌少症和衰弱患者（OR=3.09；95% CI 1.61–5.96）、单纯肌少症患者（OR=2.65；95% CI 1.38–5.12）和单纯衰弱患者（OR=1.93；95% CI 1.01–3.72）术后3个月内残疾恶化或死亡风险显著增加。结论：衰弱、肌少症及其共存与术后3个月内残疾恶化或死亡风险显著增加相关。值得注意的是，与合并肌少症和衰弱的患者相比，单纯衰弱或单纯肌少症患者的术后残疾负担较低。

研究背景：全球人口老龄化使老年心脏病患者围术期管理面临挑战。老年患者生理储备下降，常出现衰弱（frailty，多维老年综合征，涉及躯体、认知、心理和共病等）和肌少症（sarcopenia，骨骼肌质量减少、肌力下降和/或躯体功能降低）。二者与心脏手术后不良结局相关。既往研究多关注术后主要并发症和死亡，且多为回顾性、小样本或单病种设计，关于肌少症与衰弱联合作用对短期功能恢复影响的证据有限。随着生活水平提高，老年人对术后功能恢复和生活质量需求增加。因此，研究人员开展前瞻性队列研究，假设存在肌少症、衰弱或二者共存者术后短期功能恢复更差。研究发现，衰弱、肌少症及二者组合均与术后3个月内残疾恶化或死亡风险增加相关；单纯衰弱或单纯肌少症患者术后残疾负担低于二者共存者。该研究强调综合评估肌少症和衰弱对围术期风险分层和预后判断的重要性。

关键技术方法：单中心前瞻性队列，样本来源为徐州医科大学附属医院，注册于中国临床试验注册中心（ChiCTR2400086075），获伦理批准。2024年6月30日至2026年4月5日纳入≥60岁、ASA II–IV级、择期全麻心脏直视手术患者，术前90天内行腹部CT。排除无法理解量表、拒绝参与、不能完成躯体功能评估、无法电话联系或未完成WHODAS评估者。最终523例纳入分析。衰弱用CGA-FI评估，肌少症用L₃水平CT SMI、握力、步速或5次起坐试验诊断。主要结局为术后3个月残疾恶化或死亡。统计采用最小绝对收缩和选择算子（least absolute shrinkage and selection operator, LASSO）回归、多因素logistic回归、倾向评分加权、受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线、曲线下面积（area under the curve, AUC）、净重分类改善（net reclassification improvement, NRI）、综合判别改善（integrated discrimination improvement, IDI）、校准曲线及基于组的轨迹模型（group-based trajectory modelling, GBTM）。

研究结果：
3.1 基线特征：683例手术患者中160例符合排除标准，523例最终分析。肌少症患病率31.4%，衰弱33.8%，二者共存16.1%。与正常者相比，衰弱和/或肌少症者年龄更大、体重更低、女性更多，糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attacks, TIA）、抑郁、认知障碍更常见，空腹血糖、N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）更高，血红蛋白和白蛋白更低；5次起坐试验更长，欧洲心脏手术风险评估系统II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II, EuroSCORE II）、ASA、纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）分级更高，握力、步速和SMI更低。酒精、高血压、手术类型、肌酐和手术时长无显著差异。
3.2 肌少症或（和）衰弱与术后结局关联：与正常者相比，肌少症或/和衰弱者围术期WHODAS残疾评分更高，残疾恶化或死亡、临床显著残疾比例更高，无残疾生存率更低。四组在主要不良事件、90天内回家、术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications, PPCs）、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）、谵妄、急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）和住院时长方面差异显著；再次手术、伤口感染、90天再入院和新发卒中无显著差异。
3.3 术后残疾评分轨迹：单纯衰弱或单纯肌少症者术后1个月残疾评分未显著下降，3个月显著下降。正常者1个月显著增加，3个月显著下降。共病者早期残疾负担重，3个月总体变化?2.0（IQR：?9.0，21.2），未达减轻负担主要目标；单纯肌少症?5.0（IQR：?7.0，0.0），单纯衰弱?5.0（IQR：?8.0，?1.0）。
3.4 术后90天残疾恶化或死亡危险因素：LASSO保留NT-proBNP、年龄、抑郁、肌少症-衰弱评分、卒中/TIA、糖尿病。多因素模型调整后，3个月时二者共存OR=3.09（95% CI 1.61–5.96），单纯肌少症OR=2.65（95% CI 1.38–5.12），单纯衰弱OR=1.93（95% CI 1.01–3.72）。倾向评分加权仍独立相关。
3.5 肌少症-衰弱评分预测价值：在基线风险模型中加入该评分后，C统计量变化0.05，P=0.034；NRI=0.467，P<0.0001；IDI=0.030，P=0.0002；校准曲线良好。该评分AUC=0.694，高于单独衰弱0.654和单独肌少症0.619。
3.6 衰弱指数与围术期握力、骨骼肌指数和握力关联：CGA-FI与握力弱相关（R=?0.324，P<0.001），与SMI弱相关（R=?0.198，P<0.001），与步速中度相关（R=?0.462，P<0.001）。
3.7 探索性GBTM：四轨迹模型最佳，低稳定34.46%、中稳定43.97%、高稳定13.00%、极高波动9.56%。约77%参与者3个月内残疾水平稳步下降；约四分之一1个月内残疾增加后缓慢恢复，但3个月时仍有大量残疾负担。

讨论总结：研究显示肌少症是老年心脏手术后功能恢复不良的独立风险因素，与既往Lee et al.的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）回顾性研究和Afilalo et al.的经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）前瞻性队列一致；但既往多依赖SMI，未按共识全面诊断，且结局多为并发症或死亡。衰弱也与术后功能状态相关。肌少症与衰弱相互关联但不同，前者聚焦肌骨结构功能，后者为多系统生理脆弱。联合评估可提高风险分层，优于单一评估。创新点包括以患者报告功能恢复为结局、系统分析组合效应、识别不同恢复轨迹。临床干预可包括运动预康复、营养优化和多学科老年康复。局限包括观察性未测混杂、联合评估耗时、术前腹部CT选择偏倚、SMI截断值未本地验证、缺乏SPPB、TUG、6MWT等客观体能测试，随访仅30和90天。研究结论翻译：通过全面术前评估，研究人员发现衰弱、肌少症及其组合与术后3个月内残疾恶化或死亡风险显著增加相关。值得注意的是，单纯衰弱或单纯肌少症患者的术后残疾负担低于同时存在两种情况的患者。这些发现表明，全面评估肌少症和衰弱对围术期风险分层和预后评估至关重要。