西班牙国家卫生系统成人肥胖管理资源、系统筛查缺口与国家战略需求：OBERview360调查

《Endocrinología, Diabetes y Nutrición》：Availability of resources for the management of adults with obesity in Spain: The OBERview360 study

　　

引言：肥胖（obesity）是卫生系统面临的重大挑战。OBERview360研究旨在描述西班牙国家卫生系统（Spanish National Health System, NHS）内成人肥胖照护的可用资源，探索肥胖患者（people with obesity, PwO）的认知，并识别当前疾病管理中的关键差距和改进领域。

方法：2024年3月至7月，使用两份ad-hoc问卷对具有肥胖管理临床经验的医生和PwO进行调查。临床医生问卷包括102个条目，涉及认知、卫生保健规划、组织资源和临床照护过程。PwO问卷包括19个条目。数据分析为描述性。

结果：共66名医生和357名PwO参与。总体而言，68.2%的医生表示，肥胖作为一种慢性多因素疾病，通常未被卫生保健专业人员和全社会充分认识。缺乏机构政策和资源稀缺被列为最高优先障碍（45.5%）。卫生保健规划工具被评为有限（95.5%），且尚无综合性国家计划。现有专科肥胖单元（specialised obesity units）被报告围绕减重手术（bariatric surgery）构建（74%）。根据90.9%的参与者，没有系统性肥胖筛查；资源被认为不足以实施生活方式改变（98.5%）、药物治疗（98.5%）、手术（86.4%）和随访（95.5%）。超过一半的PwO报告在治疗依从性和获得支持资源方面存在困难。

结论：西班牙各地肥胖专家发现，肥胖诊断不足和治疗不足与认知低、规划不足和资源稀缺且集中于严重阶段有关，强化了系统性筛查、结构化照护路径和综合性国家战略的必要性。

肥胖（obesity）是慢性进行性疾病，以脂肪组织过多和功能障碍为特征。西班牙成人中肥胖目前影响约22%，预计到2035年将升至37%。肥胖与200多种肥胖相关并发症（obesity-related complications, ORCs）相关，包括心血管疾病和癌症等主要死因，并且是欧洲第四大死因。除临床后果外，肥胖还给卫生系统带来显著经济负担。西班牙PwO对初级、医院和急诊照护等卫生资源的使用高于无肥胖者，主要归因于ORCs。2016年，肥胖成本占西班牙NHS总预算的2%，相当于19.51亿欧元，预计到2030年升至7%，超过30亿欧元。肥胖还与间接成本相关，估计超过60%，如工作效率下降和缺勤。治疗肥胖有四大支柱：生活方式改变（如营养、身体活动、睡眠）、心理治疗、药物治疗和/或代谢与减重手术（bariatric surgery），治疗策略需个体化。然而，对肥胖作为一种疾病的认知不足增加了社会和临床污名，导致早期诊断和充分治疗不足。因此需要全面描述西班牙成人肥胖公共卫生管理资源现状，识别差距和改进领域。OBERview360研究旨在分析NHS内成人肥胖管理资源可及性，并从不同医学专科临床医生视角识别主要障碍和改进领域，同时分析PwO的认知、观点和个人体验。研究人员通过横断面观察性问卷调查，纳入66名临床医生和357名PwO，发现肥胖未被充分认识为疾病，缺乏国家战略、系统筛查、结构化照护路径和充足资源，现有资源可能不足以有效应对肥胖作为慢性病。该研究意义在于为政策制定者提供需改进和追加资源的领域，并支持建立整合照护模式。

关键技术方法不超过250字：该研究为横断面观察性研究，使用两份ad-hoc问卷。临床医生问卷102项，分四部分：肥胖疾病认知、卫生规划工具可及性、一般资源与肥胖照护组织、肥胖照护过程；PwO问卷19项。研究委员会包括科学委员会和一名专家患者；专家小组来自内科（Internal Medicine）、家庭与社区医学（Family and Community Medicine）和内分泌（Endocrinology）等专科，在西班牙所有自治区执业。采用目的性抽样。临床医生于2024年3月至4月完成问卷；PwO通过西班牙肥胖患者国家协会（ANPO）或专家小组成员肥胖咨询招募，2024年6月至7月完成，来自除Navarra外所有自治区。数据去标识化和汇总，采用描述性统计，开放问题结构化编码，使用Microsoft Excel分析。

研究结果：
临床医生视角（Clinician perspectives）：共66名临床医生回应，包括28名内分泌、21名家庭与社区医学和17名内科专科医生。
肥胖作为疾病的认知（Awareness of obesity as a disease）：68.2%认为公众和公共管理机构对肥胖作为慢性病的认知低，75.8%认为医疗专业人员中认知为中或高。65.2%报告卫生规划文件和其他区域规划资源未将肥胖本身视为疾病，而是描述为公共卫生问题或与生活方式因素或其他疾病相关的状况。优先障碍包括缺乏机构政策、资源稀缺、NHS肥胖治疗选择有限；其他重要障碍为优先管理ORCs而非直接处理肥胖、社会污名持续、获得清晰准确肥胖信息有限。
卫生规划工具（Health planning tools）：95.5%认为卫生规划工具可及性有限或非常有限。西班牙未发现国家肥胖计划；仅Andalusia、Galicia和La Rioja有区域肥胖计划生效或制定中；所有自治区均有专门针对肥胖的指南或方案。对肥胖照护影响最大的规划工具前三项为实施综合国家战略、具有特定肥胖目标的区域计划和地方策略、针对医疗专业人员或学生肥胖综合管理的培训项目。少于10%受访者识别出区域、医院或卫生区域层面PwO注册系统；42.4%认为医院层面PwO注册系统非常有用，47.0%认为区域层面非常有用。肥胖作为知识领域纳入培训计划被评为有限（5分制1.7–2.2）。资源可及性和卫生保健组织改进优先领域包括：更多专科肥胖单元以提供综合方法、定义转诊至专科肥胖单元或咨询的标准化标准、加强专科单元与负责患者管理的初级保健医生之间持续双向沟通和协调。
转诊与专科照护可及性（Referrals and access to specialised care）：将PwO转诊至专科肥胖单元/诊所或内分泌与营养服务的主要标准为BMI ≥35 kg/m²且至少两种控制不佳合并症（分别为87.1%和74.2%），或BMI ≥40 kg/m²无论有无合并症（分别为80.6%和66.7%）。优先转诊PwO的专科为家庭与社区医学（分别为90.3%和96.4%）以及创伤/风湿科（分别为58.1%和75.0%）。受访者识别出转诊过程相关限制，尤其是需要定义和标准化标准。根据估计，专科肥胖单元或诊所最常见等待时间为3–6个月，与内分泌与营养单元类似；PwO获得减重手术最常见等待时间为1–2年（36.4%），等待时间在各自治区差异大。
肥胖预防、诊断与编码（Obesity prevention, diagnosis and coding）：仅7.6%报告有成人肥胖预防项目，但48.5%认为这些项目高度有益。90.9%专家估计肥胖筛查（每年测量体重、身高和理想情况下腰围）在少于50%病例中进行。缺乏系统筛查的主要原因包括对肥胖作为疾病认知不足（89.4%）、缺乏标准化肥胖筛查方案（62.1%）、咨询时间不足（56.1%）。肥胖诊断平均主要在初级保健（Primary Care）进行（42.4%），其次为内分泌与营养（32.2%）。BMI是主要诊断工具（97.0%）。评估肥胖的关键检查包括含肥胖相关具体信息的完整病史（81.8%）、腰围测量（60.6%）和体成分分析（54.5%）。肥胖诊断常未纳入健康记录；但77.3%指出健康记录包括充分分类和编码的肥胖相关并发症。多数受访者认为健康记录中肥胖编码不足的主要后果是低估疾病规模。
治疗与随访（Treatment and follow-up）：肥胖治疗方法被认为主要关注改变饮食习惯和促进健康生活方式，可能联合肥胖药物和减重手术，取决于肥胖程度和PwO偏好（60.6%）。部分参与者认为治疗为饮食调整和健康生活方式加仅减重手术（18.2%）或仅肥胖药物（7.6%）；少数认为仅饮食和生活方式改变（13.6%）。临床实践中治疗目标主要聚焦降低BMI（75.8%）和改善与肥胖并发症相关临床及实验室参数（71.2%）。但84.8%认为当前治疗目标不足，建议替代目标包括体成分改变（脂肪量减少）（75.0%）和改善生活质量（64.3%）。提供充分治疗的障碍方面，98.5%认为实施生活方式改变资源有限，主要障碍为缺乏有效持久生活方式改变的结构化干预项目或资源（89.4%）和医疗专业人员实施健康生活方式教育项目的时间限制（77.3%）。98.5%认为需要额外资源确保充分药物治疗，主要障碍为NHS不报销（93.9%）、医疗专业人员肥胖知识或培训不足（74.2%）、对处理肥胖缺乏紧迫感（48.5%）。86.4%认为实施减重手术资源不足，主要障碍为等待名单长导致可及性受限（80.3%）、严格资格标准且手术聚焦晚期疾病（51.5%）、PwO对手术风险和并发症担忧（45.5%）、医疗专业人员肥胖知识或培训不足（43.9%）。PwO随访主要由内分泌与营养专家（98.5%）、家庭与社区医学专家（90.9%）和护理（65.2%）负责。95.5%表示缺乏资源和协调系统，无法以所需频率密切随访PwO。随访主要障碍为NHS不报销药物治疗所致经济障碍（77.3%），可能导致患者脱离照护路径、维持长期生活方式改变困难（62.1%）、随访服务拥挤导致可及性挑战（60.6%）。约一半受访者报告共同决策差（56.1%），指出PwO参与有限，缺乏积极影响治疗策略的机会（36.4%）。肥胖管理资源可及性因卫生区域、健康中心和专科而异。27.3%报告缺乏肥胖临床实践设备和设施（如适合PwO的体重秤和血压计），19.7%报告不使用此类设备；57.6%报告没有营养和身体活动项目。总体86.4%报告缺乏必要资源以充分管理所有肥胖阶段。所需关键资源为营养和身体活动项目、医疗专业人员继续教育、PwO信息材料。最需要的临床人员为营养师（97.0%）和家庭与社区医学专家（81.8%）。心理治疗和其他支持性跨学科专科可及性大多被评为低（42.4%）或非常低（53.0%）。
PwO认知与体验（PwO perceptions and experiences）：PwO问卷由357名受访者完成，来自除Navarra外所有自治区；63.6%为女性，55.7%年龄大于50岁。76.8%认为肥胖是受多因素影响、需要治疗的慢性病，22.1%认为其与生活习惯相关。首次肥胖相关医疗咨询时，47%年龄小于40岁，32% BMI ≥40 kg/m²。寻求医疗照护的主要动机为与健康或自我形象相关的一般不适（30.8%）、日常活动困难（24.1%）、在与肥胖无关的咨询中讨论肥胖（23.2%）。初始建议治疗肥胖的医生约一半为家庭与社区医学专家（54.9%），其次为内分泌与营养（20.4%）。PwO报告最常用治疗为饮食和运动等生活方式改变（85.2%），其次为药物治疗（44.3%）和减重手术（21.8%）。41.5%报告接受仅关注生活方式改变和健康生活习惯的治疗建议。PwO治疗主要目标为改善健康状况（40.6%），尤其是心血管疾病或糖尿病等其他疾病，并实现总体减重（32.8%）。52.1%报告难以坚持生活方式改变和健康习惯，主要原因包括与当前生活方式不兼容（32.8%）、缺乏身体活动动机或信心（30.6%）、需要长期承诺（30.1%）。在药物治疗有困难的PwO中（11.2%），最常见障碍为高成本（60.0%），其次为治疗副作用（25.0%）。约四分之一PwO报告未获得心理支持（28.9%）或营养支持（27.5%），但认为这些支持至关重要。PwO认为优秀或非常满意的领域为与医疗专业人员沟通（56.1%）和获得疾病及治疗信息（56.5%）。

讨论总结：OBERview360显示对肥胖作为慢性多因素疾病的认知低。主要原因包括缺乏机构政策、治疗选择可及性有限、优先处理肥胖相关并发症。由于没有综合国家战略，规划工具可及性有限，专科照护主要关注肥胖晚期阶段和ORCs管理而非肥胖本身。支持生活方式、药物或减重手术的资源有限。PwO也报告在获得随访和慢性病管理支持资源方面存在限制。研究显示当前资源可能不足以有效应对肥胖作为慢性病。肥胖科学定义与其在公共管理机构、公众和医疗专业人员中的认知存在差异。过去具有临床可接受风险获益比的药物工具可及性有限可能部分导致医疗专业人员认知不足。RECALSEEN和IMPACT-O研究显示肥胖疾病编码低于患病率。认知不足可能导致对PwO的偏见，阻碍资源分配和有效政策制定，负面影响综合治疗可及性。肥胖污名也可能增加健康风险、降低生活质量并阻碍预防。早期治疗可避免后期并发症负担。缺乏有效治疗和密切随访导致许多PwO退出照护路径。生活方式干预长期依从性差。人力和物力资源普遍短缺及服务过载导致专科照护等待时间长和不平等。缺乏正式转诊项目和照护层级整合进一步加剧差异。缺乏主动筛查和预防策略阻碍系统检测疾病及风险因素。照护过程缺乏标准化和多学科协调是重大挑战。需要训练有素的多学科团队（multidisciplinary teams）。西班牙最近多学会共识提出将疾病严重程度分期（基于Edmonton肥胖分期系统，Edmonton Obesity Staging System, EOSS）与初级保健和专科多学科团队之间特定转诊路径联系起来。研究提倡修订诊断过程，超越BMI，纳入更全面评估体成分和人体测量参数。治疗需超越减重，包括预防、解决或改善并发症、更好生活质量和心理健康、改善身体和社会功能。研究优势为覆盖西班牙所有自治区，并纳入临床医生和PwO视角。局限性包括横断面设计不能建立因果关系，目的性抽样和自愿参与限制普遍性，临床医生专家观点可能不代表非专家，PwO招募可能偏向更了解和积极参与管理的人，结果未按医学专科分层，主要捕捉认知而非客观测量，可能存在社会期望偏倚。

结论翻译：总之，OBERview360研究从医疗专业人员和PwO视角评估了西班牙肥胖管理资源可及性，识别出显著障碍和优先改进领域。研究结果强调，肥胖未被认作疾病，而是被视为与生活方式选择相关的问题。将其认作疾病的关键障碍包括缺乏机构政策，尤其是国家肥胖战略，以及资源有限。肥胖显著诊断不足和治疗不足，原因包括缺乏系统筛查、材料和人力资源不足，以及卫生规划有限，无法实现早期、全面和连续管理。此外，资源不足以充分实施治疗并确保随访。这些结果可为政策制定者提供需要改进和追加资源的领域。更好地理解资源可及性可能有助于优化治疗策略并改善肥胖患者健康结局。该研究强调需要一个综合照护模式，由适当资源、充分培训和一致政策支持，以确保肥胖被认作需要特定和结构化管理的疾病。