《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Sleep Duration Moderates the Association Between Bullying and Suicide Attempts Among US Adolescents
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自杀未遂、欺凌以及睡眠时长不足是美国青少年群体中重大的公共卫生问题。尽管已有研究将睡眠视为与欺凌和自杀倾向均相关的潜在可改变因素，但睡眠时长是否影响欺凌与自杀未遂之间的关联仍不明确。本横断面研究（cross-sectional study）使用了2021年全国
自杀未遂、欺凌以及睡眠时长不足是美国青少年群体中重大的公共卫生问题。尽管已有研究将睡眠视为与欺凌和自杀倾向均相关的潜在可改变因素，但睡眠时长是否影响欺凌与自杀未遂之间的关联仍不明确。本横断面研究（cross-sectional study）使用了2021年全国青少年危险行为监测系统（National Youth Risk Behavior Surveillance System，YRBSS）的自报数据，该调查为覆盖美国9–12年级学生的全国代表性样本，旨在检验睡眠时长是否调节美国青少年欺凌受害与自杀未遂之间的关联。主要暴露变量为欺凌受害，分为无欺凌、仅校园欺凌、仅网络欺凌以及校园与网络欺凌兼有四种类型。自杀未遂为结局变量，睡眠时长为调节变量。研究人员采用多变量对数二项模型（multivariable log-binomial model）进行估计，并在乘法（multiplicative）与加法（additive）两种尺度上分别评估交互作用。在17，134名学生中，欺凌与自杀未遂风险升高相关，其中同时经历校园与网络欺凌者风险最高（RR = 2.13，95% CI，1.85–2.46）。调节分析显示，自杀未遂预测概率最高出现在报告校园欺凌且睡眠时长较长（≥9 h）的青少年群体中。加法交互分析表明，在遭受校园欺凌且报告≥9 h睡眠的青少年中，有68%的超额风险可归因于欺凌与长睡眠时长之间的交互作用。上述发现表明，睡眠时长调节了美国青少年中欺凌与自杀未遂之间的关联，并凸显睡眠可作为综合降低自杀风险工作中的重要潜在干预靶点。
一、研究背景与问题提出
自杀是美国青少年中排名第二的死亡原因，构成严重的公共卫生危机。美国疾病控制与预防中心（CDC）报告显示，2009年至2017年间，15–19岁青少年的自杀率从每10万人7.5例上升至11.8例，增幅达57%。自杀未遂对青少年身心健康具有持久的不良影响，而欺凌作为校园环境中的常见负性经历，已被确认为青少年自杀意念与自杀未遂的重要风险因素。欺凌以反复暴露于同伴伤害行为为特征，可表现为身体、关系及言语等多种形式，网络欺凌则通过电子平台呈现类似特征，二者均制造施害者与受害者之间的权力失衡。
现有研究已揭示抑郁和心理困扰是连接欺凌受害与自杀行为的关键机制，而睡眠时长与青少年心理健康密切相关。证据提示睡眠时长与抑郁之间存在U形关联：睡眠不足与情绪不稳定、认知控制受损及压力调节能力下降相关，而长睡眠时长则可能反映潜在的抑郁、心理困扰或其他健康状况。尽管已有研究将睡眠不足视为欺凌与自杀未遂关联中的中介因素，但睡眠时长是否调节（即增强或削弱）这一关联的强度仍不清楚。截至本研究开展时，尚无研究在大规模具有全国代表性的美国青少年样本中系统考察睡眠时长对欺凌–自杀未遂关系的调节作用。
因此，本研究旨在检验睡眠时长是否调节美国青少年欺凌受害与自杀未遂之间的关联，具体考察校园欺凌和/或网络欺凌与自杀未遂的关联是否在不同睡眠时长水平下存在差异。研究人员提出两个假设：（1）欺凌与睡眠时长对自杀未遂存在乘法交互效应；（2）欺凌与短睡眠时长及长睡眠时长对结局存在加法交互效应。同时考察乘法与加法两种尺度的交互作用，是因为一种尺度上的统计交互并不必然意味着另一种尺度上的交互存在，而加法交互的评估对于识别最可能从干预中获益的亚群尤为重要。
二、研究设计与关键方法
本研究数据来源于2021年全国青少年危险行为监测系统（YRBSS），该调查由CDC开展，采用三阶段整群抽样设计，覆盖美国50个州及哥伦比亚特区公立、私立和天主教学校9–12年级学生，最终样本包含17，134名12–18岁青少年。研究结局为自报过去12个月内是否发生自杀未遂；主要暴露为欺凌受害类型，分为无欺凌、仅校园欺凌、仅网络欺凌、两者兼有四类；调节变量为自报平均上学夜间睡眠时长（≤4、5、6、7、8、≥9 h）。协变量包括年龄、性别、种族/民族、体质指数（BMI）、物质使用、屏幕时间、身体活动、同伴社会支持及心理健康状况。统计分析采用STATA SE 18软件，以svy函数调整复杂抽样设计，使用加权描述统计和多变量对数二项模型估计风险比（RR），并分别在乘法尺度（通过设计校正Wald检验评估交互项）和加法尺度（通过归因比例AP评估交互）上检验调节效应。社会支持和心理健康变量未纳入调节分析中的协变量，因其被概念化为欺凌受害与自杀行为之间的潜在中介变量，调整可能造成过度调整偏倚。
三、主要研究结果
3.1 参与者特征
2021年数据显示，10.2%的青少年在过去一年内至少有过一次自杀未遂。近四分之一青少年报告遭受某种形式的欺凌：6.2%仅遭受校园欺凌，7.0%仅遭受网络欺凌，8.7%同时遭受两种欺凌。睡眠时长方面，10.7%的学生每晚睡眠≤4 h，5、6、7、8 h的比例分别为14.8%、24.4%、27.4%和17.1%，而≥9 h者仅占5.7%。总体而言，77.3%的青少年未达到睡眠时长推荐标准。睡眠≤4 h的青少年自杀未遂比例最高（25.1%）。
3.2 欺凌与睡眠时长对自杀未遂的独立关联
与未受欺凌者相比，仅遭受校园欺凌的青少年自杀未遂风险增加56%（RR = 1.56，95% CI，1.13–2.14）；仅遭受网络欺凌者风险增加72%（RR = 1.72，95% CI，1.28–3.00）；同时遭受两种欺凌者风险翻倍（RR = 2.13，95% CI，1.75–5.89）。睡眠时长在未控制协变量的模型中与自杀未遂呈正向关联，但控制协变量后不再显著。
3.3 欺凌与睡眠时长对青少年自杀未遂的乘法效应
设计校正Wald检验显示，睡眠时长显著调节校园欺凌与自杀未遂之间的关联（F(15,36) = 3.13，p = 0.003）。在≤4 h睡眠水平下，仅校园欺凌和仅网络欺凌者的自杀未遂概率相近（分别为0.21和0.20）。对于仅遭受校园欺凌的青少年，自杀未遂概率在5–7 h间下降，但在8 h和≥9 h时急剧上升。对于仅遭受网络欺凌者，概率从4–8 h递减，在≥9 h时上升。最高自杀未遂预测概率出现在仅遭受校园欺凌且睡眠≥9 h的青少年中（概率 = 0.28，95% CI，0.11–0.44）。
3.4 欺凌与睡眠时长对青少年自杀未遂的加法效应
与乘法交互结果一致，仅在遭受校园欺凌（非网络欺凌）且每晚睡眠≥9 h的青少年中发现显著的加法交互效应，归因比例AP = 0.68，95% CI，0.40–1.01，p < 0.001，表明该亚群中68%的超额风险可归因于欺凌与长睡眠时长的联合暴露。
四、讨论与结论
本研究发现睡眠时长显著调节欺凌与自杀未遂之间的关联，最高风险通常出现在≤4 h和≥9 h两个极端水平。校园欺凌与长睡眠时长（≥9 h）的组合与自杀未遂的较大比例相关联。短睡眠可能与昼夜节律紊乱、情绪调节受损、冲动性增强及压力应对困难有关，而长睡眠可能更强烈地反映潜在抑郁、其他身心健康问题或日常活动脱离。研究结果提示，睡眠时长既是一种潜在可改变的行为，也可作为受欺凌青少年心理困扰的标志物。公共卫生实践应同时关注欺凌防治与睡眠健康，特别是针对校园受欺凌且报告长睡眠时长的高风险亚群。学校心理健康项目应整合反欺凌政策与睡眠促进干预，并考虑推迟上学时间以更好地匹配青少年的发育性睡眠需求。本研究的局限性包括横断面设计无法推断因果方向、自报数据可能存在回忆偏倚、二手数据受限于可用变量、无法区分9 h与≥10 h睡眠者的具体贡献，以及缺乏社会时差（social jetlag）等睡眠健康多维指标。
研究结论：欺凌与睡眠紊乱与青少年自杀风险密切相关。在美国青少年全国代表性样本中，睡眠时长调节了欺凌与自杀未遂之间的关联，受欺凌青少年中报告短睡眠和长睡眠者均表现出升高的风险。睡眠是潜在可改变的行为，但也可能作为更广泛心理困扰的标志。整合反欺凌努力、关注睡眠模式及更广泛心理健康支持（如情绪调节帮助）的公共卫生策略，可能有助于减轻美国青少年自杀未遂的负担，尤其是对处于欺凌与问题睡眠交叉点的亚群。
