《Endocrine Practice》：Weight Management in Obesity-Associated Sleep-Disordered Breathing: Mechanisms, Clinical Management, and Emerging Therapies
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摘要目的回顾肥胖与睡眠呼吸障碍（SDB）之间的机制联系，并总结以体重为导向、以睡眠为导向以及基于表型信息管理的实用方法。方法我们通过 PubMed/MEDLINE、Embase 和 Google Scholar 识别临床试验、系统综述、荟萃分析、指南和机制研究，进行了一项聚焦
摘要
目的
回顾肥胖与睡眠呼吸障碍（SDB）之间的机制联系，并总结以体重为导向、以睡眠为导向以及基于表型信息管理的实用方法。
方法
我们通过 PubMed/MEDLINE、Embase 和 Google Scholar 识别临床试验、系统综述、荟萃分析、指南和机制研究，进行了一项聚焦叙述性综述。检索词包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气综合征、减重、正气道压、减重手术、基于肠促胰素的药物治疗、表型亚型和昼夜节律紊乱。
结果
肥胖通过上气道机械负荷、肺容量减少、炎症、通气控制改变和睡眠行为途径促进睡眠呼吸障碍。正气道压仍然是许多阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖低通气综合征患者的核心疗法。持续的体重减轻提供了互补的疾病修饰。生活方式干预、代谢和减重手术以及基于肠促胰素的药物治疗可以改善阻塞性睡眠呼吸暂停，尽管残留疾病很常见。替尔泊肽在肥胖伴中度至重度阻塞性睡眠呼吸暂停的成人中显示出具有临床意义的低通气指数降低，主要与体重减轻相关。在肥胖低通气综合征中，稳定的门诊患者通常需要正气道压。可能需要大约 25% 至 30% 的持久体重减轻才能解决低通气。靶向表型亚型的疗法和基于设备的选项可能对部分患者有帮助，但它们仍属于辅助性、研究性或需由专家指导。
结论
肥胖相关的睡眠呼吸障碍最好被管理为一种异质性的心脏代谢和睡眠呼吸疾病。治疗应整合正气道压或其他睡眠特异性疗法与个体化体重管理。对于残留疾病、肥胖低通气综合征和非典型表型，需要进行持续重新评估。
引言
肥胖与睡眠呼吸障碍之间存在双向相互作用，而非单向因果关系。脂肪堆积促进上气道塌陷和低通气风险，而睡眠不足或睡眠中断可能恶化能量摄入、代谢稳态和长期肥胖风险。1, 2
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在全球范围内普遍存在，伴有重要的心血管和神经系统后遗症，在临床实践中仍与肥胖密切相关，尽管该疾病也超出了肥胖范畴，不能仅由体重指数解释。1, 3, 4, 5, 6
睡眠时长不足和昼夜节律失调进一步通过促进体重增加、葡萄糖代谢受损和不良饮食模式强化这一循环。7, 8, 9 这种区分在临床上有意义，因为将 OSA 主要视为肥胖疾病可能会掩盖非肥胖人群的 OSA，低估生理表型亚型，并过度简化治疗选择。[1]
肥胖低通气综合征（OHS）是一种临床上重要的肥胖相关睡眠呼吸表型。其定义为在排除其他低通气原因后，存在肥胖、白天高碳酸血症和睡眠呼吸障碍。10, 11 与单纯正常碳酸血症的肥胖相比，OHS 具有独特的呼吸和全身负担，包括心血管发病率和胰岛素抵抗增加以及医疗使用增加。系统综述数据还表明，解决低通气通常需要比显著改善 OSA 所需的更大的体重减轻。12, 13
治疗格局也在快速变化，因为治疗选择现在已超越单纯的正气道压（PAP），包括睡眠行为干预、减重手术、现代基于肠促胰素的药物治疗和表型靶向药物治疗方法。2, 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18
章节摘要
方法
本聚焦叙述性综述围绕流行病学、脂肪堆积与睡眠生理联系机制、体重管理效果、非体重疗法、非典型表型、特殊人群考虑和实际临床实施组织。
由于这是叙述性综合，未进行正式的偏倚风险评分和合并荟萃分析。因此，证据强度以定性方式解释，明确关注研究设计、人群选择，
流行病学：负担与模式
体脂积累是 OSA 的重要独立危险因素。在基于社区的队列中，每增加一个体重指数单位，低通气指数升高的可能性增加 14%；每增加 0.1 个腰臀比单位，可能性增加 61%。1, 32
纵向来看，10% 的体重增加预测低通气指数增加 32%，发展为中重度 OSA 的几率增加六倍；而 10% 的体重减轻预测低通气指数降低 26%。[1]
OSA
脂肪堆积与睡眠生理之间的联系机制
肥胖通过多种解剖机制促进 OSA，包括上气道软组织增大、咽旁脂肪沉积、舌体增大以及肺容量降低，后者减少了咽部的尾向牵引并增加了气道塌陷性。1, 3, 4
体重指数具有参考信息，但并不能完全捕捉 OSA 风险。脂肪分布、腰臀比及其他体成分特征可能更好地反映上气道机械负担和睡眠呼吸障碍风险
体重管理对睡眠呼吸障碍的影响
减重是肥胖相关 OSA 最重要的疾病修饰策略之一，但睡眠结局改善的幅度因患者和干预措施而异。[1]
行为睡眠优化本身可能支持体重管理。在习惯性短睡眠且超重的个体中，延长睡眠使每晚睡眠时长增加约 1.2 小时，与对照组相比，每日能量摄入减少约 270 千卡。这些发现表明
非体重药物与设备方法
靶向表型亚型的治疗越来越相关，因为并非所有 OSA 都由肥胖驱动或仅靠减重即可充分缓解。14, 17, 18, 19, 20, 33, 34, 35, 36
辅助选项包括上气道肌肉激活、环路增益调节、舌下神经刺激，以及用于选择那些仅靠减重或 PAP 无法充分控制 OSA 的患者的下颌前移装置。14, 17, 18, 19, 20, 33, 34, 35, 36
需要谨慎解释。
非典型肥胖表现
更广泛的临床格局超出了传统的肥胖相关 OSA。它包括非肥胖人群的 OSA、肌少性肥胖、下丘脑性肥胖、发作性睡病相关体重增加以及共病失眠和睡眠呼吸暂停。每一种都代表临床上重要的非典型表型。22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
非肥胖人群的 OSA 很常见而非例外。估计约 30% 至 40% 的 OSA 患者 BMI 低于肥胖
儿科和特殊人群考虑
在儿童中，腺样体扁桃体切除术后的持续性 OSA 更可能发生在肥胖存在时；目前美国胸科协会指南支持对伴有超重或肥胖且有持续性 OSA 的儿童在跨学科照护中进行减重干预。[21] 客观的儿童患病率数据在临床上有用，因为肥胖增加了 OSA 风险和术后残留疾病。43, 44
特殊人群风险应超越仅体重指数来解释。在老年人中，
实用临床方法
一种对肥胖相关睡眠呼吸障碍的实用方法始于认识到体重指数具有参考信息但不足够。临床医生在做出治疗决定时还应考虑中心性脂肪堆积、腰围测量、疾病严重程度、残留症状以及非解剖学表型亚型的可能性。不应忽视那些超重但不符合肥胖标准的患者的 OSA，特别是当症状、心脏代谢危险因素、颅面
综合临床综述
对于临床医生，核心原则不是在 PAP 和体重管理之间选择。相反，这些疗法应根据严重程度、表型和治疗反应进行排序和结合。一致使用时，PAP 提供对夜间阻塞的快速控制。体重管理解决脂肪堆积、心脏代谢风险和导致 OSA 和 OHS 的上游机械负担。减重后的残留疾病不应被视为治疗失败。它应该
局限性与未来方向
本聚焦叙述性综述受限于缺乏正式的偏倚风险分级或荟萃分析。其他局限性包括 OSA 定义和随访的异质性、PAP 使用的差异以及快速演变的药物治疗数据。儿科、妊娠、OHS、性别特异性和轮班工作人群代表性仍然不足。未来研究应阐明治疗排序、减重阈值、性别反应、药物停药后的持久结局以及
结论
肥胖相关的睡眠呼吸障碍应被理解为一种异质性的临床谱系，而非单一由体重介导的疾病。解剖学、通气生理、行为、睡眠时机和心脏代谢风险都影响疾病表现和治疗反应。1, 17, 18, 33, 34
体重管理是 OSA 和 OHS 照护的核心，但往往存在有意义的残留疾病。最实用的临床策略是综合管理：PAP 或其他睡眠特异性
致谢
迈阿密大学米勒医学院糖尿病研究所及杰克逊纪念医院教职员工。
作者贡献和 CRediT 声明：RTV 起草了手稿并对其进行学术内容的批判性修订。IS 和 SA 协助文献综述、参考文献验证和手稿编辑。SA 制作了图形摘要。所有作者阅读并批准了最终手稿。
资金
资金来源：迈阿密大学米勒医学院，
Ron T. Varghese|Isabella Sharifi|Sneha Akurati
助理教授，睡眠—内分泌诊所，巴斯康·帕尔默，迈阿密大学米勒医学院，美国佛罗里达州迈阿密市
