《Brain Sciences》：Intradialytic Hemodynamic Instability and Delirium in Critically Ill Patients Receiving Renal Replacement Therapy: A Retrospective Cohort Study
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背景：需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）在危重症患者中常见，且常伴有谵妄。透析中血流动力学不稳定，尤其是低血压，可能损害脑灌注；然而，其与谵妄的定量关
背景：需要肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）的急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）在危重症患者中常见，且常伴有谵妄。透析中血流动力学不稳定，尤其是低血压，可能损害脑灌注；然而，其与谵妄的定量关系尚不清楚。本研究旨在探讨接受RRT的危重症患者中，透析中血流动力学不稳定与ICU意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, CAM-ICU）定义的谵妄之间的关联。方法：这项单中心回顾性研究纳入了2025年9月至2026年5月期间接受RRT的87例成年重症监护病房（intensive care unit, ICU）患者。采用CAM-ICU评估谵妄。透析中血流动力学负担通过RRT期间平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）< 65 mmHg的累积持续时间及低血压发作次数进行量化。采用校正年龄、性别和入院SOFA评分的多变量logistic回归分析评估血流动力学参数与谵妄之间的关联，同时采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析评估其判别能力。结果：87例患者中，46例（52.9%）被判定为CAM-ICU阳性谵妄。谵妄患者MAP < 65 mmHg的累积持续时间更长（中位数，36.0 vs. 5.0 min；p = 0.048），低血压发作次数更多（中位数，3.0 vs. 1.0；p = 0.032）。按RRT次数标准化后，这些差异不再具有统计学意义（p = 0.153和p = 0.249）。此外，在校正年龄、性别和入院SOFA评分后，这两个参数均未显示出与谵妄的统计学显著关联。ROC分析显示判别能力有限（AUC分别为0.62和0.63）。在校正模型中，机械通气持续时间、ICU住院时间或ICU死亡率与CAM-ICU阳性之间均未显示出统计学显著关联。采用累积MAP < 65 mmHg持续时间的替代函数形式（包括对数转换、分类变量和自然三次样条模型）进行的敏感性分析，均未显示与CAM-ICU阳性的统计学显著关联。结论：伴有谵妄的危重症患者具有更大的累积透析中低血压负担；然而，在考虑RRT次数后这些差异被削弱，且在校正回归模型中血流动力学参数未显示出与谵妄的统计学显著关联。这些发现提示透析中血流动力学负担与谵妄之间存在潜在关联，但并未确立独立或因果关联。
论文解读
一、研究背景与问题
谵妄是危重症患者中最常见的急性神经认知障碍之一，尤其在需要机械通气的患者中更为突出，镇静、全身炎症、脑灌注受损及多器官功能障碍等因素可能相互作用，增加谵妄易感性。急性肾损伤（AKI）是ICU患者中的重大临床并发症，约50%的危重症患者在入院48小时内发生AKI，部分患者需要肾脏替代治疗（RRT），且AKI与住院死亡率显著增加相关。谵妄在危重症患者中的发生率约为40%–80%，与住院时间延长、死亡率增加、机械通气时间延长及长期神经认知损害等不良临床结局相关。在AKI患者中，尿毒症毒素蓄积、促炎细胞因子释放、血脑屏障通透性改变及神经炎症通路激活等病理生理机制可能增加谵妄易感性，这种肾功能障碍触发中枢神经系统紊乱的相互作用被称为“肾–脑串扰”。既往研究已证实AKI与危重症患者谵妄独立相关，但AKI常与脓毒症、休克、机械通气、镇静药物暴露及血管加压药治疗等危重状态并存，这些因素可能独立促成谵妄或相互交互进一步增加风险。RRT是严重AKI的救命干预措施，但透析中血流动力学不稳定尤其是低血压常见，可能需要调整超滤率或启动/升级血管加压药支持。脑血流量依赖于全身动脉压和完整的脑自动调节功能，危重症患者中脓毒症、全身炎症、脑血管疾病、镇静药物使用及机械通气等因素可能损害脑自动调节，因此RRT期间MAP降低可能损害脑灌注并促成神经功能障碍。低血压的血流动力学负担不仅取决于其发生与否，还取决于严重程度、频率和持续时间，仅将低血压作为二元事件可能无法充分捕捉与脑灌注相关的血流动力学负担。尽管AKI与谵妄的关联已被广泛研究，但接受RRT的危重症患者中透析中血流动力学不稳定与急性谵妄的关系仍未得到充分表征，尤其是定量低血压负担指标与CAM-ICU定义的谵妄之间的关联研究有限。因此，本研究旨在探讨三级ICU中接受RRT的危重症患者透析中血流动力学不稳定与CAM-ICU定义谵妄之间的关联。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，纳入2025年9月至2026年5月期间在Yalova培训与研究医院三级ICU住院并接受RRT的成年患者。纳入标准包括年龄≥18岁、入住三级ICU、ICU住院期间接受RRT、ICU住院时间至少24小时，以及至少有一次记录的CAM-ICU评估。排除标准包括既往诊断痴呆、急性脑血管事件、严重创伤性脑损伤、持续昏迷或原发性精神病性障碍，以及无CAM-ICU评估或血流动力学监测数据不完整者。AKI根据KDIGO临床实践指南定义和分期，RRT根据ICU常规临床指征启动，所有患者均接受间歇性血液透析（IHD）。谵妄采用CAM-ICU评估，每天由ICU医师或护士进行一次，谵妄定义为ICU住院期间至少一次记录的CAM-ICU阳性评估。血流动力学数据从ICU和透析记录中回顾性获取，血压在RRT期间约每30分钟通过无创示波监测测量，透析中低血压定义为MAP < 65 mmHg。主要暴露变量为RRT期间MAP < 65 mmHg的累积持续时间和透析中低血压发作次数。统计分析采用IBM SPSS Statistics 27.0和GraphPad Prism 10.4.1，连续变量以中位数（Q1–Q3）表示，组间比较采用Mann–Whitney U检验，分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。单变量和多变量logistic回归分析评估血流动力学参数与CAM-ICU阳性的关联，每个模型校正年龄、性别和入院SOFA评分，限制预测因子数量为四个以降低过拟合风险。采用ROC曲线分析评估判别能力，敏感性分析采用累积MAP < 65 mmHg持续时间的对数转换、分类变量和自然三次样条等替代函数形式，并进行了按RRT次数标准化的探索性敏感性分析。
三、研究结果
共评估99例患者，排除12例后纳入87例，其中46例（52.9%）为CAM-ICU阳性谵妄，41例（47.1%）为CAM-ICU阴性。谵妄组女性比例显著低于非谵妄组（30.4% vs. 53.7%，p = 0.028）。年龄、脓毒症、APACHE II评分和SOFA评分在两组间无显著差异。透析中低血压在谵妄组更常见但未达统计学显著（76.1% vs. 58.5%，p = 0.080）。谵妄组MAP < 65 mmHg累积持续时间显著更长（中位数36.0 vs. 5.0 min，p = 0.048），低血压发作次数显著更多（中位数3.0 vs. 1.0，p = 0.032）。机械通气需求、机械通气持续时间、ICU住院时间和ICU死亡率在两组间均无显著差异。单变量logistic回归显示透析中低血压存在（OR = 2.254，95% CI: 0.899–5.651；p = 0.083）、MAP < 65 mmHg累积持续时间（OR = 1.004，95% CI: 0.996–1.012；p = 0.296）和低血压发作次数（OR = 1.152，95% CI: 0.977–1.358；p = 0.092）均未显示与CAM-ICU阳性的统计学显著关联。校正年龄、性别和入院SOFA评分后，这些关联仍不显著。谵妄组RRT总次数显著更多（中位数3 vs. 2次，p = 0.017），单次透析处方时间也更长（中位数4 vs. 3小时，p = 0.027）。按RRT次数标准化后，MAP < 65 mmHg持续时间（p = 0.153）和低血压发作次数（p = 0.249）的组间差异不再显著。ROC分析显示MAP < 65 mmHg累积持续时间的AUC为0.62（95% CI: 0.50–0.74；p = 0.052），低血压发作次数的AUC为0.63（95% CI: 0.51–0.75；p = 0.036），判别能力有限。敏感性分析中，对数转换模型、分类模型和自然三次样条模型均未显示与CAM-ICU阳性的统计学显著关联，但分类模型中≥42.5 min组显示出可能的阈值模式（OR = 3.094，95% CI: 0.938–10.211；p = 0.064），置信区间较宽，应视为假设生成性发现。
四、讨论与结论
研究主要发现是伴有谵妄的危重症患者透析中累积血流动力学负担更大，反映在MAP < 65 mmHg总时间和低血压发作次数上，提示定量血流动力学指标可能比二元定义提供更多信息。但组间差异的p值处于临界水平，回归分析中未达统计学显著，应谨慎解读。谵妄发生率52.9%高于一般ICU人群，可能反映RRT队列中器官功能障碍负担较重。谵妄是多因素综合征，由易感脆弱性和急性诱发因素相互作用所致，透析中低血压应在更广泛的多因素框架内解读。机械通气与谵妄的关联在本研究中未显示显著差异，可能与队列疾病严重程度相对均匀、统计功效不足及镇静暴露残余混杂有关。性别分布差异（谵妄组女性比例较低）应谨慎解读，因既往研究未显示性别与谵妄的一致独立关联。Mann–Whitney U检验与logistic回归回答不同统计问题，组间差异不应解释为独立关联的证据。谵妄组RRT次数更多和透析时间更长可能导致血流动力学暴露累积机会不均等，标准化后差异不再显著支持这一解释。ICU死亡率、机械通气时间和ICU住院时间在谵妄组数值上更高/更长但未达统计学显著，与既往研究方向一致但受限于样本量和两组均较高的死亡率。研究优势在于聚焦透析中血流动力学不稳定与谵妄的关系，采用定量评估而非二元定义，并校正了年龄、性别和入院SOFA评分。局限性包括回顾性单中心设计、样本量较小、无法进行因果推断、每日一次CAM-ICU评估可能漏检、RRT暴露与谵妄的时间关系无法精确建立、血压测量间隔不均可能影响估计、超滤量和速率无法获取，以及未进行多重比较校正。结论：伴有CAM-ICU定义谵妄的危重症患者MAP < 65 mmHg累积持续时间更长、透析中低血压发作次数更多，但回归估计不精确且未达统计学显著，提示透析中血流动力学负担与谵妄之间存在潜在关联，但未确立独立或因果关联，需要更大规模的前瞻性研究加以验证。
